第四十六章骨科病人的一般護(hù)理第一節(jié)運動系統(tǒng)的檢查方法

理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法周圍神經(jīng)檢查方法影像學(xué)檢查第二節(jié)生物力學(xué)在骨科護(hù)理中的應(yīng)用

生物力學(xué)的概念和原理

生物力學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用第四十六章骨科病人的一般護(hù)理第一節(jié)運動系統(tǒng)的檢查方法1運動系統(tǒng)的組成運動系統(tǒng)的組成2理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法望診整體與局部結(jié)合（步態(tài)、畸形等異常)觸診疼痛部位、腫塊或畸形動診關(guān)節(jié)的活動(主動與被動）量診1、肢體的長度測量2、肢體周徑測量3、關(guān)節(jié)運動幅度測量理學(xué)檢查的內(nèi)容與方法望診3先天性斜頸畸形先天性斜頸畸形4強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎5雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位6量診

（一）肢體的長度測量

測量時應(yīng)將肢體置于對稱的位置上。測量時先定出測量標(biāo)志。四肢長度測量方法如下：1．上肢長度從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。（1）上臂長度：肩峰至肱骨外上髁。（2）前臂長度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突。2．下肢長度髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時用）。（1）大腿長度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣。（2）小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝下緣，或腓骨小頭頂點至外踝下緣。量診

（一）肢體的長度測量

測量時應(yīng)將肢體置于對7骨盆骨折時骨盆骨折時8上肢長度上臂長度前臂長度下肢長度（髂前上棘----內(nèi)踝尖）上肢長度上臂長度前臂長度下肢長度（髂前上棘----內(nèi)踝尖）9（二）肢體周徑測量兩肢體取相應(yīng)的同一水平測量。大腿周徑測量通常取髕上10～15cm處；測量小腿周徑取小腿最粗處。（二）肢體周徑測量10（三）角度測量常見的記錄方法（1）中立位0°法：先確定每一個關(guān)節(jié)的中立位為0°。例如，肘關(guān)節(jié)完全伸直時定為0°，完全屈曲時為140°。（2）鄰肢夾角法：以兩個相鄰肢段所構(gòu)成的夾角計算。例如，肘關(guān)節(jié)完全伸直時定為180°，屈曲時為40°，則關(guān)節(jié)活動范圍為180°～40°=140°。（三）角度測量常見的記錄方法11骨科病人的一般護(hù)理-課件12（四）感覺檢查（一）淺感覺1．痛覺

2．溫度覺

3．觸覺

（四）感覺檢查（一）淺感覺13（四）感覺檢查（二）深感覺1．位置覺2．震動覺3．實體感覺4．兩點分辨覺（四）感覺檢查（二）深感覺14（五）肌力檢查（一）肌容量

（二）肌張力在靜止?fàn)顩r時肌肉保持一定程度的緊張度稱為肌張力。（三）肌力指肌肉主動運動的力量、幅度和速度，檢查及測量方法如下：（五）肌力檢查（一）肌容量15肌力測定標(biāo)準(zhǔn)可分為以下六級：0級肌肉無收縮。1級肌肉有微弱收縮，但不能移動關(guān)節(jié)。2級肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)在水平方向運動，但不能對抗地心吸引力。3級肌肉收縮能對抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力。4級肌肉收縮能抗地心引力運動肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力。5級肌肉收縮能抵抗強(qiáng)大的阻力運動肢體肌力測定標(biāo)準(zhǔn)可分為以下六級：16反射檢查一、生理反射1．深反射常檢查的深反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。一般用下列方法表示反射的程度：消失（一），減退（+），正常（++），增強(qiáng)（+++），亢進(jìn)或陣攣（++++）。2．淺反射

常檢查的淺反射有腹壁反射、提睪反射、肛門反射。一般記錄方法（表6～3）：消失（一），遲鈍（+），活躍（++），亢進(jìn)（+++）。反射檢查17二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征2．巴彬斯基（Babinski）征3．奧本海姆（Oppenheim）征4．戈登（Gordon）征5．踝陣攣

6．髕陣攣二、病理反射1．霍夫曼（Hoffmann）征18檢查原則病人體位局部暴露充分檢查順序：望、觸、動、量診順序。先健側(cè)后患側(cè)，先遠(yuǎn)后近。自動與被動相結(jié)合檢查原則病人體位19周圍神經(jīng)檢查方法

橈神經(jīng)檢查橈神經(jīng)損傷后的主要臨床表現(xiàn)為前臂伸肌群肌萎縮和腕下垂。（垂腕、垂拇、垂指畸形）周圍神經(jīng)檢查方法

橈神經(jīng)檢查20正中神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后，手部出現(xiàn)大魚際肌萎縮，對掌肌麻痹，掌心凹陷消失，稱為“猿手”。正中神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)，為手掌的橈側(cè)三個半手指和手背橈側(cè)三個手指的末節(jié)，如有神經(jīng)損傷時，則發(fā)生感覺障礙。正中神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后，手部出現(xiàn)大魚際肌萎縮，對掌肌麻21尺神經(jīng)檢查即“爪形手”畸形。尺神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)是手的尺側(cè)皮膚，包括掌側(cè)面的一個半手指和背側(cè)面的兩個半手指皮膚，損傷后此支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。尺神經(jīng)損傷后的肌力檢查，常檢查尺側(cè)腕屈肌和拇內(nèi)收肌。（夾紙試驗陽性）尺神經(jīng)檢查即“爪形手”畸形。22手部感覺神經(jīng)支配手部感覺神經(jīng)支配23

第一節(jié)檢查方法常規(guī)X線CTMRI超聲核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

第一節(jié)檢查方法常規(guī)X線影像學(xué)檢查24一、X線檢查X線平片空間分辨率高,是首選方法。大多數(shù)骨骼病變可做出診斷，但許多病變X線表現(xiàn)比病理和臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的晚。早期不能確診，往往需經(jīng)復(fù)查和解和其他資料才能做出定性診斷。透視血管造影一、X線檢查X線平片空間分辨率高,是首選方法。大多數(shù)骨25股動脈造影股動脈造影26二維重建三維重建二維重建三維重建27髖關(guān)節(jié)SSD髖關(guān)節(jié)SSD28T1WIT2WI壓脂T1WIT2WI壓脂29骨骼系統(tǒng)的正常X線表現(xiàn)1、骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育2、骨的正常X線表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)的正常X線表現(xiàn)1、骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育30（1）骨的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種。長骨的骨皮質(zhì)和扁骨的內(nèi)外板為密質(zhì)骨，主要由無數(shù)的哈氏系統(tǒng)組成。松質(zhì)骨由骨小梁組成，骨小梁自骨皮質(zhì)向骨髓腔延伸，相互連接成海綿狀結(jié)構(gòu)，小梁間充以骨髓。長骨的松質(zhì)骨主要分布于骨的兩端，中間為由皮質(zhì)骨圍成的骨髓腔。骨表面有骨膜覆蓋，骨膜為軟組織，正常不顯影。（1）骨的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨兩種。31骨科病人的一般護(hù)理-課件32骨科病人的一般護(hù)理-課件33骨科病人的一般護(hù)理-課件34骺端骺干干骨板骺兒童長骨結(jié)構(gòu)示意圖帶化鈣時臨骺端骺干干骨板骺兒童長骨結(jié)構(gòu)示意圖帶化鈣時臨35斜型骨折螺旋型骨折斜型骨折螺旋型骨折36骨科病人的一般護(hù)理-課件37關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)脫位

關(guān)節(jié)軟骨損傷肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位38生物力學(xué)生物力學(xué)乃是采用力學(xué)的理論來研究生物體內(nèi)物質(zhì)運動的學(xué)科。生物力學(xué)的研究主題可以概括為以下三方面：生物結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；生物體的調(diào)節(jié)與控制機(jī)制；生物的應(yīng)力-生長關(guān)系。

生物力學(xué)生物力學(xué)乃是采用力學(xué)的理論來研究生物體內(nèi)物質(zhì)運動的學(xué)39生物力學(xué)研究方面目前在生物力學(xué)研究方面較為矚目的研究領(lǐng)域包括骨組織的結(jié)構(gòu)與受力分析、血液在血管及毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)中的流動規(guī)律、心臟的瓣膜運動、生物材料的制備、細(xì)胞乃至分子層次的生物力學(xué)問題等等。運動生物力學(xué)：是研究人體運動力學(xué)規(guī)律的科學(xué)，它是體育科學(xué)的重要組成部分。生物力學(xué)研究方面目前在生物力學(xué)研究方面較為矚目的研究領(lǐng)域包括40杠桿原理平衡杠桿省力杠桿速度杠桿杠桿原理平衡杠桿41頭頸部平衡杠桿F1頭頸部后伸肌群F2頭頸部前屈肌群R頭部重力支點：寰枕關(guān)節(jié)F1F2R頭頸部平衡杠桿F1頭頸部后伸肌群F1F2R42省力杠桿腳尖站立時支點：腳尖作用力F1：小腿三頭肌收縮力R體重F1R省力杠桿腳尖站立時F1R43速度杠桿手拿重物時支點：肘關(guān)節(jié)作用力：肱二頭肌阻力：手中所拿重物的重力重力R作用力F支點速度杠桿手拿重物時重力R作用力F支點44身體的負(fù)重力線正立時人體重心：第二骶骨前方7cm處下肢承重力線：股骨頭中心----髕骨中心----足第一、二跖骨之間身體的負(fù)重力線正立時人體重心：第二骶骨前方7cm處下肢承重力45人體的重心重心越低，平衡的穩(wěn)定性越大姿勢改變會引起重心的變化：平臥<側(cè)臥<坐姿<站姿受性別、年齡、身高等影響身體的每一段均有重心：大腿：近側(cè)44%；小腿：近側(cè)42%上臂：近側(cè)47%；前臂：近側(cè)42%人體的重心重心越低，平衡的穩(wěn)定性越大46生物力學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用（一）骨科病人的搬運1、力學(xué)要求：（1）避免造成損害或加重疼痛。（2）保持平衡穩(wěn)定和舒適。（3）省力生物力學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用（一）骨科病人的搬運47（一）骨科病人的搬運

2、方法：（1）合理支配支托力量和選擇著力點頭頸和軀干占體重的58%，每個上肢5%，每個下肢16%著力點:軀干、大腿和臀部的重心位置、頭及肢體遠(yuǎn)端也應(yīng)注意支托。（2）采取針對性保護(hù)措施：保護(hù)損傷部位（3）應(yīng)用生物力學(xué)原則（一）骨科病人的搬運

2、方法：48脊柱骨折不正確搬運脊柱骨折不正確搬運49脊柱骨折正確搬運（1）脊柱骨折正確搬運（1）50脊柱骨折正確搬運（2）脊柱骨折正確搬運（2）51（二）骨科長期臥床病人的護(hù)理1、護(hù)理的力學(xué)要求：（1）體位舒適，穩(wěn)定性大，肌肉放松。（2）盡量維持脊柱的生理曲線和各關(guān)節(jié)的功能位。（3）防止肢體局部受壓和畸形。（二）骨科長期臥床病人的護(hù)理1、護(hù)理的力學(xué)要求：52關(guān)節(jié)功能位肩關(guān)節(jié)：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋15°，肘屈曲30°，拇指尖對準(zhǔn)鼻尖為準(zhǔn)。肘關(guān)節(jié)：一側(cè)屈曲90°，前臂中立位。腕關(guān)節(jié)：腕背屈20～30°，手半握拳，拇指對掌位。手指關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)屈曲60°，指間關(guān)節(jié)屈曲30～45°。髖關(guān)節(jié)：屈曲15～20°，外展10～15°，外旋5～10°。膝關(guān)節(jié)：屈膝10～15°，小兒全伸。踝關(guān)節(jié)：足中立位，無內(nèi)外翻。關(guān)節(jié)功能位肩關(guān)節(jié)：上臂外展45～60°，前屈30°，外旋15532、護(hù)理措施選擇合適的體位保持脊柱正常的生理曲線：頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸避免局部受壓預(yù)防肢體畸形足下垂畸形：應(yīng)用預(yù)防垂足板膝關(guān)節(jié)屈曲畸形：在不影響治療前提下，每天去膝下枕墊數(shù)次，做膝關(guān)節(jié)屈伸活動。髖關(guān)節(jié)屈曲畸形：臥硬板床，禁用軟床肩內(nèi)收畸形2、護(hù)理措施選擇合適的體位54第三節(jié)牽引術(shù)與護(hù)理第三節(jié)牽引術(shù)與護(hù)理55一、牽引

是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗?fàn)恳κ构钦刍蛎撐贿_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位。（一）牽引的目的和作用1、骨折、脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。2、攣縮畸形肢體的矯正治療。3、解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨與關(guān)節(jié)的手法或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4、炎癥肢體的制動和抬高，便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。骨科病人的一般護(hù)理-課件56（二）牽引的種類1、皮膚牽引（間接牽引）簡便、無創(chuàng)/局限。

適用于少兒或老年患者。（1）膠布牽引（2）海綿帶牽引（二）牽引的種類1、皮膚牽引（間接牽引）簡便、無創(chuàng)/局限。57皮膚牽引皮膚牽引58骨科病人的一般護(hù)理-課件59骨科病人的一般護(hù)理-課件602、兜帶牽引（1）枕頜帶牽引適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎?。?）骨盆帶牽引適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者。（3）骨盆懸吊牽引適用于骨盆骨折有移位者。2、兜帶牽引61枕頜帶牽引枕頜帶牽引62枕頜帶牽引枕頜帶牽引63骨盆帶牽引骨盆帶牽引64骨盆懸吊牽引骨盆懸吊牽引653、骨牽引（直接牽引）有效/有創(chuàng)常用的穿刺部位：顱骨骨板，尺骨鷹嘴，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上及跟骨。適用于頸椎骨折、脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富處的骨折。3、骨牽引（直接牽引）有效/有創(chuàng)66（三）牽引用物1，牽引床2，牽引架3，牽引器具骨科病人的一般護(hù)理-課件67骨科病人的一般護(hù)理-課件68骨科病人的一般護(hù)理-課件69顱骨牽引顱骨牽引70護(hù)理措施（一）心理護(hù)理（二）維持有效血液循環(huán)（三）保持有效牽引①防止脫落②位置正確③重量合適④不放松牽引繩護(hù)理措施71（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1、皮膚水皰、潰瘍和壓瘡2、血管和神經(jīng)損傷3、牽引針、弓滑落4、牽引針眼感染5、關(guān)節(jié)僵硬6、足下垂7、墜積性肺炎8、便秘（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理72

第四節(jié)石膏繃帶術(shù)與護(hù)理應(yīng)用1、骨折整復(fù)后的固定2、關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定3、周圍神經(jīng)、血管、肌腱斷裂或損傷，手術(shù)修復(fù)后的制動。4、急慢性骨與關(guān)節(jié)炎癥的局部制動。5、矯形手術(shù)后的固定。第四節(jié)石膏繃帶術(shù)與護(hù)理73石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合征是四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴(yán)重缺血而發(fā)生的一系列病理改變，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。2、壓瘡3、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬4、化膿性皮炎5、石膏綜合征石膏固定術(shù)的常見并發(fā)癥74前臂筋膜間隔室綜合癥

發(fā)展過程示意圖前臂筋膜間隔室綜合癥

發(fā)展過程示意圖75缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮76護(hù)理措施（一）石膏干固前的護(hù)理（二）保持石膏清潔（三）注意石膏內(nèi)出血（四）觀察血液循環(huán)（五）預(yù)防壓瘡（六）功能鍛煉護(hù)理措施77健康教育（一）體位（二）飲食（三）石膏護(hù)理（四）功能鍛煉（五）定期復(fù)查（六）拆除石膏后的護(hù)理健康教育78護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求79

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《80一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則81⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式82例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:832.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄84入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持853.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。864.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀87二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式882.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的894.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。905.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)91三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括923.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥935.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，94四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料952.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、96護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并97

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也98◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)99◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，100五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存101現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.1022019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。