鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院）吳晨光甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)查房示范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)重點(diǎn)：1.甲亢的診斷及鑒別診斷2.Graves病的治療方案難點(diǎn)：Graves病的幾個(gè)特殊問(wèn)題1.甲狀腺危象2.甲狀腺相關(guān)性眼病3.甲狀腺毒癥性心臟病4.甲亢伴妊娠重點(diǎn)和難點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)臨床病例患者女性，20歲，學(xué)生。主訴：怕熱、多汗、心悸、消瘦2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、消瘦，2月來(lái)體重減輕約10kg，易怒、失眠、思想不集中，記憶力減退，伴心悸、胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，為進(jìn)一步診治入院，門診擬“心悸、消瘦原因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神、體力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次數(shù)增多，3次/天，不成形糊狀便，小便正常，停經(jīng)半年余。既往史：否認(rèn)有肝炎，結(jié)核病史。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)查體：T37.3℃，P130次/分，R20次/分，BP130/60mmHg，精神差，皮膚、鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱無(wú)畸形，雙眼球輕度突出，Stellwag征（-），VonGraefe征（-），Joffroy征（-），Mobius征（-）。雙側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，觸及震顫，可聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及明顯雜音，心界無(wú)擴(kuò)大。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫，雙手震顫（+）。臨床病例住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2×109/L，N62%，L38%，Hb125g/L，PLT120×109/L；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：大便稀、軟，潛血陰性；肝功能：ALT68U/L，T-BIL65.2μmol/L，D-BIL35.8μmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；胸片：心肺正常。臨床病例住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)簡(jiǎn)要總結(jié)病史提出初步診斷問(wèn)題1請(qǐng)給出診斷?思路1.現(xiàn)病史青年女性，出現(xiàn)全身多系統(tǒng)臨床綜合征。如怕熱、多汗高代謝癥狀；消化系統(tǒng)：多食、消瘦、大便次數(shù)增多；神經(jīng)系統(tǒng)：易怒、失眠、思想不集中，記憶力減退；循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短；生殖系統(tǒng)：停經(jīng)半年余。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)2.發(fā)病年齡、性別青年女性3.仔細(xì)查體，詳細(xì)檢查患者合并體征甲狀腺：雙側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音；眼征：雙眼球輕度突出4.問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意既往史、個(gè)人史、家族史的收集。包括既往用藥情況，是否合并共患疾病，如垂體疾病、重癥肌無(wú)力、白癜風(fēng)、脫發(fā)、糖尿病等。初步診斷彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)問(wèn)題2如何進(jìn)一步檢查和明確診斷？實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清TSH和甲狀腺激素敏感TSH(sTSH)首選指標(biāo)FT4、FT3不受甲狀腺激素結(jié)合蛋白的影響（2）甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體TSAb：預(yù)后停藥TRAb（+）≈TSAb（+）（3）甲狀腺攝131I功能試驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)思路該患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)和體征，進(jìn)一步檢查包括：血FT3、FT4、sTSH、TRAb等。結(jié)果提示：血FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb升高可診斷為：Graves病。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)FT3pmol/LFT4pmol/LTSHmU/LTRAbU/L19.133.6<0.00435.6住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)甲亢診斷思路診斷從何而來(lái)甲亢屬于哪一類

并發(fā)癥？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)甲亢的分類甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病、Basedow病)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（妊娠、絨毛膜癌、葡萄胎等）碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（IIH）垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥知識(shí)點(diǎn)Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見原因，占全部甲亢的80%-85%。在美國(guó)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率約為1.2%（0.5%顯性和0.7%亞臨床型）。近年來(lái)由于生活節(jié)奏加快、工作壓力增大等因素，我國(guó)甲狀腺疾病人群逐漸增加。常見臨床表現(xiàn)：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性癱瘓（亞洲、青壯年男性多見）和近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)；甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大；血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼癥；脛前粘液性水腫；甲狀腺TSH受體抗體(TRAb或TSAb)陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②③項(xiàng)為診斷必備條件，④⑤⑥項(xiàng)為診斷輔助條件。甲狀腺毒癥原因的鑒別

亞急性甲狀腺炎非甲亢性疾病的鑒別（1）心臟疾?。喝缧募〔　⑿呐K瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等。（2）感染、消耗性疾?。喝缃Y(jié)核、腫瘤等。（3）血液性疾?。喝缭僬?、白血病等。（4）肝臟疾?。喝绺窝椎?。（5）腹瀉應(yīng)與慢性結(jié)腸炎鑒別（6）神經(jīng)癥住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)鑒別診斷16………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)知識(shí)點(diǎn)伴發(fā)病或并發(fā)癥甲亢眼病甲亢性精神病甲亢皮膚改變甲亢性腺改變甲狀腺危象妊娠期Graves病問(wèn)題3該患者如何治療？131I抗甲狀腺藥物ATDs手術(shù)治療相對(duì)安全各有利弊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)3種格雷夫斯甲亢治療方法的利弊方法利弊131I確切控制甲狀腺毒癥所需為甲狀腺破壞性治療，可能

的時(shí)間較短；避免手術(shù)風(fēng)在治療后發(fā)生甲減，需要終險(xiǎn)；避免應(yīng)用甲狀腺藥物生應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；（ATD）治療的潛在不良反可能加重格雷夫斯眼?。℅O）應(yīng)

ATDs非甲狀腺破壞性治療；藥源治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；部分患者性的甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱因藥物不良反應(yīng)而需停藥；甲減）為可逆性；避免手術(shù)治療后疾病復(fù)發(fā)的比例相對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露手術(shù)迅速確切控制甲狀腺毒癥；為甲狀腺破壞性治療，可能避免輻射暴露；避免應(yīng)用在治療后發(fā)生甲減，需要終生

ATD治療的潛在不良反應(yīng)應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；手術(shù)

本身可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)131I適應(yīng)癥計(jì)劃懷孕的女性患者（預(yù)計(jì)131I治療4-6月可治愈者）；老年患者；外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；既往曾手術(shù)或頸部外照射治療；無(wú)法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者或有ATDs使用禁忌的患者。禁忌癥妊娠；哺乳期；合并或懷疑甲狀腺癌；不能遵循放射安全指引的患者；計(jì)劃在4-6個(gè)月內(nèi)懷孕的女性患者。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)ATDs適應(yīng)癥禁忌癥患者緩解可能性較大（尤其是病情較輕的年輕女性，甲狀腺體積較小和TRAb陰性或低滴度）；老年患者有合并癥時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或期望壽命有限；既往頸部或外照射治療；無(wú)法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者；中到重度活動(dòng)性GO。存在長(zhǎng)期ATDs治療禁忌癥如已知既往對(duì)ATDs有嚴(yán)重不良反應(yīng)的。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)外科手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥有壓迫癥狀或甲狀腺腫大明顯（≧80g）；放射碘相對(duì)低攝取；證實(shí)或懷疑有甲狀腺惡性腫瘤；大的無(wú)功能或低功能結(jié)節(jié)；合并甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)需要手術(shù)治療的；女性患者4-6月內(nèi)計(jì)劃懷孕的（如在選擇放射碘治療后4-6月內(nèi)甲狀腺激素?zé)o法恢復(fù)到正常）；中到重度活動(dòng)性GO。嚴(yán)重的心肺疾病；晚期腫瘤或嚴(yán)重虛弱的患者；在早孕和晚孕期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)（早孕期麻醉藥物可致胎兒畸形，晚孕期能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)甲狀腺危象又稱甲亢危象。原有甲亢癥狀加劇

惡心、嘔吐，體溫常40℃或更高顯著的心動(dòng)過(guò)速160次/分以上大汗極度不安、興奮和顫抖譫妄甚至昏迷伴腹痛、腹瀉嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂.......感染敗血癥精神應(yīng)激重大手術(shù)......住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)處理盡快減輕甲狀腺毒癥支持治療去除誘因足夠熱量及液體補(bǔ)充3000-6000ml優(yōu)先PTUT4T3首劑600mg口服或胃管注入200mgQ8h碘劑（抗甲亢藥物1h后）復(fù)方碘溶液5滴Q6h或碘化鈉1.0g溶于500ml液體中iv糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg/6-8hiv或氫化可的松50-100mg/6-8hiv住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)積極降溫必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠心力衰竭者：洋地黃、利尿劑無(wú)心力衰竭者：普萘洛爾20-40mg/6h1-2天明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)否則腹膜透析、血液透析、血漿置換住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)甲狀腺相關(guān)性眼病(Gravesophthalmopathy，GO)GO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（歐洲GO研究組，2006年）級(jí)別

突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位或其他檢測(cè)異常，視力>9/10中度21-23非持續(xù)性存在視力8/10~5/10重度>23持續(xù)性存在視力<5/10注：間歇性發(fā)生復(fù)視：在勞累或行走時(shí)發(fā)生；非持續(xù)性存在復(fù)視：眨眼時(shí)發(fā)生復(fù)視；持續(xù)性存在復(fù)視：閱讀時(shí)發(fā)生復(fù)視。嚴(yán)重GO：至少1種重度表現(xiàn)，或2種中度，或1種中度和2種輕度表現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)處理首先區(qū)分病情程度輕度GO：自限性局部和控制甲亢為主戴