6、紀(jì)律是自由的第一條件?！诟駹?、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目?！R克思病理生理學(xué)缺血再灌注損傷病理生理學(xué)缺血再灌注損傷6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目?！R克思病理生理學(xué)缺血再灌注損傷缺血-再灌注損傷(Ischemia-reperfusioninjury)患者：男，58歲，上午8時(shí)，起床后感到胸悶，30min后突感心胸前區(qū)劇烈絞痛，9時(shí)入急診病房。體查：血壓75/50mmHg，意識(shí)淡漠，心率65次/min，律齊。心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。入院治療：立即給予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等進(jìn)行擴(kuò)冠治療。上午10時(shí)靜脈點(diǎn)滴尿激酶。10.30分患者出現(xiàn)陣發(fā)性心室顫動(dòng)（室顫），立即給予除顫，到下午13時(shí)反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，共計(jì)6次。到下午16時(shí)，經(jīng)給予利多卡因、小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識(shí)清楚。G633.3特級(jí)教師錢夢(mèng)龍先生在談到文言文教學(xué)現(xiàn)狀時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在的文言文教學(xué)基本模式總結(jié)起來(lái)就是‘字字落實(shí)，句句清楚’八個(gè)字，始終是老師逐字逐句串講，學(xué)生忙于記詞義、記譯文。”這種“嚼爛了喂”的教學(xué)模式對(duì)師生雙方來(lái)說(shuō)，都一件最索然無(wú)味的事。久而久之，教師怕教，學(xué)生怕學(xué)就造成了文言文教學(xué)的雙輸局面。對(duì)于語(yǔ)文基礎(chǔ)較差的的學(xué)生們而言，文言文不亞于是“洪水猛獸”，唯恐避之不及，直言文言文比外語(yǔ)還要難學(xué)。如此言論讓作為母語(yǔ)教學(xué)工作者的筆者惶恐，然而在仔細(xì)分析學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)際和借鑒外語(yǔ)教學(xué)模式之后，筆者認(rèn)為在文言文教學(xué)中借鑒外語(yǔ)教學(xué)中的創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境教學(xué)方法未嘗不是提升學(xué)生學(xué)習(xí)文言文興趣，提高教學(xué)效果的有效辦法。一、創(chuàng)設(shè)文言文語(yǔ)境的必要性在教學(xué)過(guò)程中從教學(xué)需要出發(fā)，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場(chǎng)景或氛圍，引起學(xué)生的情感體驗(yàn)，幫助學(xué)生迅速而正確地理解教學(xué)內(nèi)容，促進(jìn)他們的心理機(jī)能全面和諧地發(fā)展，從而提高教學(xué)效率。很多教師認(rèn)為文言文是是母語(yǔ)，學(xué)生從小就接受傳統(tǒng)文化的熏陶，文言文中很多漢字都有很好的延續(xù)性，沒有必要像外語(yǔ)一樣創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境來(lái)進(jìn)行文言文教學(xué)。筆者認(rèn)為這種觀念在理論是正確的，但也應(yīng)該正視當(dāng)前文言文教學(xué)的實(shí)際情況：文言文雖然是中華民族傳統(tǒng)文化，但由于文言文在語(yǔ)言習(xí)慣、語(yǔ)法特點(diǎn)、語(yǔ)言體系是和現(xiàn)代漢語(yǔ)還有較大的區(qū)別，對(duì)于現(xiàn)在的學(xué)生而言，從小接觸文言文的機(jī)會(huì)并不多，古今異義、通假字、一詞多義、倒裝句、省略句等實(shí)詞、語(yǔ)法、句法對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，不啻于甲骨文。在國(guó)際化、網(wǎng)絡(luò)化的現(xiàn)實(shí)中，他們接觸的外語(yǔ)環(huán)境要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于文言文語(yǔ)言環(huán)境，這也是學(xué)生之所以發(fā)出文言文比外語(yǔ)難學(xué)的主要原因之一。眾所周知，語(yǔ)言是交際的工具，是客觀情境的反映，沒有情境就沒有語(yǔ)言的意義，語(yǔ)言的交流活動(dòng)離不開語(yǔ)言情境。文言文首先就是語(yǔ)言，而且是處于一種脫離現(xiàn)實(shí)狀態(tài)的語(yǔ)言，因此向外語(yǔ)教學(xué)借鑒，在文言文教學(xué)中創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣是必須和有效的手段。二、創(chuàng)設(shè)文言文語(yǔ)境的作用1、創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境激發(fā)興趣愛因斯坦說(shuō)過(guò)：“興趣是最好的老師?！币环矫鎸W(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)文言文興趣不大，但另一方面，隨著穿越影視作品的鋪天蓋地，學(xué)生對(duì)古代文明充滿著濃厚地興趣，對(duì)古時(shí)候的英雄人物、歷史軼事充滿著敬仰和求知的渴望。而文言文教學(xué)恰恰是他們了解古代人物和歷史現(xiàn)實(shí)的最好載體。在文言文教學(xué)中，教師要大膽創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，營(yíng)造誘導(dǎo)學(xué)生主體自主參與的教學(xué)情境，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，能使學(xué)生在較真實(shí)或虛擬的交際活動(dòng)中發(fā)展文言綜合能力。在這種環(huán)境下，學(xué)生思維活躍，注意力高度集中，課堂氛同也就相當(dāng)活躍，對(duì)教學(xué)也有巨大的促進(jìn)作用。筆者在教學(xué)《鴻門宴》一文時(shí)，沒有急著講解課本，而是給學(xué)生講了楚漢爭(zhēng)霸的故事，讓學(xué)習(xí)委員當(dāng)導(dǎo)演，把班級(jí)學(xué)生分成楚漢兩個(gè)陣營(yíng)，安排角色進(jìn)行鴻門宴舞臺(tái)劇表演，讓學(xué)生自己根據(jù)課本配置臺(tái)詞，思考項(xiàng)羽失敗的原因。在學(xué)生進(jìn)入角色，了解了文章內(nèi)容后，再給學(xué)生講解文言文語(yǔ)法特點(diǎn)，整個(gè)教學(xué)氛圍非常熱烈，教學(xué)效果非常明顯。2、創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境強(qiáng)化誦讀文言文的教學(xué)，關(guān)鍵在讀?！白x書百遍，其義自見?！惫湃俗x文言和詩(shī)詞的時(shí)候是采用“吟詩(shī)頌詞”，也就是我們所說(shuō)的“搖頭晃腦”。筆者發(fā)現(xiàn)，讓學(xué)生齊聲誦讀的時(shí)候，學(xué)生往往是無(wú)精打采，磕磕絆絆，毫無(wú)章法。但在筆者示范古人“搖頭晃腦”“抑揚(yáng)頓挫”的吟讀之后，學(xué)生的氣氛一下子就熱烈起來(lái)，紛紛大聲地誦讀起來(lái)。筆者見狀，就抽幾個(gè)學(xué)生單獨(dú)誦讀，同時(shí)讓學(xué)生評(píng)價(jià)誰(shuí)讀得好，讀得到位。最后讓全班一起按照讀得好的學(xué)生的聲調(diào)進(jìn)行大聲誦讀。那堂課的教學(xué)效果一直很好。這讓筆者想起錢夢(mèng)龍先生說(shuō)“之所以對(duì)古典詩(shī)文產(chǎn)生了濃厚的興趣，是遇到了一位喜歡教學(xué)生吟唱詩(shī)詞的老師，至今還記得他教唱李后主詞“簾外雨潺潺”時(shí)那種搖曳生情的聲調(diào)?！庇纱丝梢?，在特定的文言環(huán)境下誦讀文言文是引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)知文字、感受聲律、領(lǐng)會(huì)情感、品位意境的重要教學(xué)手段。3、創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境促進(jìn)想象語(yǔ)文學(xué)科本來(lái)就有廣闊的空間和豐富的想象力，一千個(gè)讀者就有一千個(gè)哈姆雷特。文言文離現(xiàn)實(shí)生活有一定的距離，在教學(xué)中發(fā)揮學(xué)生的想象力尤為重要。在教學(xué)《六國(guó)論》時(shí)，筆者在說(shuō)明戰(zhàn)國(guó)時(shí)期六國(guó)滅亡原因“六國(guó)破滅，弊在賂秦”時(shí)，讓學(xué)生想象六國(guó)“今日割五城，明日割十城，然后得一夕安寢。起視四境，而秦兵又至矣。”的場(chǎng)景，明白了“為秦人積威之所劫”最終亡國(guó)的道理。又讓學(xué)生聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，想象當(dāng)今中國(guó)周邊國(guó)際環(huán)境復(fù)雜，如果學(xué)習(xí)六國(guó)做法將面臨地嚴(yán)重后果，以此來(lái)加深學(xué)習(xí)成果，激發(fā)學(xué)生的愛國(guó)意識(shí)。在教學(xué)蘇軾的《水調(diào)歌頭?明月幾時(shí)有》時(shí)，讓學(xué)生對(duì)其中“我欲乘風(fēng)歸去，又恐瓊樓玉宇，高處不勝寒”展開想象，體會(huì)蘇軾被貶后的苦悶，渴望回到朝廷但又不屑與宵小為伍、害怕再招讒言的復(fù)雜心情，增加學(xué)生個(gè)人人生體驗(yàn)。這些想象給了學(xué)生創(chuàng)造性的動(dòng)力，在想象的同時(shí)，學(xué)生不僅陶冶了情操，凈化了感情，而且創(chuàng)造性地開拓了思維。綜上所述，在文言文教學(xué)中適當(dāng)創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，不僅能有效提升教學(xué)效果，同時(shí)也讓原本怕學(xué)文言文的學(xué)生產(chǎn)生濃厚地學(xué)習(xí)興趣。有人說(shuō)，要想學(xué)好外語(yǔ)，只要去國(guó)外待上幾年就能講一口流利的外語(yǔ)了，可見語(yǔ)言環(huán)境對(duì)學(xué)習(xí)語(yǔ)言的重要性。文言文教學(xué)要想在學(xué)生中獲得認(rèn)可，也一定要讓學(xué)生有一個(gè)適宜的學(xué)習(xí)環(huán)境。而創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境無(wú)疑是提升文言文教學(xué)的一劑良方。這也符合新課改中所提倡的“以人為本”的重要理念，體現(xiàn)了在保持教師教學(xué)過(guò)程中“主導(dǎo)性”地位的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮了學(xué)生的“主體性”作用。當(dāng)然，文言文是“文”“言”一體的，我們?cè)趧?chuàng)設(shè)語(yǔ)境中注重“文”的同時(shí)，也要著眼于詞句本身的學(xué)習(xí)。同時(shí)，作為教師，也要不斷加強(qiáng)自身文學(xué)素養(yǎng)，不斷創(chuàng)新教學(xué)方法，切不可讓文言文教學(xué)固式化，也不搞花架子，及時(shí)總結(jié)教學(xué)中一切符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律和語(yǔ)文能力發(fā)展規(guī)律的教法。參考資料：1.教育部師范教育司組編.韓軍與新語(yǔ)文教育[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，20062.《文言文教學(xué)改革芻議》，劉夢(mèng)龍3.《文言，不再成為心中永遠(yuǎn)的痛》，劉曉飛，中學(xué)生導(dǎo)報(bào)?教學(xué)研究，2013.14數(shù)學(xué)情境是學(xué)生掌握知識(shí)、形成能力、發(fā)展品質(zhì)的重要源泉，是溝通現(xiàn)實(shí)生活與數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)，具體問題與抽象概念之間的橋梁。一個(gè)良好的數(shù)學(xué)問題情境，能集中學(xué)生的注意力，誘發(fā)學(xué)生思維的積極性，引起學(xué)生更多的聯(lián)想，也比較容易調(diào)動(dòng)起學(xué)生已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、感受和興趣，從而使其更加自主參與知識(shí)的獲取過(guò)程，以提高課堂教學(xué)效率。那么，在數(shù)學(xué)教學(xué)中，如何創(chuàng)設(shè)有質(zhì)量的問題？下面談?wù)勎业膸c(diǎn)做法和體會(huì)。一、“問題情境”故事化布魯納說(shuō)：“學(xué)生的最好刺激，乃是對(duì)所學(xué)材料的興趣。”小學(xué)生對(duì)故事非常感興趣，百聽不厭。因此，把教材中一幅幅畫面所反映的問題情境編成小故事，使學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺，進(jìn)而增加課堂教學(xué)的樂趣，有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生全身心地投入到學(xué)習(xí)活動(dòng)中。例如：在教學(xué)“上、下”概念時(shí)，先出示一棵擬人化的老樹，吸引學(xué)生的注意力，接著再給學(xué)生講故事：“在大森林里住著一位樹爺爺，他善良慈祥，與森林里的小動(dòng)物們相處得很好。每天，森林里的小動(dòng)物都來(lái)幫樹爺爺干活，陪他聊天，樹爺爺也經(jīng)常給小動(dòng)物講故事。瞧，今天都有誰(shuí)來(lái)了？”然后邊說(shuō)邊將小鳥貼樹枝上，小松鼠貼在樹杈上，小兔貼在樹下。學(xué)生搶著回答，整個(gè)課堂氣氛非?；钴S。抓住這一契機(jī)，我提出問題：誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)這三只小動(dòng)物誰(shuí)在誰(shuí)上面？誰(shuí)在誰(shuí)下面？（進(jìn)一步把學(xué)生的情緒推向高潮。）創(chuàng)設(shè)這樣的問題情境，很快地激起了學(xué)生的興趣，使學(xué)生在愉快的氣氛中，既學(xué)到了知識(shí)，又感受到學(xué)習(xí)的樂趣。二、“問題情境”生活化數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容是現(xiàn)實(shí)的、有趣的、富有挑戰(zhàn)性的。教學(xué)時(shí)，給學(xué)生創(chuàng)設(shè)生活情境，不僅有利于引導(dǎo)學(xué)生理解生活中的數(shù)學(xué)問題，體驗(yàn)到生活中的數(shù)學(xué)無(wú)處不在，激勵(lì)他們運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際問題，做到學(xué)以致用，同時(shí)體現(xiàn)了數(shù)學(xué)“源于生活、用于生活”的理念。例如：學(xué)校組織同學(xué)們?nèi)和瘶穲@活動(dòng)，兩名教師帶40名同學(xué)，每張門票5元，帶300元錢夠嗎？有26個(gè)同學(xué)去劃船，每條船最多坐5人，要租幾條船？你打算怎么安排？通過(guò)解決這些問題，幫助學(xué)生從中體會(huì)到數(shù)學(xué)服務(wù)于生活的目的，產(chǎn)生對(duì)數(shù)學(xué)的親切感。三、“問題情境”多變化學(xué)生的思維空間是無(wú)限的，作為教師是否能把學(xué)生的潛能最大限度地挖掘出來(lái)，靠平時(shí)的培養(yǎng)。例如：傳統(tǒng)問題“5＋6=11”的教學(xué)，可以通過(guò)改變?cè)O(shè)問的方式，變成這樣的問題情境，同學(xué)們，你們能從1～9中找出兩個(gè)數(shù)，使它們的和等于11嗎？這樣學(xué)生必須展開他們的思維活動(dòng)，去得到各種各樣的答案：4+7=１１，9+2=１１，8+3=１１……從而在思考中拓寬了學(xué)習(xí)思路。再如：一年級(jí)“解決問題”一課的教學(xué)，首先用多媒體創(chuàng)設(shè)這樣的情境，有7只小白兔和5只小灰兔去采磨菇，問共有幾只小兔子？學(xué)生列式7+5=12（只）。按照傳統(tǒng)的做法，問題似乎已經(jīng)解決了。實(shí)際上可以引導(dǎo)學(xué)生觀察“7+5=12（只）”是根據(jù)小兔子的顏色來(lái)列式的。請(qǐng)同學(xué)們觀察，還可根據(jù)什么特征來(lái)列式？通過(guò)觀察、討論，學(xué)生提出還可根據(jù)小兔穿裙子的顏色來(lái)列式。8只穿粉色裙子，4只穿藍(lán)色裙子，共有8+4=12（只）還可以根據(jù)小兔提籃子的情境來(lái)列式：6只小兔提籃子，6只小兔沒有提籃子，一共有6+6=12（只）。這樣簡(jiǎn)單的求和問題，可以從三個(gè)不同的角度來(lái)理解它算式的含義，這不但培養(yǎng)了學(xué)生的觀察能力，而且給學(xué)生創(chuàng)設(shè)了思維的環(huán)境，發(fā)散了學(xué)生的思維，發(fā)展了學(xué)生的創(chuàng)造性。總之，充滿情境的教學(xué)不再是抽象、枯燥的課本知識(shí)，而是充滿魅力、靈性、與現(xiàn)實(shí)生活息息相關(guān)的活動(dòng)。數(shù)學(xué)教學(xué)給學(xué)生帶來(lái)的不應(yīng)只是知識(shí)的灌輸，而應(yīng)是讓學(xué)生體會(huì)討論、鉆研、發(fā)現(xiàn)之余的求知性喜悅。我們不應(yīng)當(dāng)忽視情境的作用，而是應(yīng)該更有效地利用情境、創(chuàng)設(shè)情境。讓學(xué)生在“向?qū)А钡奈覀兊囊I(lǐng)下，去探索更廣闊的數(shù)學(xué)空間，進(jìn)而使學(xué)生真正地走進(jìn)數(shù)學(xué)，走進(jìn)“生活”。將數(shù)學(xué)與生活融洽地聯(lián)系起來(lái)。6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾病理生理學(xué)缺血再灌注損傷1病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理2病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理3病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理4病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理5概

念

在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，組織損傷反而加重,甚至發(fā)生不可逆損傷的現(xiàn)象稱為缺血-再灌注損傷

(ischemia-reperfusioninjury,IRI)。第一節(jié)概述概念在缺血的基礎(chǔ)上恢復(fù)血流后，第一節(jié)概述61955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動(dòng)脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復(fù)血流，動(dòng)物室顫而死亡。歷史認(rèn)識(shí)就從這簡(jiǎn)單的現(xiàn)象開始1955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動(dòng)脈后，如突然解除結(jié)扎，恢71966年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷的概念，證實(shí)再灌注會(huì)引起心肌超微結(jié)構(gòu)不可逆壞死，包括爆發(fā)性水腫、組織結(jié)構(gòu)崩解、收縮帶形成和線粒體內(nèi)磷酸鈣顆粒形成在心肌缺血恢復(fù)血流后，缺血心肌的損傷反而加重1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷的概念，81967年，Bulkley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管再通后的病人發(fā)生心肌細(xì)胞反常性壞死1968年，Ames率先報(bào)道腦缺血-再灌注損傷1967年，Bulkley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管9以后陸續(xù)有其它器官缺血-再灌注損傷報(bào)道：1972年,Flore研究腎缺血-再灌注損傷1978年,Modry報(bào)道了肺再灌注綜合征1981年，Greenberg等證實(shí)貓小腸缺血3小時(shí)后再灌注時(shí)，粘膜損傷更嚴(yán)重以上說(shuō)明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發(fā)生以后陸續(xù)有其它器官缺血-再灌注損傷報(bào)道：10第二節(jié)缺血-再灌注損傷發(fā)生的原因和條件第二節(jié)11缺血-再灌注損傷原因組織器官缺血后血流恢復(fù):如休克治療一些新的醫(yī)療技術(shù):冠脈搭橋、PTCA、溶栓療法等血管再通術(shù)后體外循環(huán)下心臟外科手術(shù)心臟停搏后的心、肺、腦復(fù)蘇其他:如斷肢再植，器官移植缺血-再灌注損傷原因12冠脈搭橋(CABG)冠脈搭橋13PTCAPTCA14過(guò)長(zhǎng)——壞死缺血時(shí)間太長(zhǎng)或太短均不易發(fā)生IRI過(guò)短——功能恢復(fù)1、缺血時(shí)間的長(zhǎng)短影響因素過(guò)長(zhǎng)——壞死缺血時(shí)間太長(zhǎng)或太短均不易發(fā)生IRI過(guò)短——功能恢15大鼠在體缺血-再灌注缺血時(shí)間（min）再灌注時(shí)間（min）n心率不齊（%）異位節(jié)律（%）室速(%)室顫（%）死亡率（%）2101000000510218038.147.647.625.810101060403040.010.015101199.09.000大鼠在體缺血-再灌注缺血再灌注時(shí)間（min）n心率不齊（%）16

容易形成側(cè)支循環(huán)者，不易發(fā)生再灌注損傷。2、側(cè)支循環(huán)容易形成側(cè)支循環(huán)者，不易發(fā)生再灌注損傷。2、側(cè)支17

對(duì)氧需求高者，容易發(fā)生再灌注損傷，如心、腦等。3、需氧程度對(duì)氧需求高者，容易發(fā)生再灌注損傷，如心、腦等。318缺血-再灌注損傷的現(xiàn)象氧反常（oxygenparadox）pH反常（pHparadox）鈣反常（calciumparadox）提示:氧、鈣和pH可能參與缺血-再灌注損傷的發(fā)生和發(fā)展4、再灌注的條件低壓、低溫、低pH、低鈉缺血-再灌注損傷的現(xiàn)象氧反常19鈣反常(calciumparadox):以無(wú)鈣溶液灌流離體大鼠心臟2min后再以含鈣溶液灌注時(shí)，心肌電信號(hào)異常、心臟功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，這種現(xiàn)象稱為鈣反常。鈣反常(calciumparadox):以無(wú)鈣溶液20氧反常(oxygenparadox):預(yù)先用低氧溶液灌注組織器官或在缺氧條件下培養(yǎng)細(xì)胞一定時(shí)間后，再恢復(fù)正常氧供應(yīng)，組織及細(xì)胞的損傷不僅未能恢復(fù)，反而更趨嚴(yán)重，稱為氧反常。氧反常(oxygenparadox):預(yù)先用低21pH反常(pHparadox):再灌注時(shí)迅速糾正缺血組織的酸中毒，反而加重細(xì)胞損傷，稱為pH反常。

pH反常(pHparadox):再灌注時(shí)22pH反常(pHparadox)再灌注時(shí)糾酸損傷加重低氧灌注/缺氧培養(yǎng)復(fù)氧損傷加重氧反常(oxygenparadox)鈣反常(calciumparadox)無(wú)鈣液灌注含鈣液心肌損傷加重

pH反常(pHparadox)再灌注時(shí)糾酸損傷加重低氧灌注23第三節(jié)缺血－再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用第三節(jié)自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用24自由基(freeradical)是指在外層電子軌道含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)或分子。一、自由基的損傷作用化學(xué)性質(zhì)活潑氧化性強(qiáng)半衰期短O2自由基(freeradical)是指在一、自由基的損251.氧自由基

(oxygenfreeradical，OFR)

(一)自由基的種類2.脂性自由基

(lipidfreeradical)3.其他(others)

Cl.，CH3.，NO等1.氧自由基(oxygenfreeradical，O261.氧自由基

e-+H+H2Oe-_?O2e-+2H+H2O2

e-+H+H2OOH?O2以氧為中心的自由基稱為氧自由基，如超氧陰離子（）、羥自由基（）。_?O2OH?98%4e-+4H+

細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)1%-2%SODO2O21.氧自由基e-+H+H2Oe-_?O2e-+2H+H27Haber-Weiss反應(yīng)

(withoutFe3+)

+

H2O2

O2

+

OH-

+

OH?SLOW_?O2Haber-Weiss反應(yīng)

(withoutFe3+)28Fenton型

Haber-Weiss反應(yīng)FAST

+

H2O2

O2

+

OH-

+

OH?_?O2Fe3+Fenton型Haber-Weiss反應(yīng)FAST292.脂性自由基(lipidfreeradical)氧自由基+多價(jià)不飽和脂肪酸L.

(烷自由基)LO.

(烷氧自由基)LOO.

(烷過(guò)氧自由基)2.脂性自由基(lipidfreeradical)氧自303.氮中心自由基：NO、ONOO-L-精氨酸L-胍氨酸+NOINOSO2NADPHNADP+NO+ONOO-_?O2ONOO-OH?+H+NO2?+H2O3.氮中心自由基：NO、ONOO-L-精氨酸L-胍氨酸+31

活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS）指化學(xué)性質(zhì)活潑的含氧代謝物。氧自由基單線態(tài)氧（1O2）過(guò)氧化氫（H2O2）脂質(zhì)過(guò)氧化物及其裂解產(chǎn)物活性氧（reactiveoxygenspecies32單線態(tài)氧(1O2)單線態(tài)氧(1O2)33單線態(tài)氧：是一種激發(fā)態(tài)氧，其氧分子兩個(gè)外層電子軌道中的電子發(fā)生反向自旋改變，使外層軌道兩個(gè)電子自旋方向相反，氧分子的反應(yīng)能力大大增加。這種氧分子在紫外光譜中呈現(xiàn)一種單線，故稱單線態(tài)氧。單線態(tài)氧：是一種激發(fā)態(tài)氧，其氧分子兩個(gè)外層電子軌道中的電子發(fā)34(二)活性氧的清除SOD過(guò)氧化氫酶（CAT）過(guò)氧化物酶抗氧化酶Mn-SODCuZn-SOD清除H2O2SOD

_?O2_?O2

+2H+

+H2O2+O2CAT

2H2O22H2O

+O2(二)活性氧的清除SOD抗氧化酶Mn-SOD清除H2O235維生素E維生素A非酶性抗氧化物還原1O2

脂質(zhì)自由基清除1O2，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化GSHpx

+2GSHH2O22H2O+GSSG維生素CGSH協(xié)助維持維生素E的活性狀態(tài)_?O2維生素E非酶性抗氧化物還原1O2清36

活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS）指化學(xué)性質(zhì)活潑的含氧代謝物。氧自由基單線態(tài)氧（1O2）過(guò)氧化氫（H2O2）脂質(zhì)過(guò)氧化物及其裂解產(chǎn)物活性氧（reactiveoxygenspecies37（三）自由基生成增多的機(jī)制1.黃嘌呤氧化酶途徑2.中性粒細(xì)胞途徑3.線粒體途徑4.兒茶酚胺自身氧化途徑（三）自由基生成增多的機(jī)制1.黃嘌呤氧化酶途徑38ATPAMP次黃嘌呤核苷腺嘌呤核苷ADP次黃嘌呤缺血期黃嘌呤脫氫酶XD（90%）黃嘌呤氧化酶XO（10%）Ca2+依賴性蛋白水解酶再灌注期黃嘌呤++H2O2尿酸++H2O2O2OH?

XO_?O2_?O21.黃嘌呤氧化酶途徑ATPAMP次黃嘌呤核苷腺嘌呤核苷ADP次黃嘌呤缺血期黃嘌呤39(+)(+)缺血,缺氧補(bǔ)體趨化物質(zhì)中性粒細(xì)胞聚集,耗氧氧經(jīng)NADPH氧化酶和NADH氧化酶催化生成大量氧自由基中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)(respiratoryburst)2.中性粒細(xì)胞途徑C3a，C5a白三烯NADHNADPH+O2NADPH氧化酶H++NADH氧化酶_?O2(+)(+)缺血,缺氧補(bǔ)體中性粒細(xì)胞氧經(jīng)NADPH氧化酶和N40病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理41缺氧ATP線粒體Ca2+細(xì)胞色素氧化酶功能抑制氧單電子還原氧自由基細(xì)胞內(nèi)氧分壓含Mn的SOD3.線粒體途徑缺氧ATP線粒體Ca2+細(xì)胞色素氧單電子還原氧自由基細(xì)胞內(nèi)氧42

e-+H+H2Oe-_?O2e-+2H+H2O2

e-+H+H2OOH?O298%4e-+4H+

細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)1%-2%SODONOO-NOe-+H+H2Oe-_?O2e-+2H+H2O2e-+43缺血,缺氧激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺單胺氧化酶氧自由基4.兒茶酚胺自身氧化途徑缺血,缺氧激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺單胺氧化酶氧自由基44(四)自由基的損傷作用

(四)自由基的損傷作用45(1)破壞膜的正常結(jié)構(gòu)脂質(zhì)過(guò)氧化膜不飽和脂肪酸不飽和脂肪酸/蛋白質(zhì)比例失調(diào)膜液態(tài)性流動(dòng)性膜通透性Ca2+內(nèi)流1.膜脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)(1)破壞膜的正常結(jié)構(gòu)脂質(zhì)膜不飽和不飽和脂肪酸/膜液態(tài)性膜46脂肪酸氧化-S-S-CH3-S-OOHHOOHHO脂質(zhì)-脂質(zhì)交聯(lián)從氧化的脂肪酸釋出的丙二醛MDA脂肪酸氧化-S-S-CH3-S-OOHHOOHHO脂質(zhì)-脂質(zhì)(2)間接抑制膜蛋白功能脂質(zhì)之間交聯(lián)(-)鈣泵、鈉泵Na2+/Ca2+交換蛋白胞內(nèi)Na2+、Ca2+鈣超載、細(xì)胞腫脹(2)間接抑制膜蛋白功能脂質(zhì)之間交聯(lián)(-)鈣泵、鈉泵胞內(nèi)N48(3)促進(jìn)自由基及其它生物活性物質(zhì)生成膜脂質(zhì)過(guò)氧化磷脂酶C磷脂酶D膜磷脂分解花生四烯酸脂氧合酶白三烯過(guò)氧化物環(huán)氧合酶前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物OH.TXA2PG自由基(+)(4)減少ATP生成(3)促進(jìn)自由基及其它生物活性物質(zhì)生成膜脂質(zhì)磷脂酶C膜磷脂49

蛋白質(zhì)變性蛋白質(zhì)(酶)交聯(lián)例：肌纖維蛋白對(duì)Ca2+反應(yīng)性心肌收縮力肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受損鈣調(diào)節(jié)異常2.蛋白質(zhì)功能抑制

蛋白質(zhì)變性例：肌纖維蛋白對(duì)Ca2+反應(yīng)性心肌收縮力肌漿網(wǎng)50蛋白質(zhì)斷裂蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)交聯(lián)脂質(zhì)-脂質(zhì)交聯(lián)二硫交聯(lián)脂質(zhì)-蛋白質(zhì)交聯(lián)氨基酸氧化脂肪酸氧化-S-S-CH3-S-OOHHOOHHO從氧化的脂肪酸釋出的丙二醛MDA蛋白質(zhì)斷裂蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)交聯(lián)脂質(zhì)-脂質(zhì)交聯(lián)二硫交聯(lián)脂質(zhì)-蛋白3.核酸及染色體破壞80%由OH?所致3.核酸及染色體破壞80%由OH?所致52第三節(jié)缺血－再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用第三節(jié)自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用53Na+-Ca2+交換蛋白Ca2+泵Ca2+[Ca2+]e：10-3M[Ca2+]i：10-7MVOCROC細(xì)胞內(nèi)Ca2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)結(jié)合于質(zhì)膜糖被的Ca2+

線粒體肌漿網(wǎng)Ca2+IP3受體通道Ca2+泵Na+Ca2+Na+-Ca2+交換蛋白Ca2+泵Ca2+[Ca2+]e：1二、細(xì)胞鈣超載引起再灌注損傷

各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載（calciumoverload）。二、細(xì)胞鈣超載引起再灌注損傷各種原因引起的55鈣反常(calciumparadox):

1966年Zimmerman和Hulsmann發(fā)現(xiàn)用無(wú)鈣的“生理鹽水溶液”

灌流大鼠離體心臟，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生肌膜損傷，隨后恢復(fù)正常含鈣的生理溶液，心臟發(fā)生更為嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)和功能改變。鈣反常(calciumparadox):1966年561、Na+-Ca2+交換異常（1）細(xì)胞內(nèi)高Na+對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的直接激活（2）細(xì)胞內(nèi)高H+對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的間接激活（3）蛋白激酶C（PKC）活化對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的間接激活2、生物膜損傷（1）細(xì)胞膜損傷（2）肌漿網(wǎng)膜損傷（3）線粒體膜損傷(一)細(xì)胞鈣超載的機(jī)制1、Na+-Ca2+交換異常(一)細(xì)胞鈣超載的機(jī)制572.肌漿網(wǎng)膜損傷3.線粒體膜損傷1.細(xì)胞膜損傷3.兒茶酚胺增加1.細(xì)胞內(nèi)高Na+Na+H+2.細(xì)胞內(nèi)高H+2.肌漿網(wǎng)膜損傷3.線粒體膜損傷1.細(xì)胞膜損傷3.兒茶酚胺增58缺血ATP鈉泵活性[Na+]i(+)Na+-Ca2+蛋白酸中毒再灌注組織間隙H+↓細(xì)胞內(nèi)H+仍高(+)Na+-H+交換⑴細(xì)胞內(nèi)Na+↑對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的直接激活胞內(nèi)鈣↑⑵細(xì)胞內(nèi)H+↑對(duì)Na2+-Ca2+交換蛋白的間接激活1、Na2+-Ca2+交換異常缺血ATP鈉泵活性[Na+]i(+)Na+-Ca2+蛋白酸中59⑶PKC活化對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的間接激活⑶PKC活化對(duì)Na+-Ca2+交換蛋白的間接激活60(+)2.生物膜損傷致細(xì)胞內(nèi)鈣超載(1)細(xì)胞膜損傷無(wú)鈣液膜外板與糖被膜分離Ca2+磷脂酶膜磷脂降解自由基膜脂質(zhì)過(guò)氧化(2)肌漿網(wǎng)膜及線粒體膜損傷肌漿網(wǎng)Ca2+攝取↓鈣泵能量不足膜通透性線粒體ATP產(chǎn)生膜磷脂降解膜脂質(zhì)過(guò)氧化(+)2.生物膜損傷致細(xì)胞內(nèi)鈣超載(1)細(xì)胞膜損傷無(wú)鈣液膜61(二)細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起缺血－再灌注損傷的機(jī)制(+)1.促進(jìn)氧自由基生成Ca2+Ca2+依賴性蛋白酶(XD→XO)2.加重酸中毒(+)Ca2+激活某些ATP酶細(xì)胞高能磷酸鹽水解釋放大量H+加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒(二)細(xì)胞內(nèi)鈣超載引起缺血－再灌注損傷的機(jī)制(+)1.促進(jìn)氧623.破壞細(xì)胞（器）膜Ca2+磷脂酶膜磷脂分解膜受損花生四烯酸、溶血磷脂(+)4.線粒體功能障礙線粒體攝Ca2+消耗ATP磷酸鈣抑制氧化磷酸化ATP5.激活其它酶的活性激活蛋白酶→細(xì)胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白的分解激活核酶→染色體損傷3.破壞細(xì)胞（器）膜Ca2+磷脂酶膜磷脂分解膜受損花生四烯酸63第三節(jié)缺血－再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用第三節(jié)自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用64三、白細(xì)胞的作用1.細(xì)胞粘附分子生成增多2.趨化因子生成增多(一)再灌注時(shí)白細(xì)胞聚集的機(jī)制三、白細(xì)胞的作用1.細(xì)胞粘附分子生成增多(一)再灌注時(shí)白細(xì)胞65粘附分子指由細(xì)胞合成的，可促進(jìn)細(xì)胞與細(xì)胞之間、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間粘附的一大類分子的總稱，如整合素、選擇素、細(xì)胞間粘附分子、血管細(xì)胞粘附分子及血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子等。功能：維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)粘附分子指由細(xì)胞合成的，可促進(jìn)細(xì)胞與細(xì)66白細(xì)胞聚集的機(jī)制白細(xì)胞聚集的機(jī)制67(二)白細(xì)胞介導(dǎo)缺血－再灌注損傷的機(jī)制

1.

微血管損傷

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-reflowphenomenon)

恢復(fù)血液灌注后，缺血區(qū)的微血管依然得不到充分血流灌注的現(xiàn)象稱無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

2.

細(xì)胞損傷釋放大量的致炎物質(zhì)，如自由基、蛋白酶、溶酶體酶等。(二)白細(xì)胞介導(dǎo)缺血－再灌注損傷的機(jī)制1.微血管損傷無(wú)68無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-flowphenomenon)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-flowphenomenon)69機(jī)制小結(jié)：自由基鈣超載白細(xì)胞？缺血-再灌注損傷機(jī)制小結(jié)：自由基鈣超載白細(xì)胞？缺血-再灌注損傷70第四節(jié)

缺血－再灌注損傷時(shí)機(jī)體的功能及代謝變化第四節(jié)缺血－再灌注損傷時(shí)71一、心肌缺血－再灌注損傷1、再灌注性心律失常

自由基和鈣超載造成的心肌損傷及再灌注后細(xì)胞內(nèi)外離子分布紊亂表現(xiàn)：室速、室顫一、心肌缺血－再灌注損傷1、再灌注性心律失常自由基和鈣超載造72心肌頓抑：在缺血心肌血流恢復(fù)后一段時(shí)間內(nèi)，心肌舒縮功能仍不能恢復(fù)正常的狀態(tài)，稱為心肌頓抑。2、心肌舒縮功能降低心肌頓抑：在缺血心肌血流2、心肌舒縮功能降低73病理生理學(xué)缺血再灌注損傷課件整理743.再灌注對(duì)心肌代謝的影響

線粒體受損能量合成再灌注底物沖走高能磷酸化合物4.再灌注對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)的影響基底膜缺失、肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞、心內(nèi)膜下出血性梗死等。3.再灌注對(duì)心肌代謝的影響線粒體受損能量合成再灌注底物沖走75比較心肌缺血損傷和再灌注損傷比較心肌缺血損傷和再灌注損傷76二、腦缺血–再灌注損傷的變化（－）腦缺血-再灌注損傷時(shí)細(xì)胞代謝的變化

ATP、CP、Gs、糖原↓乳酸↑↑病理性慢波cAMP↑c(diǎn)GMP↓缺血再灌注cAMP↑↑c(diǎn)GMP↓↓病理性慢波加重興奮性神經(jīng)遞質(zhì)↓抑制性神經(jīng)遞質(zhì)↑二、腦缺血–再灌注損傷的變化ATP、CP、Gs、糖原↓乳酸↑77（二）腦缺血-再灌注損傷時(shí)組織學(xué)變化最明顯的組織學(xué)變化是：腦水腫及腦細(xì)胞壞死脂質(zhì)過(guò)氧化→膜結(jié)構(gòu)破壞；鈉泵功能障礙。（二）腦缺血-再灌注損傷時(shí)組織學(xué)變化最明顯的組織學(xué)變化是：78三、其它器官缺血-再灌注損傷的變化腸：粘膜功能障礙與損傷：腸管cap.通透性↑↑→間質(zhì)性水腫→上皮與絨毛分離、壞死、固有層破損、出血及潰瘍。腎：以急性腎小管壞死最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭或腎移植失敗。表現(xiàn)：線粒體高度腫脹、變形、嵴減少，排列紊亂，甚至崩解，空泡形成等。血清肌酐↑↑。骨骼?。杭∪馕⒀芎图?xì)胞損傷，自由基生成↑，脂質(zhì)過(guò)氧化↑三、其它器官缺血-再灌注損傷的變化腸：粘膜功能障礙與損傷：腸79迄今為止，對(duì)于缺血/再灌注損傷的研究，絕大部分是在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上進(jìn)行的，然而