2020版子宮頸癌腹腔鎬手術(shù)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018年10月31日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(theNewEnglandJournalofMedicine,NEJM)線上刊發(fā)了兩項(xiàng)比較早期子宮頸癌微倉(cāng)I」手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)患者生存結(jié)局的臨床硏究［1-2］,其中1項(xiàng)是國(guó)際多中心m期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)——子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)路徑硏究(laparoscopicapproachtocervicalcancer,LACC)，另1項(xiàng)是基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)(NationalCancerDatabase,NCD)以及美國(guó)國(guó)立癌癥硏究所的監(jiān)測(cè)、流行病、最終結(jié)果(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的真實(shí)世界硏究(NCD-SEER-RWS),其結(jié)果顯示,微創(chuàng)手術(shù)患者的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于開(kāi)腹手術(shù)患者。這兩項(xiàng)硏究結(jié)果引發(fā)了世界范圍內(nèi)對(duì)子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的廣泛關(guān)注和熱烈討論。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南2019年V2版指出,應(yīng)該明確告知患者微創(chuàng)手術(shù)的缺陷和不足，由患者自己選擇手術(shù)途徑。隨著后續(xù)證據(jù)的增加，NCCN指南2019年V3版、V4版進(jìn)一步更新為早期子宮頸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)典途徑是開(kāi)腹［3］。2019年2月28日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)發(fā)布了安全通訊,敦促腫瘤學(xué)界在使用機(jī)器人輔助手術(shù)設(shè)備(包括乳腺切除術(shù)和其他惡性W瘤相關(guān)手術(shù))改善婦女健康時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎［4］。而歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)(ESGO)在LACC硏究結(jié)果發(fā)布后，官方網(wǎng)站發(fā)布了關(guān)于子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的ESGO聲明［5］,先是聲明"禁止微創(chuàng)手術(shù)是魯莽的，但是需要嚴(yán)格監(jiān)控”,但隨后于2019年5月27日更新聲明為〃開(kāi)腹途徑是全標(biāo)準(zhǔn)〃。有趣的是，ESGO更新的聲明中并沒(méi)有完全禁止微創(chuàng)手術(shù),指出子宮頸癌所有的微創(chuàng)手術(shù)處理過(guò)程都需要前瞻性記錄，只能在高度專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療中心由訓(xùn)練有素的手術(shù)醫(yī)師施行；如果患者知情并接受微創(chuàng)手術(shù)，需要盡可能地避免腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)逸出；必須充分告知患者關(guān)于兩種手術(shù)途徑在生存、并發(fā)癥以及生命質(zhì)量方面的前瞻性和回顧性硏究證據(jù)。對(duì)于中國(guó)的婦科醫(yī)師，一方面，子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)（指腹腔鏡手術(shù)）長(zhǎng)期以來(lái)得到了醫(yī)師和患者的高度認(rèn)可和廣泛開(kāi)展；另一方面，上述硏究結(jié)果提示子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的療效相對(duì)較差。這讓大家對(duì)子宮頸癌手術(shù)途徑的選擇感到十分困惑。郎景和院士的十二字指導(dǎo)意見(jiàn)"平靜對(duì)待、十分重視、更好發(fā)展〃及時(shí)指出了對(duì)待這個(gè)問(wèn)題應(yīng)有的態(tài)度和努力的方向。在此基礎(chǔ)上，由郎景和院士牽頭，陳春林、劉萍具體組織的"國(guó)際子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療臨床硏究大會(huì)"于2019年10月10—13日在廣東省珠海市召開(kāi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議）。會(huì)議邀請(qǐng)了美國(guó)安德森癌癥中心的LACC硏究設(shè)計(jì)者、實(shí)施者和論文撰寫(xiě)者PedroT.Ramirez教授，日本專(zhuān)家,以及國(guó)內(nèi)眾多婦科腫瘤專(zhuān)家、婦科腹腔鏡專(zhuān)家、病理學(xué)專(zhuān)家、解剖學(xué)專(zhuān)家、流行病學(xué)專(zhuān)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家等近百人，圍繞子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療問(wèn)題進(jìn)行了熱烈的討論,形成了"子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)"。一、中國(guó)子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀的調(diào)查NEJM刊發(fā)的LACC和NCD-SEER-RWS兩個(gè)臨床硏究中，子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)是指機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。在美國(guó),子宮頸癌機(jī)器人手術(shù)占比逐年增高，而腹腔鏡手術(shù)的占比逐年下降。研究顯示，美國(guó)子宮頸癌機(jī)器人手術(shù)占比自2007年開(kāi)始（為0）到2010年上升至10.2%[6],隨后快速上升，從2012年的31.5%升高至2015年的41.4%,而腹腔鏡手術(shù)占比由2012年的7.9%下降至2015年的6.0%[7]。我國(guó)子宮頸癌機(jī)器人手術(shù)只占很小的一部分,腹腔鏡手術(shù)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。但是中國(guó)子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展的狀況如何并不十分清楚，為此國(guó)內(nèi)學(xué)者組織了相關(guān)調(diào)查。中國(guó)子宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)項(xiàng)目于2015年3月8日啟動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)1538項(xiàng)目），1538項(xiàng)目對(duì)全國(guó)37家大中型醫(yī)院2004—2015年連續(xù)住院的接受腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)的子宮頸癌患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)占比2004年僅為0.35%且上升緩慢,2009年達(dá)10.00%并開(kāi)始迅速上升,2015年上升至49.31%[8]。提示，子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)自2009年開(kāi)始在中國(guó)廣泛開(kāi)展。醫(yī)師和患者對(duì)子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)接受度高的1個(gè)重要的原因是，腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、解剖清楚、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),因此,貿(mào)然停止子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)確實(shí)有實(shí)際困難,不太符合中國(guó)的國(guó)情。二、客觀平靜地對(duì)待LACC研究的結(jié)果和庾疑LACC研究結(jié)果發(fā)布后，在國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)界引起了極大的轟動(dòng)，贊成者有之，反對(duì)者有之，更多的是持有質(zhì)疑的態(tài)度，主要疑問(wèn)點(diǎn)集中在：（1）復(fù)發(fā)僅發(fā)生在33個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的14個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu);（2）每個(gè)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每年僅貢獻(xiàn)約2例患者的資料；（3）部分?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失的情況；（4）對(duì)子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)疑；（5）沒(méi)有提供關(guān)于是否使用舉宮器的信息。珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為，盡管目前RCT是最為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究設(shè)計(jì)，但是根據(jù)Cochrane臨床證據(jù)分級(jí)（2001年），證據(jù)級(jí)別最高的并非單個(gè)RCT（Ib級(jí)），而是同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Ia級(jí)）,說(shuō)明，單個(gè)RCT也可能出現(xiàn)偏倚，尤其是手術(shù)相關(guān)的RCK手術(shù)治療基于RCT證據(jù)的可能性只有藥物治療的一半，因?yàn)槭中g(shù)治療中存在諸多藥物治療所沒(méi)有的混雜因素，如術(shù)者的手術(shù)技巧、手術(shù)器械、手術(shù)環(huán)境、團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、并發(fā)癥處理、術(shù)后輔助治療等，這些因素的差異會(huì)影響RCT硏究的嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)果的可靠性[9]o為真實(shí)還原臨床試驗(yàn)的硏究過(guò)程、權(quán)威解讀臨床試驗(yàn)結(jié)果、準(zhǔn)確回答大家的疑問(wèn)，珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議邀請(qǐng)了LACC的主要硏究者PedroT.Ramirez教授對(duì)LACC硏究結(jié)果做了更加深入的報(bào)告，并現(xiàn)場(chǎng)解答關(guān)于LACC硏究的疑問(wèn)，主要有以下5個(gè)問(wèn)題：（1）關(guān)于數(shù)據(jù)存在缺失的問(wèn)題。LACC硏究中，30%的患者在病理分級(jí)以及病灶浸潤(rùn)深度方面存在信息缺失z其實(shí)大家質(zhì)疑所指的數(shù)據(jù)缺失是指術(shù)后病理信息，在所有患者中有21%的患者在子宮廣泛性切除術(shù)后沒(méi)有可見(jiàn)病灶，而這些患者均為錐切術(shù)后行腹腔鏡手術(shù)的，因此，從術(shù)后病理信息中無(wú)法區(qū)分病理分級(jí)以及確認(rèn)浚潤(rùn)深度；缺乏的信息量與許多前瞻性臨床試驗(yàn)非常一致，都在7%~10%之間。（2）"每個(gè)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有2例患者〃的說(shuō)法不準(zhǔn)確。多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)前瞻性硏究時(shí)，并不是每個(gè)硏究都會(huì)招募相同數(shù)量的患者，而是通過(guò)總病例數(shù)除以參與機(jī)構(gòu)數(shù)再除以總年數(shù)的評(píng)估方法，該方法不正確。在討論大型RCT結(jié)果的臨床實(shí)踐意義時(shí)不能僅僅盯在樣本量上,不能把樣本量和統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性與干預(yù)效果大小混為一談,干預(yù)的臨床價(jià)值在于其療效的大小,不是樣本量的大小。増加RCT的樣本量,只可以增加測(cè)量的穩(wěn)定性。（3）"復(fù)發(fā)僅發(fā)生在33個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的14個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)〃的原因并不是這14個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師技術(shù)比較差，而是這14個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)招募了所有患者的71%。（4）LACC硏究中開(kāi)腹子宮廣泛性切除術(shù)做得好，所以顯得微創(chuàng)子宮廣泛性切除術(shù)看起來(lái)效果不好。其實(shí),LACC硏究中開(kāi)腹手術(shù)的無(wú)瘤生存率（disease-freesurvivalzDFS）與其他已發(fā)表的硏究中的DFS相似。（5）沒(méi)有提供關(guān)于是否使用舉宮器的信息。這個(gè)信息與DFS率無(wú)關(guān),NEJM不希望這個(gè)信息出現(xiàn)在論文中，認(rèn)為其與DFS無(wú)關(guān),這就是作者不在論文中進(jìn)行報(bào)告的原因。三、重視LACC研究及其他研究的結(jié)果首先，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到NEJM在同一期上發(fā)表兩篇同一主題論文的意義，1篇是RCT硏究（LACC研究屬于RCT硏究）結(jié)果，另1篇是RWS硏究結(jié)果。RCT硏究是公認(rèn)的最為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒?，良好的RCT硏究所獲得的結(jié)果是A級(jí)推薦強(qiáng)度,LACC研究雖然是因?yàn)橹衅谠u(píng)估腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后差、死亡率高而被終止，但正因?yàn)槿绱耍C明其硏究的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性，其結(jié)果是可信的；同時(shí)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也是設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果可信的。RWS研究方法是2016年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)、可以用于器械和藥品上市試驗(yàn)的硏究方法，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心于2019年5月29日發(fā)布了《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)的基本考慮（征求意見(jiàn)稿）》，也承認(rèn)RWS硏究結(jié)果。當(dāng)RCT和RWS的研究結(jié)果是相向性時(shí)（即同為陽(yáng)性或者同為陰性）其證據(jù)為最高推薦強(qiáng)度。NEJM發(fā)表的RCT和RWS硏究結(jié)果是同為陽(yáng)性結(jié)果，其證據(jù)是最高推薦強(qiáng)度,因此,必須十分重視這個(gè)硏究結(jié)果。而且，隨后的其他研究也認(rèn)可這個(gè)結(jié)論，國(guó)際上的多個(gè)指南也根據(jù)這些硏究結(jié)果修正了指南的相應(yīng)內(nèi)容。中國(guó)1538項(xiàng)目中關(guān)于8490例I捫［淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI）陽(yáng)性］~Ib1期子宮頸癌腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局的RWS硏究［10］顯示，（1）子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)患者的5年DFS低于開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)是早期子宮頸癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與LACC硏究的結(jié)果［1］相同；（2）子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)患者的5年總生存率與開(kāi)腹手術(shù)t匕較無(wú)差異，腹腔鏡手術(shù)不是早期子宮頸癌患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這個(gè)結(jié)果與LACC研究結(jié)果［1］有所不同。四、在LACC研究的基礎(chǔ)上更好地發(fā)展和改迸腹腔鏡技術(shù)LACC硏究的主要硏究者的回應(yīng)反映了LACC硏究的真實(shí)情況丄ACC研究中子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局差于開(kāi)腹手術(shù)，但是未能明確回答具體原因，因?yàn)樵摮x究設(shè)計(jì)回答的問(wèn)題并不包括這一部分。因此，可以根據(jù)目前所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,進(jìn)行進(jìn)一步的硏究和改進(jìn)。2019年5月在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(theJournaloftheAmericanMedicalAssociationJAMA)發(fā)表了腹腔鏡遠(yuǎn)端全胃切除術(shù)治療晩期胃癌的多中心研究(CLASS-01)[臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)(NCT)01609309]的結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡遠(yuǎn)端全胃切除術(shù)治療局部晚期胃癌的3年DFS并不低于開(kāi)腹手術(shù)[11]o這提示了一個(gè)有趣的問(wèn)題，同一種技術(shù)——腹腔鏡技術(shù),在不同的惡性腫瘤中產(chǎn)生的硏究結(jié)果不完全相同或者相反，由此可以推斷，應(yīng)該不是腹腔鏡技術(shù)本身的問(wèn)題，而是在使用腹腔鏡技術(shù)的過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家經(jīng)過(guò)深入討論，認(rèn)為子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意以下問(wèn)題。(-)嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證必須客觀公正地說(shuō),目前還沒(méi)有大家公認(rèn)的、能夠接受的、具有高級(jí)別證據(jù)支持的子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。但是，根據(jù)目前的硏究結(jié)果和已發(fā)表的文獻(xiàn),越來(lái)越多的證據(jù)指向國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO,2009年)的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為Ib1期、腫瘤直徑s2cm的子宮頸癌可能是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，當(dāng)然這些證據(jù)是單中心或者多中心的回顧性硏究結(jié)果。2019年1月，韓國(guó)的1項(xiàng)硏究通過(guò)比較早期子宮頸癌患者開(kāi)腹手術(shù)（435例）與微創(chuàng)手術(shù)（158例）的腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)與更高的復(fù)發(fā)率相關(guān)，但是微創(chuàng)手術(shù)在Ib1期、腫瘤直徑＜2cm的子宮頸癌患者中不是不良預(yù)后的影響因素［12］。2019年7月，韓國(guó)的另1項(xiàng)病例匹配硏究中，對(duì)比子宮頸癌患者開(kāi)腹手術(shù)（343例）與腹腔鏡手術(shù)（222例）的腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果顯示，總體上腹腔鏡手術(shù)的預(yù)后差于開(kāi)腹手術(shù)，但是Ib1期、腫瘤直徑s2cm的子宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有等效的腫瘤學(xué)結(jié)局［13］。2020年，Chen等［14］基于1538項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，對(duì)比了Ib1期、腫瘤直徑s2cm的子宮頸癌患者行腹腔鏡手術(shù)（963例）與開(kāi)腹手術(shù)（1634例）的腫瘤學(xué)結(jié)局，結(jié)果顯示,（1）對(duì)于子宮頸鱗癌，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)具有相似的5年總生存率及5年DFS;（2）對(duì)于子宮頸腺癌或腺鱗癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較有相似的5年總生存率,但其DFS較低。（二）手術(shù)過(guò)程中自始至終堅(jiān)持無(wú)瘤原則無(wú)瘤原則是一種理念,不是單純的一個(gè)步驟、一種技術(shù)，如同無(wú)菌原則,有一定的規(guī)范；而一個(gè)步驟,也可能體現(xiàn)幾處無(wú)瘤原則，例如舉宮器的使用。因此，腹腔鏡手術(shù)的無(wú)瘤原則［15］z貫穿于治療的全過(guò)程,具體體現(xiàn)在：（1）腫瘤的不可擠壓原則；（2）腫瘤的隔離原則；（3）腫瘤的銳性解剖原則；（4）減少腫瘤術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)原則；（5）減少腫瘤細(xì)胞污染原則；（6）腫瘤整塊切除原則等。（三）腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意的事項(xiàng)術(shù)中舉宮措施的改進(jìn)在所有的子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)操作步驟中,影響預(yù)后嫌疑最大的是舉宮器的使用，在各種舉宮器中以杯狀舉宮杯的應(yīng)用受到最大的質(zhì)疑。對(duì)于舉宮器使用的問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中使用舉宮器在間質(zhì)浸潤(rùn)深度、LVSI、宮旁浸潤(rùn)方面與開(kāi)腹手術(shù)t匕較無(wú)顯著差異，但是增加腫瘤表面破壞以及人為宮旁移行（出現(xiàn)在子宮旁的腫瘤細(xì)胞簇和巢，但沒(méi)有任何相關(guān)間質(zhì)反應(yīng)）的發(fā)生率[16];也有硏究認(rèn)為，舉宮器可通過(guò)腫瘤的毛細(xì)淋巴管通道和直接傳播，增加LVSI[17];還有硏究認(rèn)為，舉宮器形成的機(jī)械壓力促使腫瘤進(jìn)入淋巴脈管謂之為"非污染、非轉(zhuǎn)移性脈管內(nèi)癌巢”[18]。另外，子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)患者的盆腔轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，似乎也支持舉宮器影響預(yù)后的觀點(diǎn)。2019年5月，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）的報(bào)告中，其中有1項(xiàng)關(guān)于子宮頸癌開(kāi)腹與微創(chuàng)手術(shù)復(fù)發(fā)率的多中心硏究[19],回顧性分析704例Ia1（LVSI陽(yáng)性）、Ia2和Ib1期子宮頸癌患者的復(fù)發(fā)情況,結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組（022.24,95%CI為1.04-4.87,P=0.040）;微創(chuàng)手術(shù)與更高的復(fù)發(fā)率相關(guān)（OR=2.37,95%CI為1.1-5.1,P=0.031）;在微創(chuàng)手術(shù)組中，26例沒(méi)有使用舉宮器的患者中無(wú)復(fù)發(fā)患者。舉宮器是否增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步進(jìn)行更多的臨床研究。但是沒(méi)有直接證據(jù)證實(shí)舉宮器促進(jìn)了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,為慎重起見(jiàn)，珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家們建議：在子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中不推薦使用舉宮器，推薦腹腔鏡下懸吊子宮的方法，具體懸吊方法因人而異,可以考慮縫線懸吊雙側(cè)宮底、宮角，也可以考慮使用套扎子宮體下段等方法。陰道的離斷方式及改進(jìn)珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家對(duì)腹腔鏡下離斷陰道的方式進(jìn)行了認(rèn)真的討論，一致認(rèn)為，腹腔鏡下離斷陰道的方式是需要改進(jìn)的第2個(gè)技術(shù)步驟。陳春林和李朋飛［20］的關(guān)于子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)離斷陰道方式的問(wèn)卷調(diào)查中,調(diào)查了480名術(shù)者,64.4%的術(shù)者完全在腹腔鏡下完成,28.7%的術(shù)者選擇腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道完成，僅6.9%的術(shù)者經(jīng)陰道完成。傳統(tǒng)的子宮頸癌開(kāi)腹手術(shù)在離斷陰道時(shí)，兩把大直角鉗封閉陰道遠(yuǎn)端及近端,這樣有效地避免了腫瘤組織的外漏,體現(xiàn)了無(wú)瘤原則的理念。但是，絕大部分子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)離斷陰道后經(jīng)陰道取出，然后經(jīng)腹腔鏡縫合陰道殘端，該步驟可能會(huì)導(dǎo)致癌組織暴露于腹腔內(nèi)，違反了無(wú)瘤原則。珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家建議,離斷陰道可以采取以下方式：(1)完成腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)后，建議經(jīng)陰道離斷陰道，取出子宮，并經(jīng)陰道縫合陰道殘端；(2)或完成腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)后，經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎陰道中上端,以隔離子宮頸癌灶，再離斷陰道并縫合（3威在手術(shù)開(kāi)始前先經(jīng)陰道在距離子宮頸癌灶下緣2~3cm處離斷陰道，并封閉陰道斷端形成陰道袖套，以隔離子宮頸癌灶，再行后續(xù)手術(shù)。經(jīng)陰道操作應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）經(jīng)陰道取出子宮的過(guò)程中注意保持子宮完整，避免切割、破壞，再經(jīng)陰道取出所切除的淋巴結(jié)；（2）經(jīng)陰道取出標(biāo)本前，經(jīng)穿刺套管（Trocar管）的管口排空腹腔內(nèi)氣體，避免經(jīng)陰道排出過(guò)多氣體；（3）經(jīng)陰道取出標(biāo)本后充分沖洗腹腔、陰道及殘端后，再行陰道殘端縫合；（4）縫合陰道殘端后，需多次沖洗陰道。盆腹腔淋巴結(jié)的切除及改進(jìn)使用超聲刀等能量器械切除淋巴結(jié)，尤其是切除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),也被懷疑是導(dǎo)致子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)預(yù)后差的原因之一。理由如下：（1）超聲刀切割時(shí)，對(duì)于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)尤其是W大的淋巴結(jié)在切除時(shí)有淋巴結(jié)破裂的可能；（2）切除的淋巴結(jié)習(xí)慣上直接放在腹腔內(nèi)的某一位置，如道格拉斯窩或者骼窩，等待子宮切除后再?gòu)年幍廊〕?，等待時(shí)間一般在1h以上，如果淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家建議，遵循無(wú)瘤原則，手術(shù)的順序是先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，再行子宮廣泛性切除術(shù)。盆腔淋巴結(jié)的切除順序是自上而下、由外向內(nèi)、從淺到深、連續(xù)整片的銳性切除，應(yīng)避免鈍性撕拉；對(duì)腫大的淋巴結(jié)應(yīng)盡量避免擠壓；切除的淋巴結(jié)要即刻裝入標(biāo)本袋并封閉標(biāo)本袋口；注意及時(shí)凝閉潛在開(kāi)放的淋巴管。Trocar管的使用和CO2氣腹的問(wèn)題Trocar管和CO2氣腹也一度被認(rèn)為是子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局差的原因。（1）Trocar管的問(wèn)題：主要是避免經(jīng)Trocar管內(nèi)或者經(jīng)Trocar管皮膚切口直接取出切除的淋巴結(jié)組織,減少腫瘤轉(zhuǎn)移可能；另外,避免皮膚切口過(guò)大引起Trocar管松動(dòng),CO2經(jīng)過(guò)松動(dòng)的Trocar管周?chē)M織空隙流出，如果腹腔內(nèi)有癌細(xì)胞，理論上有Trocar管皮膚切口腫瘤種植的可能，但這種情況在子宮頸癌中極為少見(jiàn)。（2）CO2氣腹的問(wèn)題：CO2是細(xì)胞培養(yǎng)的條件之一。Lin等［21］的體外實(shí)驗(yàn)顯示，CO2形成氣腹后，子宮頸癌細(xì)胞的增殖受到短暫抑制后，增殖能力明顯增強(qiáng)；該實(shí)驗(yàn)通過(guò)進(jìn)一步建立子宮頸癌裸鼠模型，分為氣腹組、開(kāi)腹組和對(duì)照組,發(fā)現(xiàn)氣腹組的腹腔腫瘤重量較開(kāi)腹組和對(duì)照組明顯增加,而開(kāi)腹組的腫瘤重量與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,氣腹組的腹壁切口轉(zhuǎn)移瘤、腹腔種植和播散的發(fā)生率均顯著高于開(kāi)腹組、對(duì)照組。體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索CO2在腫瘤擴(kuò)散中可能所起的作用，結(jié)論尚存在爭(zhēng)議。鑒于此，珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家們建議：（1）在未得到充分證據(jù)的前提下，推薦繼續(xù)使用CO2作為氣腹氣體，主要是考慮CO2不容易吸收、不容易形成氣體栓塞等,不推薦使用氮?dú)獾茸鳛闅飧箽怏w。（2）大量冷CO2氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)使腹腔溫度過(guò)低，也容易導(dǎo)致腹腔腫瘤的種植、轉(zhuǎn)移，因此,建議采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī),CO2氣體加溫至37工再建立氣腹，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)。（3）控制氣腹壓力及充氣機(jī)流量，壓力＜12mmHg（1mmHg二0.133kPa），流量＜5L/min;避免反復(fù)充放氣；能量器械的使用容易產(chǎn)生煙霧，若所作用的組織含有癌細(xì)胞則容易造成擴(kuò)散；有條件可使用腹腔氣體循環(huán)裝置。（4）有條件及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，可以嘗試在無(wú)氣腹條件下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作。其他操作技術(shù)細(xì)節(jié)的強(qiáng)調(diào)或改進(jìn)除上述針對(duì)明顯違反無(wú)瘤原則的幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)之外,珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家還建議在以下細(xì)節(jié)方面也需引起重視：（1）探查順序由遠(yuǎn)離腫瘤區(qū)域至靠近腫瘤區(qū)域；（2）盡量使用能量器械凝閉小的淋巴管或血管，減少癌細(xì)胞進(jìn)入脈管的機(jī)會(huì)；（3）被腫瘤組織污染的器械交由器械護(hù)士物理清潔；（4）手術(shù)結(jié)束后需要反復(fù)沖洗盆腹腔，以減少游離癌細(xì)胞，常用的沖洗液有43弋的蒸錨水、氯己定沖洗液、碘伏溶液和抗癌藥物溶液［13］。五、要特別強(qiáng)調(diào)減少腹腔鎬手術(shù)的并發(fā)癥NEJM刊發(fā)的兩篇子宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局的LACC和NCD-SEER-RWS硏究結(jié)果，使婦科腫瘤醫(yī)師重新對(duì)子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了審視。必須承認(rèn)，婦科腫瘤醫(yī)師在將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于子宮頸癌的治療時(shí)并沒(méi)有特別關(guān)注長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)結(jié)局，集體忽略了術(shù)中無(wú)瘤原則的應(yīng)用；在既往的硏究中主要關(guān)注了術(shù)中和術(shù)后近期的情況，如術(shù)中出血、術(shù)中損傷、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等方面，而對(duì)長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)結(jié)局沒(méi)有特別關(guān)注。既往的研究中認(rèn)為，子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少,實(shí)際上這是沒(méi)有太多的硏究支持和科學(xué)依據(jù)的。1538項(xiàng)目關(guān)于中國(guó)子宮頸癌腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥的對(duì)比硏究,入組2004-2015年期間的腹腔鏡手術(shù)5491例與開(kāi)腹手術(shù)12956例患者，結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)更容易導(dǎo)致術(shù)中輸尿管損傷、腸管損傷、血管損傷，以及術(shù)后輸尿管陰道痿、膀胱陰道痿、直腸陰道痿、乳糜漏、活動(dòng)性出血的發(fā)生；開(kāi)腹手術(shù)更容易導(dǎo)致腸梗阻；而膀胱損傷、閉孔神經(jīng)損傷、腹腔和盆腔血腫以及靜脈血栓在兩種手術(shù)途徑中比較無(wú)明顯差異［8］。這也是一個(gè)使人感到意外的結(jié)論,顛覆了既往"子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少的觀點(diǎn)“。Obermair等［22］針對(duì)LACC硏究中的早期子宮頸癌進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)不良事件發(fā)生率的對(duì)比硏究，其中微創(chuàng)手術(shù)組279例、開(kāi)腹手術(shù)組257例，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組的術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生率相似。但值得注意的是丄ACC研究中微創(chuàng)手術(shù)患者中有［5.6%的患者接受了機(jī)器人手術(shù)［1］,而不良事件發(fā)生率在279例微創(chuàng)手術(shù)組患者中未具體提及其中機(jī)器人手術(shù)的患者數(shù)。有1項(xiàng)薈萃分析納入17個(gè)關(guān)于子宮頸癌的臨床研究,發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)有更低的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［23］。因此，LACC硏究中不良事件發(fā)生率微創(chuàng)手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組相似,推測(cè)原因可能是微創(chuàng)手術(shù)組患者中含有—定比例的機(jī)器人手術(shù)患者。為減少腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家建議的改進(jìn)措施包括:（1）手術(shù)醫(yī)師首先需要了解子宮頸癌手術(shù)的相關(guān)解剖知識(shí)、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行基于CT檢查原始數(shù)據(jù)集的術(shù)前三維重建，達(dá)到解剖真人化、立體化,術(shù)前熟悉患者個(gè)體化解剖以增加手術(shù)安全性，必要時(shí)術(shù)前在計(jì)算機(jī)上實(shí)施模擬操作。（2）子宮頸癌手術(shù)是一個(gè)規(guī)范性的手術(shù),應(yīng)用間隙解剖法和銳性解剖分離法有助于規(guī)范手術(shù)步驟、提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥。（3）操作細(xì)節(jié)上要注意勿用能量器械直接接觸重要的組織器官，同時(shí)也要注意能量器械使用后不要立即接觸輸尿管、膀胱、腸道、閉孔神經(jīng)、大血管等重要器官，避免余熱燙傷組織器官。（4）術(shù)者必須熟悉所用能量器械的性能及使用方法。（5）如有可能,使用無(wú)能量器械，如一次性血管夾等。六、對(duì)腹腔鎬手術(shù)醫(yī)師迸行規(guī)范化培訓(xùn)珠海子宮頸癌國(guó)際會(huì)議的與會(huì)專(zhuān)家們認(rèn)為,子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的操作，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已經(jīng)建立了四級(jí)婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)中心，應(yīng)該重視并重新將子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)納入規(guī)