婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識(2017)第一頁，編輯于星期一：六點五十二分。婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識(2017)第一專家共識??靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是圍手術期威脅患者生命安全的首要因素。婦科手術后的VTE并不少見，但是在我國仍未引起醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的廣泛關注，更未形成相應的預防指南。第二頁，編輯于星期一：六點五十二分。專家共識??靜脈血栓栓塞癥（venousthromboem專家共識美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）第9版指南我國婦科手術后DVT及PE的預防共識美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）2007年指南國內專家討論第三頁，編輯于星期一：六點五十二分。專家共識美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollege概述???DVT是指血液在深靜脈內形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全堵塞，致使靜脈回流障礙。DVT多數(shù)發(fā)生于下肢，少數(shù)發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈。PE為來自靜脈或右心的血栓堵塞肺動脈及其分支，導致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病，90%繼發(fā)于DVT。DVT和PE統(tǒng)稱為VTE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。第四頁，編輯于星期一：六點五十二分。概述???DVT是指血液在深靜脈內形成凝血塊，使靜脈管腔部分流行病學?美國VTE年發(fā)病率為108/10萬，每年有90萬例VTE發(fā)生。??在未采取預防措施的內科和外科患者中，DVT的發(fā)病率高達10%~40%，而DVT繼發(fā)的PE導致了10%的住院患者死亡和40%的婦科手術后的死亡事件。我國婦科手術后無預防措施的患者中DVT的發(fā)生率高達9.2%~15.6%，DVT者中PE的發(fā)生率高達46%。第五頁，編輯于星期一：六點五十二分。流行病學?美國VTE年發(fā)病率為108/10萬，每年有90危險因素????靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導致VTE的重要原因。1.自身因素：（1）年齡:75歲以上者每年VTE的發(fā)生率至少是普通人群的10倍。國外的研究報道，年齡>60歲是手術后發(fā)生VTE的獨立危險因素，60歲以上者術后VTE的發(fā)生率高達34%；年齡每增加10歲，術后VTE的風險增加2.25倍。我國的數(shù)據顯示，與50歲以下者相比，年齡≥50歲者術后發(fā)生DVT的風險為前者的2倍；年齡每增加10歲，風險增加約1倍。第六頁，編輯于星期一：六點五十二分。危險因素????靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀危險因素???????（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率增加2~3倍。易發(fā)因素：惡性腫瘤患者多年齡大、手術復雜、手術時間長、術后臥床時間長，都易于導致VTE。腫瘤細胞可產生促凝物質，直接激活凝血。釋放促進炎癥和血管形成的細胞因子。與宿主血管內皮細胞、血細胞等相互作用，從而促進VTE。化療、放療以及中心靜脈置管也增加VTE的風險。第七頁，編輯于星期一：六點五十二分。危險因素???????（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的危險因素??（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術后發(fā)生VTE的高危因素之一。因為靜脈曲張所導致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有利于形成血栓。我國的研究也證實，靜脈曲張增加術后DVT的發(fā)生率，其危險度為4.6；合并靜脈曲張者術后DVT的發(fā)生率高達29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。第八頁，編輯于星期一：六點五十二分。危險因素??（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科危險因素??（4）VTE病史：既往有VTE病史者極易復發(fā)，尤其是在大的手術后。與無VTE病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風險增加約8倍；而現(xiàn)階段罹患VTE的患者中，19%至少罹患過1次VTE.第九頁，編輯于星期一：六點五十二分。危險因素??（4）VTE病史：既往有VTE病史者極易復發(fā)，尤危險因素???2.手術相關因素：手術創(chuàng)傷以及導致的血流狀態(tài)改變是術后發(fā)生VTE不容忽視的因素。惡性腫瘤手術、手術時長≥3h、術后臥床≥48h、住院時間>5d等均可促進術后VTE的發(fā)生。腹腔鏡手術在一定程度上減少了婦科手術后VTE的發(fā)生。國外報道，婦科腹腔鏡手術后DVT的發(fā)生率為4.0%，顯著低于開腹手術（17.5%）。第十頁，編輯于星期一：六點五十二分。危險因素???2.手術相關因素：手術創(chuàng)傷以及導致的血流狀態(tài)DVT的診斷及篩查????1.臨床表現(xiàn)：72.5%的婦科盆腔手術后的DVT患者無典型的臨床表現(xiàn)。下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。髂靜脈血栓形成-整個下肢腫脹，伴或不伴側腰部、下腹部、一側臀部或背部疼痛。第十一頁，編輯于星期一：六點五十二分。DVT的診斷及篩查????1.臨床表現(xiàn)：72.5%的婦科盆DVT的診斷及篩查?????2.下肢血管加壓超聲檢查：下肢血管加壓超聲檢查（compressionultrasound，CUS）是目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠端靜脈，當靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號或血流充盈缺損，擠壓遠端肢體血流信號無增強、減弱或消失時診斷DVT。超聲檢查結果陰性的患者3個月后DVT的發(fā)生率極低。CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95%對于圍手術期高?；颊叩暮Y查，推薦首選CUS作為檢查手段。第十二頁，編輯于星期一：六點五十二分。DVT的診斷及篩查?????2.下肢血管加壓超聲檢查：下肢DVT的診斷及篩查????3.圍手術期的篩查術后DVT的危險因素包括：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3h、術后臥床時間≥48h以及開腹手術。建議對具有上述1個及以上危險因素的患者進行圍手術期篩查，篩查主要針對下肢DVT。推薦術后2~7d進行CUS檢查。第十三頁，編輯于星期一：六點五十二分。DVT的診斷及篩查????3.圍手術期的篩查術后DVT的PE的診斷及篩查????1.臨床表現(xiàn)：PE的重要特點是臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至突然猝死，極易被漏診。國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床表現(xiàn)為猝死。以下癥狀應考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛。第十四頁，編輯于星期一：六點五十二分。PE的診斷及篩查????1.臨床表現(xiàn)：PE的重要特點是臨PE的診斷及篩查????2.D-二聚體：D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值為500μg/L，是最常用的反映凝血和纖溶激活的標志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。D-二聚體用于診斷DT的陽性預測值為31.0%，陰性預測值為98.6%，其陰性預測值更具臨床意義，可作為DVT或PE的排除診斷標準。因此，對于疑診DVT或PE的患者推薦D-二聚體檢測，如結果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。第十五頁，編輯于星期一：六點五十二分。PE的診斷及篩查????2.D-二聚體：D-二聚體在急性VPE的診斷及篩查??????3.影像學檢查：（1）CT肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像（3）磁共振肺動脈造影（MRPA）（4）肺動脈造影（PAA）（5）超聲心動圖第十六頁，編輯于星期一：六點五十二分。PE的診斷及篩查??????3.影像學檢查：（1）CT肺婦科手術后VTE篩查的推薦意見??????1.具有危險因素（年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3h、術后臥床時間≥48h、開腹手術）的患者，婦科手術前應該常規(guī)進行DVT篩查，排除DVT后方可實施手術。2.手術后2~7d內進行DVT篩查。3.DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。4.婦科手術后罹患DVT者需要進行相關檢查以除外PE。5.婦科手術后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動過速、胸痛等可疑PE癥狀者，建議進行PE相關檢查。6.PE篩查首選CTPA。第十七頁，編輯于星期一：六點五十二分。婦科手術后VTE篩查的推薦意見??????1.具有危險因素VTE的預防??1.VTE風險分級評估（1）Caprini評分：是國際上常用的VTE風險分級評估模型，根據危險因素和賦值計算總分，其風險分級為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和極高危（≥5分）第十八頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防??1.VTE風險分級評估（1）Caprini評第十九頁，編輯于星期一：六點五十二分。第十九頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防???（2）基于我國數(shù)據的、適合婦科手術后VTE風險分級的G-Caprini（GynecologicalCaprini）模型：基于Caprini評分，結合我國的研究結果，確定了6個危險因素：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3h、術后臥床時間≥48h、開腹手術。將每個因素賦值1分，根據評分之和，將患者分為4個風險等級。依據患者所處的風險等級采取相應的預防措施。第二十頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防???（2）基于我國數(shù)據的、適合婦科手術后VTEVTE的預防第二十一頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防第二十一頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防?????2.預防措施（1）機械性預防：機械性預防措施主要包括間歇性氣囊加壓（IPC）和梯度壓力襪（GCS）。與無預防措施相比，IPC可減少56%的DVT，但對于減少PE的發(fā)生無效；而與藥物預防共同使用時，可減少57%的PE。應用IPC進行預防，可減少50%的下肢近端DVT。GCS可減少65%的下肢遠端和無癥狀DVT，但對于下肢近端DVT的預防作用尚不確定，如使用不當，可引起皮膚破損、潰瘍、壞死等。IPC和GCS均應在手術前開始應用，至患者術后自由活動；IPC每日的使用時間至少18h。第二十二頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防?????2.預防措施（1）機械性預防：機械性VTE的預防間歇性氣囊加壓（IPC）梯度壓力襪（GCS）第二十三頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防間歇性氣囊加壓（IPC）梯度壓力襪（GCS）第二VTE的預防?????（2）藥物預防：藥物預防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調節(jié)皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。由于術后DVT多發(fā)生于24h內，并考慮到抗凝藥物可能導致的出血，故建議藥物預防于術后6~12h開始使用。時限良性疾病患者術后藥物預防的時限推薦為7~10d或至可以自由下床活動；惡性腫瘤患者推薦藥物預防至術后4周。不同LMWH用于預防的劑量有不同，具體需參考藥物說明書；為了取得良好的預防效果，不宜減量（預防劑量：每天那屈肝素0.3ml皮下注射1次）。第二十四頁，編輯于星期一：六點五十二分。VTE的預防?????（2）藥物預防：藥物預