(眼科課件）12眼腫瘤眼眶病-五年制教學(xué)2017.6.16(眼科課件）12眼腫瘤眼眶病-五年制教學(xué)2017.6.16眼腫瘤的分類眼瞼腫瘤眼表腫瘤眼內(nèi)腫瘤眼眶腫瘤眼腫瘤的分類眼瞼腫瘤2眼瞼腫瘤(P73)良性腫瘤惡性腫瘤血管瘤色素痣黃色瘤基底細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌皮脂腺癌眼瞼腫瘤(P73)血管瘤基底細(xì)胞癌3眼瞼良性腫瘤-毛細(xì)血管瘤嬰幼兒最常見淺表或深在部分可自行消退治療觀察藥物治療手術(shù)切除眼瞼良性腫瘤-毛細(xì)血管瘤嬰幼兒最常見4眼瞼良性腫瘤-色素痣交界痣皮內(nèi)痣復(fù)合痣藍(lán)痣太田痣眼瞼良性腫瘤-色素痣交界痣5眼瞼良性腫瘤-黃色瘤眼瞼良性腫瘤-黃色瘤6眼瞼惡性腫瘤-基底細(xì)胞癌我國最常見的眼瞼惡性腫瘤多見于中老年人光化學(xué)損傷中央潰瘍，邊緣潛行轉(zhuǎn)移少見治療：切除+放療眼瞼惡性腫瘤-基底細(xì)胞癌我國最常見的眼瞼惡性腫瘤7眼瞼腫瘤切除+整形8monthslater眼瞼腫瘤切除+整形8monthslater8眼瞼惡性腫瘤-鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于中老年人生長緩慢局部侵蝕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)+放療眼瞼惡性腫瘤-鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)生于中老年人9眼瞼惡性腫瘤-皮脂腺癌/瞼板腺癌起源于皮脂腺或瞼板腺惡性程度高淋巴轉(zhuǎn)移鑒別于霰粒腫治療：局部切除+整形安全邊界眼瞼惡性腫瘤-皮脂腺癌/瞼板腺癌起源于皮脂腺或瞼板腺10眼表腫瘤

（P114,140）眼表腫瘤

（P114,140）11眼表腫瘤-角膜皮樣瘤迷芽瘤多位于角鞏膜顳下方邊界清楚，表面可有毛發(fā)Goldenhar綜合征治療：手術(shù)切除+板層角膜移植眼表腫瘤-角膜皮樣瘤迷芽瘤12眼表腫瘤-眼表鱗狀細(xì)胞新生物

(ocularsurfacesquamousneoplasia,OSSN)角膜、結(jié)膜的鱗狀上皮細(xì)胞來源的新生物病理分類良性病變：鱗狀細(xì)胞良性增生、乳頭狀瘤交界性病變：主要是輕度不典型增生惡性病變：原位癌、鱗狀細(xì)胞癌切除,notouch技術(shù)眼表腫瘤-眼表鱗狀細(xì)胞新生物

(ocularsurfac13眼內(nèi)腫瘤眼內(nèi)腫瘤14虹膜囊腫（P192）病因：先天性、植入性、炎癥性、寄生蟲性表現(xiàn)：虹膜局限性隆起繼發(fā)性青光眼治療：激光或手術(shù)切除虹膜囊腫（P192）病因：15脈絡(luò)膜血管瘤先天性血管發(fā)育畸形Sturge-Weber綜合征：伴有顏面血管瘤、腦血管瘤、青光眼等脈絡(luò)膜血管瘤先天性血管發(fā)育畸形16脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤17脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤（P193）成年人最常見的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤單眼發(fā)病種族差異：白人發(fā)病率高于有色人種脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤（P193）成年人最常見的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫18脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-臨床表現(xiàn)與病變位置和大小有關(guān)位于黃斑區(qū)：早期即有視物變形或視力下降位于周邊部：早期無自覺癥狀眼底表現(xiàn)局限性：蘑菇狀/紐扣狀團(tuán)塊,色素性，可伴滲出性視網(wǎng)膜脫離彌漫性：沿脈絡(luò)膜水平發(fā)展，彌漫性增厚脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-臨床表現(xiàn)與病變位置和大小有關(guān)19脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤20脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-臨床表現(xiàn)眼外蔓延穿破鞏膜經(jīng)鞏膜導(dǎo)水管擴(kuò)散全身轉(zhuǎn)移主要通過血液循環(huán)最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次肺、骨、腎及胃腸道等脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-臨床表現(xiàn)眼外蔓延21脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-診斷間接眼底鏡下檢查輔助檢查B超F(xiàn)FAMRI鞏膜透照脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-診斷間接眼底鏡下檢查22脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-治療小的腫瘤：密切觀察隨訪激光治療：TTT/PDT放射治療鞏膜表面敷貼放療質(zhì)子束放射治療（Proton）局部切除眼球摘除術(shù)脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤-治療小的腫瘤：密切觀察隨訪23視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（P228）Retinoblastoma，RB嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤多在3歲前發(fā)病

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（P228）24視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-發(fā)病機(jī)制常染色體顯性遺傳：13號染色體長臂1區(qū)4帶非遺傳型

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-發(fā)病機(jī)制25白瞳：最常見的就診原因斜視，眼球震顫眼紅、炎癥表現(xiàn)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-臨床表現(xiàn)26視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-白瞳癥視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-白瞳癥27視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼底：視網(wǎng)膜上有灰白色隆起腫塊腫塊表面的視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、出血可伴有視網(wǎng)膜脫離玻璃體種植

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼底：28視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征29視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼前段：假性前房積膿虹膜表面灰白色腫瘤結(jié)節(jié)角膜水腫增大，繼發(fā)性青光眼

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼前段：30視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼外：腫瘤穿破鞏膜侵犯眼球外和眶內(nèi)沿著視神經(jīng)向球后和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-體征眼外：31視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-特殊病例三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：雙眼RB同時伴有顱內(nèi)松果體或蝶鞍區(qū)原發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤第二惡性腫瘤：其他部位出現(xiàn)原發(fā)性惡性腫瘤自發(fā)消退模式視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-特殊病例32B超和CT：可以探查眼內(nèi)腫瘤和瘤體內(nèi)是否有鈣化MRI：軟組織分辨率高，避免射線影響，對視神經(jīng)和松果體的觀察

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-輔助檢查視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-輔助檢查33視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-鑒別診斷Coats病轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎先天性白內(nèi)障早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-鑒別診斷Coats病34視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-分期A期(Small)：局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，直徑＜3mm，遠(yuǎn)離黃斑(＞3mm)和視盤(＞1.5mm)B期(Bigger)：局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，無種植，清亮的視網(wǎng)膜下液。C期(ContainedSeed)：局限的玻璃體或/和視網(wǎng)膜種植D期(DiffuserSeeds)：彌漫玻璃體或/和視網(wǎng)膜種植E期(Extense)：無恢復(fù)視功能可能（累及前節(jié)、新生血管性青光眼、前房出血、眼球癆、眶蜂窩織炎、＞50%globe）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-分期A期(Small)：局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，直徑35視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療保存眼球的治療（個體化綜合治療）化療縮瘤：VEC方案（卡鉑、長春新堿、依托泊甙）冷凍療法：周邊部的瘤體激光：經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT)，治療位于后極部的瘤體鞏膜表面敷貼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療保存眼球的治療（個體化綜合治療）36視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療37視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療眼球摘除術(shù)E期腫瘤或綜合治療失敗的病例較大患兒可以術(shù)中同時植入義眼座外放射治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤-治療眼球摘除術(shù)38眼眶病(P287)眼眶病骨性眼眶骨性眼眶40視神經(jīng)管：視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng)眶上裂：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（眼支）、Ⅵ對顱神經(jīng)，眼靜脈，交感、副交感神經(jīng)眶下裂：Ⅴ（上頜支）、顴神經(jīng)、眼下靜脈至翼叢的交通支視神經(jīng)管：視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng)41眼眶內(nèi)容物眼球D眼外肌視神經(jīng)神經(jīng)/血管筋膜脂肪體眼眶內(nèi)容物眼球D眼外肌視神經(jīng)神經(jīng)42視神經(jīng)球內(nèi)段眶內(nèi)段管內(nèi)段顱內(nèi)段視神經(jīng)球內(nèi)段43眼眶的動脈系統(tǒng)眼動脈及其分支視網(wǎng)膜中央動脈淚腺動脈睫狀后動脈肌支眶上動脈篩后/篩前鼻背動脈眼眶的動脈系統(tǒng)眼動脈及其分支眶上動脈44眼眶的靜脈回流途徑1眼上靜脈/眼下靜脈海綿竇2眼靜脈顏面血管系統(tǒng)3眶下裂翼狀靜脈叢眼眶的靜脈回流途徑1眼上靜脈/眼下靜脈2眼靜脈3眶下裂45(眼科課件)12眼腫瘤眼眶病-五年制教學(xué)46眼眶病的檢查-病史及一般情況發(fā)病年齡嬰幼兒：毛細(xì)血管瘤兒童：橫紋肌肉瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤成人：眼眶良性腫瘤、甲狀腺眼病、炎性假瘤老年人：惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性癌性別女性：甲狀腺眼病、腦膜瘤眼眶病的檢查-病史及一般情況發(fā)病年齡47眼眶病的檢查-病史及一般情況患側(cè)單側(cè)：腫瘤雙側(cè)：甲狀腺眼病、炎性假瘤發(fā)生發(fā)展急性起病、發(fā)展快：出血、炎癥、惡性腫瘤發(fā)展緩慢：良性腫瘤既往史、外傷史、手術(shù)史、全身疾病癥狀眼眶病的檢查-病史及一般情況患側(cè)48眼眶病的檢查-眼部檢查眼球突出：體位性，搏動性視力和視野視神經(jīng)來源的腫瘤腫瘤壓迫視神經(jīng)（眶尖占位）炎癥和感染注意瞳孔情況（RAPD）眼瞼和結(jié)膜充血、水腫退縮、遲落肥厚、色素沉著眼眶病的檢查-眼部檢查眼球突出：體位性，搏動性49眼部檢查-眼球突出度的測量眼部檢查-眼球突出度的測量50眼部檢查-眶區(qū)捫診腫塊的位置大小質(zhì)地邊界活動度表面情況壓痛波動、搏動眼部檢查-眶區(qū)捫診腫塊的位置活動度51眼眶病的檢查-眼部檢查眼球運(yùn)動：眼外肌的病變、壓迫、夾持眼底改變壓迫條紋、靜脈擴(kuò)張、迂曲視神經(jīng)病變：視盤水腫、充血、視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)睫狀靜脈眼眶病的檢查-眼部檢查眼球運(yùn)動：眼外肌的病變、壓迫、夾持52全身及實(shí)驗(yàn)室檢查眶周組織：鼻腔、副鼻竇、頜面、頭顱全身疾?。杭卓?，轉(zhuǎn)移性疾病，其他部位的炎癥和腫瘤，感染性疾?。ńY(jié)核、梅毒、艾滋、寄生蟲等），兒童的血液系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病的檢查甲狀腺功能、抗體血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）基因診斷全身及實(shí)驗(yàn)室檢查眶周組織：鼻腔、副鼻竇、頜面、頭顱53影像學(xué)檢查-X線眼眶容積的擴(kuò)大、骨破壞骨折鈣化的病變視神經(jīng)孔的擴(kuò)大眼眶金屬異物定位影像學(xué)檢查-X線眼眶容積的擴(kuò)大、骨破壞54影像學(xué)檢查-超聲影像學(xué)檢查-超聲55影像學(xué)檢查-超聲影像學(xué)檢查-超聲56影像學(xué)檢查-CT(computedtomography)影像學(xué)檢查-CT(computedtomography)57影像學(xué)檢查-CT影像學(xué)檢查-CT58影像學(xué)檢查-MRI(magneticresonanceimaging)影像學(xué)檢查-MRI(magneticresonance59CT與MRI區(qū)別CTMRI適合大部分眼眶病，尤其是骨折、TED更適合眶顱聯(lián)合或顱內(nèi)損傷適合觀察骨骼和鈣化不適合觀察骨骼及鈣化不易觀察眶內(nèi)附屬器適合觀察眶內(nèi)軟組織，且不受骨骼影響更高的空間分辨率軟組織細(xì)節(jié)詳細(xì)重建需要多次不同平面掃描一次性同時多平面掃描運(yùn)動偽影少，因?yàn)閽呙钑r間短運(yùn)動偽影多，因?yàn)闀r間長相對開放的環(huán)境環(huán)境更幽閉適合有金屬異物病人禁忌癥多（有磁性金屬異物、動脈瘤夾、起搏器）便宜昂貴CT與MRI區(qū)別CTMRI適合大部分眼眶病，尤其是骨折、TE60數(shù)字減影血管造影(DSA)數(shù)字減影血管造影(DSA)61病理檢查是眼眶疾病診斷的重要方法，可以明確診斷活體組織檢查術(shù)中快速冰凍切片細(xì)針穿刺：細(xì)胞學(xué)&組織學(xué)石蠟切片術(shù)后病理組織切片石蠟切片HE染色，免疫組織化學(xué)染色，特殊染色病理檢查是眼眶疾病診斷的重要方法，可以明確診斷62眼眶病的分類先天性疾病眼眶炎癥眼眶腫瘤眼眶外傷和骨折眼眶血管性疾病繼發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病眼眶病的分類先天性疾病眼眶外傷和骨折63分類：感染性眼眶炎癥細(xì)菌、真菌、寄生蟲非感染性眼眶炎癥：特異性&非特異性炎性假瘤甲狀腺眼病多與自身免疫有關(guān)結(jié)節(jié)病眼眶炎癥分類：眼眶炎癥64眼眶蜂窩組織炎病因：眶周組織感染灶向眶內(nèi)蔓延眼眶外傷、異物全身其他部位的感染經(jīng)血行播散至眶內(nèi)眼眶蜂窩組織炎病因：65眼眶蜂窩組織炎-臨床表現(xiàn)眶隔前蜂窩組織炎眼瞼充血水腫，視力不受影響眶隔后蜂窩組織炎眼瞼高度充血水腫，眼球突出、運(yùn)動障礙，疼痛明顯視力下降、瞳孔對光反應(yīng)減弱全身中毒癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛嚴(yán)重者引起海綿竇血栓，甚至危及生命膿腫形成眼眶蜂窩組織炎-臨床表現(xiàn)眶隔前蜂窩組織炎66眼眶蜂窩組織炎眼眶蜂窩組織炎67眼眶蜂窩組織炎-治療全身足量抗生素細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)?zāi)撃[形成后，可切開引流眼眶蜂窩組織炎-治療全身足量抗生素68炎性假瘤眼眶非特異性炎癥肌炎淚腺炎視神經(jīng)周圍炎彌漫性眼眶炎癥眼眶炎性腫塊炎性假瘤眼眶非特異性炎癥69炎性假瘤炎性假瘤70炎性假瘤-病理類型淋巴細(xì)胞浸潤型炎癥表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療效果明顯復(fù)發(fā)可能纖維增生型炎癥表現(xiàn)不明顯藥物和放療不敏感混合型炎性假瘤-病理類型淋巴細(xì)胞浸潤型71炎性假瘤-治療糖皮質(zhì)激素沖擊治療口服，逐漸減量局部注射放射治療免疫抑制劑手術(shù)炎性假瘤-治療糖皮質(zhì)激素72甲狀腺眼病自身免疫性疾病成人眼眶疾病最常見，占20%女性多見甲狀腺功能亢進(jìn)/正常/減退甲狀腺眼病自身免疫性疾病73甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼瞼征

眼瞼退縮&上瞼遲落甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼瞼征眼瞼74甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼球突出甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼球突出75復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼外肌病變復(fù)視和眼球運(yùn)動障礙甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-眼外肌病變76甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-角膜和結(jié)膜病變甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-角膜和結(jié)膜病變77甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-視神經(jīng)病變甲狀腺眼病的臨床表現(xiàn)-視神經(jīng)病變78甲狀腺眼病-治療全身治療

甲狀腺功能異常的治療眼部治療藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑放射治療手術(shù)治療：病情穩(wěn)定，甲狀腺功能正常眼眶減壓術(shù)斜視矯正術(shù)眼瞼退縮手術(shù)甲狀腺眼病-治療全身治療

甲狀腺功能異常的治療79眼眶腫瘤眼眶腫瘤80是成人最常見的眼眶原發(fā)性良性腫瘤臨床表現(xiàn)：緩慢性眼球突出腫瘤壓迫眼球引起視力下降、屈光改變近眶尖部腫瘤壓迫視神經(jīng)可引起視力、視野改變和視神經(jīng)萎縮海綿狀血管瘤是成人最常見的眼眶原發(fā)性良性腫瘤海綿狀血管瘤81海綿狀血管瘤-B超海綿狀血管瘤-B超82海綿狀血管瘤-CT海綿狀血管瘤-CT83小的腫瘤可觀察手術(shù)摘除伽瑪?shù)逗＞d狀血管瘤-治療小的腫瘤可觀察海綿狀血管瘤-治療84眼眶腦膜瘤起源于眶內(nèi)的腦膜瘤：視神經(jīng)鞘腦膜瘤和異位腦膜細(xì)胞繼發(fā)于顱內(nèi)的腦膜瘤：蝶骨嵴腦膜瘤中年女性多見眼眶腦膜瘤起源于眶內(nèi)的腦膜瘤：視神經(jīng)鞘腦膜瘤和異位腦膜細(xì)胞85眼眶腦膜瘤-臨床表現(xiàn)視神經(jīng)鞘腦膜瘤視力減退眼球突出慢性視盤水腫萎縮視神經(jīng)睫狀靜脈蝶骨嵴腦膜瘤眼眶骨壁增生異位腦膜瘤四聯(lián)癥眼眶腦膜瘤-臨床表現(xiàn)視神經(jīng)鞘腦膜瘤四聯(lián)癥86眼眶腦膜瘤-臨床表現(xiàn)治療：手術(shù)切除眼眶腦膜瘤-臨床表現(xiàn)治療：手術(shù)切除87蝶骨嵴腦膜瘤蝶骨嵴腦膜瘤88眼眶橫紋肌肉瘤兒童時期最常見的眼眶惡性腫瘤生長迅速，惡性