問(wèn)診第二章問(wèn)診問(wèn)診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一般情況個(gè)人生活史既往史現(xiàn)病史主訴寒熱汗經(jīng)帶二便飲食口味睡眠耳目頭身胸腹疼痛家族史意義與方法第一節(jié)概述環(huán)境要安靜適宜態(tài)度要嚴(yán)肅和藹不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詢問(wèn)避免資料片面失真重視主訴的詢問(wèn)第一節(jié)概述一、方法二、問(wèn)診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號(hào)碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系

主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人生活史家族史一般情況1．主訴

主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。如"咽痛、高熱2天"，"畏寒、發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天"，"活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫2周余"。

主訴三要素

疾病部位、病變性質(zhì)與自發(fā)病至就診的時(shí)間（部位、性質(zhì)、時(shí)間）稱為主訴三要素。2、現(xiàn)病史：（1）起病情況與患病時(shí)間

（2）診治經(jīng)過(guò)

3、既往史1.社會(huì)經(jīng)歷:

包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。職業(yè)及工作條件:

包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。冶游史:

有無(wú)不潔性交，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。(愛(ài)滋病)

2.精神情志4.婚姻生育5.小兒出生前后情況3.飲食起居飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等4、個(gè)人生活史5、家族史第二節(jié)問(wèn)現(xiàn)在癥狀十問(wèn)歌一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辯九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)再填片語(yǔ)告小兒，天花麻疹全占驗(yàn)熱發(fā)熱感覺(jué)病人體溫升高體溫正常,病人全身或局部有發(fā)熱的感覺(jué)寒熱的含義:一問(wèn)寒熱寒病人自覺(jué)怕冷感覺(jué)惡寒:病人有怕冷的感覺(jué),雖縛加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感覺(jué),但縛加衣被近火取暖能解其寒惡風(fēng):病人遇風(fēng)則冷,避之可緩者寒戰(zhàn):惡寒而戰(zhàn)栗寒熱形成的機(jī)理寒陽(yáng)虛則寒畏寒陰盛則寒惡寒熱陰虛則熱陽(yáng)盛則熱發(fā)熱辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)勝衰的重要依據(jù)一、問(wèn)寒熱惡寒重發(fā)熱輕---表寒證(感寒)【分型】【意義】見(jiàn)于外感表證?！靖拍睢坎∪俗杂X(jué)寒冷同時(shí)伴體溫升高惡

寒

發(fā)

熱【形成機(jī)理】外邪侵襲肌表腠理閉塞衛(wèi)陽(yáng)不得宣泄惡寒正氣邪正抗?fàn)幇l(fā)熱衛(wèi)陽(yáng)被遏肌表失煦發(fā)熱輕而惡風(fēng)---太陽(yáng)中風(fēng)證(感風(fēng)邪)發(fā)熱重惡寒輕---表熱證(外感熱邪)一、問(wèn)寒熱【概念】病人只感覺(jué)怕冷，不覺(jué)發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺(jué)怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。但寒不熱感受寒邪較重,陽(yáng)氣被遏,皮毛失煦（新病惡寒）里實(shí)寒證陽(yáng)氣虛衰,形體失于溫煦（久病畏寒）里寒證里虛寒證【形成機(jī)理】：根據(jù)發(fā)病的緩急和有關(guān)兼癥，分為以下兩型：

但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱分型壯熱：概念：高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，不惡寒反惡熱

意義：里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段潮熱微熱概念：輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在37～38℃間

意義：常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃谌贞纬睙幔喝贞?下午3-5時(shí))之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱陽(yáng)明潮熱(見(jiàn)于胃腸燥熱內(nèi)結(jié))濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久即感灼手)，午后熱甚(見(jiàn)于濕溫病)補(bǔ)充講解陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué)(見(jiàn)于陰虛證)；概念：發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚寒熱往來(lái)概念：病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng),互為進(jìn)退的病理反映,為半表半里證寒熱的特征。

分型發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí)意義：見(jiàn)于里寒證病機(jī):外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥意義:常見(jiàn)于瘧疾病機(jī):由于瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱。陽(yáng)氣之熱陰津汗孔汗出蒸化司開(kāi)合衛(wèi)氣【汗出機(jī)理示意圖】汗是由陽(yáng)氣蒸化津液從玄府達(dá)于體表而成，汗是由津液所化。無(wú)論外感內(nèi)傷只要出現(xiàn)人體陰陽(yáng)的盛衰或衛(wèi)氣開(kāi)合失職，均可引起汗出異常。二、問(wèn)汗有汗—中風(fēng)表虛證、表熱證無(wú)汗—傷寒表實(shí)證有汗—里熱證無(wú)汗—久病里證：陽(yáng)虛、津血虧耗表里肌表不固玄府不密陽(yáng)氣虧虛氣虛證陽(yáng)虛證自汗動(dòng)則尢甚自汗：醒時(shí)經(jīng)常出汗，活動(dòng)尤甚的癥狀。特殊出汗盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀：內(nèi)熱加重蒸津外泄陽(yáng)亢內(nèi)熱入睡衛(wèi)陽(yáng)由表入里肌表不固盜汗或盜汗自汗并見(jiàn)醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表陰虛或氣陰兩虛肌表得固內(nèi)熱減輕汗止陰虛氣陰兩虛戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。常見(jiàn)于溫病或傷寒邪正劇烈斗爭(zhēng)階段。邪盛正餒邪伏不去正氣來(lái)復(fù)正邪劇爭(zhēng)汗出熱退,脈靜身涼提示邪去正復(fù)汗出身熱不退,煩躁不安脈來(lái)急疾,提示邪盛正衰病情惡化向愈

絕汗：在病情危重的情況下,出現(xiàn)大汗不止的癥狀。常是亡陰或亡陽(yáng)的表現(xiàn),又稱為脫汗。

分以下兩類(lèi)冷汗淋漓如水,面色蒼白,肢冷脈微者汗熱而粘如油,躁擾煩渴,脈細(xì)數(shù)疾病情危重亡陽(yáng)之汗,為陽(yáng)氣亡脫內(nèi)熱逼涸竭之陰津外泄亡陰之汗絕汗三問(wèn)疼痛疼痛形成機(jī)理示意圖

“問(wèn)疼痛”的要點(diǎn)：

性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間、喜惡疼痛因?qū)嵵峦锤惺芡庑皻鉁?/p>

痰濁凝滯食滯蟲(chóng)積阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)閉塞氣機(jī)使氣血運(yùn)行不暢不通則痛因虛致痛氣虛不足陰精虧損臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)不榮則痛氣虛不足（一）疼痛的性質(zhì)【表1】三問(wèn)疼痛性質(zhì)特點(diǎn)臨床意義病變部位相關(guān)鑒別脹痛疼痛兼有脹感氣滯胸脅脘腹頭目脹痛,多因肝火上炎或肝陽(yáng)上亢刺痛疼痛如針刺瘀血胸脅脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（實(shí)）或陽(yáng)虛腰脊脘腹四肢關(guān)節(jié)灼痛疼痛有灼熱感而喜涼多屬于熱證：火邪竄絡(luò)陰虛火旺重痛疼痛兼有沉重感濕盛（濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢）頭部四肢腰部以及全身頭重痛亦可因肝陽(yáng)上亢，氣血上壅所致酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢性質(zhì)特點(diǎn)臨床意義常見(jiàn)病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢絞痛痛勢(shì)劇烈，如刀絞割有形實(shí)邪阻閉或寒邪凝滯氣機(jī)“真心痛”,結(jié)石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虛感氣血精髓虧虛常見(jiàn)于頭部或小腹部等隱痛疼痛可忍，但綿綿不休多屬虛證常見(jiàn)于頭、胸、脘、腹等走竄痛疼痛部位游走不定氣滯或風(fēng)濕痹痛胸脅脘腹或四肢關(guān)節(jié)疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒濕、濕熱阻滯，或熱壅血瘀胸脅脘腹四肢關(guān)節(jié)掣痛抽掣牽引作痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通多與肝病有關(guān)（二）疼痛的部位四、

問(wèn)飲食與口味【要點(diǎn)】主要是詢問(wèn)口