前言AF是最常見的持續(xù)性心律失常，是卒中和血栓栓塞的發(fā)病率及死亡率的重要的風險?？寡ㄋ幹饕槍Ψ款澔颊?，口服V-K拮抗劑被推薦作為有中重度血栓栓塞風險的房顫患者的血栓預防性治療AF70-80%有持續(xù)口服OAC適應癥AF合并CHD占20-30%AF患者約占人群總數(shù)1-2%前言在歐洲1-2百萬的抗凝患者擬行冠脈的血運重建-PCI手術支架植入后2個不良后果—支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓，DES支架應用的增加降低了再狹窄的發(fā)生，DES加雙抗減少了支架內(nèi)血栓的發(fā)生口服雙抗預防卒中的效果明顯弱于口服抗凝劑口服抗凝劑不能減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生前言AF患者面臨ACS時抗凝治療的復雜STEMI—直接PCI+抗栓NSTEMI---抗栓+早期的侵入性血運重建被指南推薦前言中高危卒中風險的房顫患者需要長期口服抗凝藥，需平衡預防卒中和支架術后的支架內(nèi)血栓及聯(lián)合抗栓治療的出血危害面臨急性ACS并植入支架的AF患者，已經(jīng)長期口服抗凝藥，稱為3聯(lián)治療，有潛在的出血風險第一、二代DES支架由于延長雙聯(lián)抗血小板藥應用，避免應用于有長期口服抗凝藥適應癥的患者前言在這部分房顫患者目前缺乏最佳的治療策略公認的證據(jù)目前公認的臨床指南關于在AF合并PCI的患者的抗栓治療的應用并未充分的陳述認識到這個不足，ESC抗栓工作組綜述了公認的證據(jù)并印刷了一致的意見關于如何處理AF合并ACS+/-PCI的抗栓治療指南概述在AF+ACS/PCI/stents患者與臨床觀察相關的血栓形成的病理生理AF患者血栓形成與卒中和全身血栓栓塞相關

一項研究：非瓣膜病的AF患者未接受抗凝治療的每年缺血性卒中和全身血栓栓塞的發(fā)生率為5%，而年齡相匹配的無AF的對照組為0.5-1%AF+風心病（尤其是MS）TE風險增加5倍在沒有接受抗凝治療的房顫患者中，每3人中有1人患缺血性卒中，大約2/3是心源性栓塞，1/3是動脈血栓形成，心源性栓塞所致卒中較動脈血栓形成致卒中傷殘率高，早期死亡率也高TE的風險在陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫是相似的，TE風險增高隨著臨床危險因素的出現(xiàn)，尤其是既往有卒中史和二尖瓣狹窄/假體預測非瓣膜病的AF患者TE風險

CHADS2評分充血性心衰高血壓年齡糖尿病既往的缺血性卒中史房顫患者增加卒中/血栓栓塞和嚴重出血風險

的臨床因素AF患者的血栓類型是富含纖維蛋白，血小板起很小的作用，TEE:LA收縮失去同步性，緩慢或不流動的血流，導致左房耳血流瘀滯。急性TE的AF患者行TEE檢查40%以上左房耳可以發(fā)現(xiàn)殘余血栓。結構性心臟病患者血管壁的異常改變。LA擴大，LV收縮舒張功能減低，二尖瓣環(huán)鈣化。無功能LA內(nèi)膜的促血栓形成分子的局部表達的增加—組織因子、VWFVirchow，s三聯(lián)征血液組分的異常改變---凝血、血小板激活、以及纖溶、炎癥和生長因子。這三聯(lián)異常增加AF患者血栓栓塞傾向，也稱為促血栓栓塞的高凝狀態(tài)非瓣膜病的AF患者口服抗凝藥達到中等程度抗凝（INR在2.0-3.0）同安慰劑比較卒中相對風險降低(RRR)約65%,阿司匹林對安慰劑比較降低20%，中等程度OTC減低卒中風險與阿司匹林比較40%，與雙聯(lián)抗血小板藥相比降低30%。中高危非瓣膜病房顫患者，不適合口服華法令的患者卒中的預防口服雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單獨口服阿司匹林ThrombogenesisinACS/PCI/stentingACS共同的病理生理進程是冠脈斑塊的破裂/糜爛和血栓形成導致心肌缺血高危并發(fā)癥的ACS患者尤其STEMI和高危的NSTEMI均可從急診PCI獲益，降低MACE事件，圍手術期不但雙聯(lián)抗血小板有時升級三聯(lián)抗血小板。植入DES患者支架表面的內(nèi)皮化緩慢，所以DES支架需雙聯(lián)抗血小板時間較BMS延長。大部分病例，ACS由于冠脈內(nèi)皮表面的局限性損害引起，通常作為一個潛在的動脈硬化損害的結果。大約25%病例這種損害由覆蓋動脈粥樣硬化斑塊的表淺的腐蝕或剝脫的內(nèi)皮細胞組成，75%由斑塊的破裂引起。PCI導致血管壁的額外的創(chuàng)傷，觸發(fā)局部趨血栓栓塞的激活。支架的植入使球囊擴張安全和阻止支架這個外來的物質(zhì)的促血栓栓塞和促炎癥反應所致的再狹窄DES的應用，表面抗增殖因子覆蓋為了抑制再狹窄也延遲了重新內(nèi)皮化，這個促血栓栓塞/促炎癥激活將持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，也可能是1年后支架遲發(fā)型血栓形成的原因Prothrombotic/proinflammatorystateinACS/PCI-Stenting當表皮糜爛發(fā)生，內(nèi)皮止血激活，VWF和纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1的表達變成促血栓栓塞，減少了NO/PGI2的表達，激活了血小板的激活，依次激活了血小板表面的凝血當自發(fā)的或PCI誘導的斑塊破裂發(fā)生，循環(huán)血液將充分接觸內(nèi)皮及動脈粥樣硬化斑塊的組成成分，膠原促進增加血小板的激活，更重要的是組織因子激活凝血，很快形成潛在的閉塞性血栓。在CAD和PCI患者中冠脈血栓發(fā)病機制是大量的血小板的趨化。PCI相關的血栓形成可以被口服抗血小板藥而不是抗血小板藥+OAC預防。ACS患者，9-12個月雙聯(lián)抗血小板對比單用阿司匹林降低MACE事件由11%到9%，而增加出血時間從單用阿司匹林的2.7%到雙抗的3.7%ThromboembolicriskinstableandacuteCAD,withandwithoutPCItreatmentACS患者1年后每年MACE9-10%，大部分事件發(fā)生在頭3個月穩(wěn)定性CAD每年MACE風險約2%隨機試驗中，ACS患者發(fā)生確定的、可能的推論的支架內(nèi)血栓每年0.5-1%多數(shù)支架內(nèi)血栓發(fā)生在早期小于1個月和晚期大于1年DES同BMS比較，很少支架內(nèi)血栓發(fā)生在第一年，多發(fā)生在PCI1年以后不應用ADP-R拮抗劑引起大于10倍的增加支架內(nèi)血栓的發(fā)生最近研究數(shù)據(jù)表明，P450基因的多態(tài)性-調(diào)節(jié)了氯吡格雷代謝的活性，血小板弱反應，支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率增加了3倍，這些觀察使PCI術后強制性雙聯(lián)抗血小板治療Periproceduralissues估計約5%患者PCI后因AF需要長期OAC治療通常手術前華法令停藥幾天，圍手術期INR1.5-1.8雙抗替代華法令不是好的選擇數(shù)據(jù)支持這個觀點：停用OTC顯著增加了AF患者患急性心梗后的死亡率另一個可能的策略是圍手術期調(diào)整INR1.5-2.0，這是安全有效的在矯形外科手術后預防血栓栓塞，但是對于房顫患者比較低INR水平是不充分的對于PCI或卒中的預防如果血栓栓塞風險高，目前指南推薦用UFH橋接治療覆蓋臨時停OAC治療，這些推薦未被大規(guī)模臨床隨機試驗證實，實際上沒有隨機試驗比較處理長期OCT患者PCI期間不同的策略安全且可行：肝素的橋接治療在長期OCT治療的患者因行選擇性的外科手術或有創(chuàng)的檢查需要中斷。901例患者因選擇性的外科手術或有創(chuàng)的檢查行橋接治療主要出血發(fā)生率UFH3.3%，LMWH5.5%另一個報道LMWH橋接治療主要出血發(fā)生率6.7%，也有低2.9%出血發(fā)生率被報道建議：OAC擬行PCI患者，橋接治療UFH優(yōu)于LMWH最近研究結果支持不中斷華法令抗凝替代肝素橋接在導管干預治療中，出血和血栓栓塞有利的平衡出血或血栓栓塞并發(fā)癥和圍手術期INR無關，橋接治療可能增加手術入路的并發(fā)癥在530例股動脈途徑行PTCA的患者，圍手術期華法令口服（INR2.1-4.8），最低事件發(fā)生率，并不增加出血事件發(fā)生率。PCI手術時不中斷華法令優(yōu)點：

華法令再次啟動治療時引起短暫的血栓栓塞狀態(tài)OAC中斷：有穿孔高風險的冠脈手術,CTO鑒于有限的數(shù)據(jù)，不中斷OAC最簡單策略也是一個可選擇的橋接治療，OAC中斷和在啟用可以引起短暫的促血栓栓塞狀態(tài)，當選擇不中斷OAC時，為降低手術出血風險推薦橈動脈入路計劃中或擇期手術，當患者于OAC治療（INR2.0-3.0),額外的UFH不是必需的，可能引起手術出血并發(fā)癥。STEMI患者，當患者于OAC治療，INR不知道情況下，UFH額外以中等劑量給與（30-50u/kg）Asprinandclopidogrel阿司匹林減少圍手術期缺血并發(fā)癥，應在PCI術前處方給患者，基于隨機試驗，氯吡格雷也應處方給擬行PCI患者。盡管目前無隨機試驗證實OAC患者+雙抗是安全和有效的，回顧分析研究支持OAC患者+雙抗GPIACS患者聯(lián)合GPI治療增加出血風險（2.4%versus1.4%）Grusade注冊研究：GPI增加院內(nèi)主要出血風險（13.8versus9.0%）于家中口服華法令即使1/3患者行PCI手術，輸血（10.8%versus9.1%）最近PCI研究，華法令治療患者使用GPI早期主要出血風險增加3-13倍AF患者應