井字架高處墜落死亡事故調(diào)查報告2023年4月23日16時20分左右，在新陽工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時,有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。2023年4月24日16時左右，海滄區(qū)建設局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進行現(xiàn)場檢查、筆錄、調(diào)閱相關資料工作。一、事故單位概況廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號,企業(yè)注冊號為：3502031070431,屬集體企業(yè)，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結(jié)構,該工程項目經(jīng)理為吳培紅,事故發(fā)生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發(fā)打火機有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項目總監(jiān)為楊海平。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況2023年4月23日16時20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英（女,38歲，江西興國人，身份證號碼為在二樓從事攪拌室內(nèi)墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4,5米)墜落到井字架底，并伴有"砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊"出事了"，井架操作工何春梅急忙停機。項目經(jīng)理吳培紅聞訊后趕快撥打U20”,由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。三、事故原因和性質(zhì)(一)事故原因1、直接原因(I)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。⑶施工機械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機的聯(lián)絡信號。2八間接原因(1)思明區(qū)建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發(fā)生間接原因。⑵思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現(xiàn)場工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象,是造成