侵權(quán)責(zé)任法孫真理松桃縣民族中醫(yī)院

醫(yī)療損害責(zé)任理解與淺析《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任解讀

前言

《侵權(quán)責(zé)任法》歷時(shí)7年、歷經(jīng)四次審議，于2009年12月26日，在十一屆全國人大常委會(huì)第十二次會(huì)議上通過。這是繼《物權(quán)法》之后作為民法典重要組成部分的一部法律，意味著中國向《民法典》又邁進(jìn)了重要一步。《侵權(quán)責(zé)任法》共12章、92條，其內(nèi)容涉及產(chǎn)品責(zé)任、交通事故責(zé)任、醫(yī)療損害責(zé)任、環(huán)境污染責(zé)任、高度危險(xiǎn)責(zé)任、動(dòng)物損害責(zé)任、物件損害責(zé)任等，與百姓生活、公眾利益息息相關(guān)。其中醫(yī)療損害責(zé)任設(shè)專章予以規(guī)定，有11個(gè)條文，備受社會(huì)各界特別是醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。該法2010年7月1日生效，對(duì)醫(yī)療糾紛處理將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻理解。醫(yī)療損害責(zé)任立法背景（一）我國醫(yī)療糾紛處理法律制度的發(fā)展，經(jīng)歷了四個(gè)階段。在1978年改革開放之前，醫(yī)患矛盾并不突出，也沒有專門處理糾紛的規(guī)范；改革開放之初，規(guī)制醫(yī)療糾紛也沒有統(tǒng)一的法律和法規(guī)。改革開放30年來，隨著經(jīng)濟(jì)體制、醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了深刻變化，醫(yī)患糾紛大量增加，1986年6月29日，國務(wù)院出臺(tái)了中國歷史上第一部專門處理醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)《辦法》；《辦法》對(duì)于處理醫(yī)療糾紛功不可沒，由于立法背景的歷史局限性，反映出的問題受到社會(huì)各界的強(qiáng)烈反對(duì)。國務(wù)院將《辦法》予以重新修訂，2002年9月1日，《條例》正式生效施行；2010年7月1日，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，迎來醫(yī)療糾紛處理的第四個(gè)階段，標(biāo)志著我國立法的不斷成熟與完善。醫(yī)療損害責(zé)任立法背景

（二）《辦法》出臺(tái)的背景，是實(shí)行公費(fèi)的福利化政策，醫(yī)療行為的性質(zhì)是社會(huì)福利保障。所以，醫(yī)療事故造成患者人身損害的，采取的是嚴(yán)格限制賠償政策，突出表現(xiàn)在三個(gè)方面：1、限制醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成，明確規(guī)定醫(yī)療差錯(cuò)不構(gòu)成事故，也不予賠償；2、嚴(yán)格限制賠償數(shù)額，3000—8000元，個(gè)別地區(qū)更低；3、醫(yī)療事故鑒定他人不得插手，法官無權(quán)審查。因此，受到社會(huì)各界普遍反對(duì)，法院判決不斷突破《辦法》規(guī)定限制賠償?shù)牡拙€；最高院司法解釋也放寬了賠償政策，首次規(guī)定適用《民法通則》，法律適用出現(xiàn)“二元化”現(xiàn)象；鑒定也突破了訴訟前置的限制性規(guī)定。醫(yī)療損害責(zé)任立法背景（三）《條例》對(duì)《辦法》進(jìn)行了重大修改，雖然擴(kuò)大了事故的范圍；改革了鑒定體制；提高了賠償數(shù)額；增大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰力度等。但這些措施并沒有使醫(yī)患矛盾得到有效緩解，也沒有擺脫行政機(jī)關(guān)偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嫌疑?！搬t(yī)鬧”事件一浪高過一浪。在程序上，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向一個(gè)嚴(yán)重不利的訴訟地位；在實(shí)體上，《人身損害司法解釋》與條例規(guī)定的賠償形成巨大反差；《關(guān)于參照條例處理醫(yī)療糾紛的通知》，又人為的將醫(yī)療侵權(quán)損害分為醫(yī)療事故損害和醫(yī)療過錯(cuò)損害；醫(yī)務(wù)人員采取防御性醫(yī)療措施，醫(yī)患矛盾越陷越深，以至造成醫(yī)療糾紛處理的混亂局面。醫(yī)療損害責(zé)任立法背景（四）醫(yī)療糾紛處理場(chǎng)面混亂突出表現(xiàn)是：“三個(gè)雙軌制”，即案由雙軌制、鑒定雙軌制、賠償雙軌制，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛處理二元化”；造成嚴(yán)重后果：1、進(jìn)一步激化了醫(yī)患矛盾，形成了重傷輕賠，輕傷重賠的尷尬局面；2、加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，殃及全體患者利益；3、造成審判秩序混亂，法律適用不統(tǒng)一，損害司法權(quán)威。1992年就出現(xiàn)的適用法律二元化問題并沒有因?yàn)闂l例的實(shí)施而終結(jié)。可以說醫(yī)療損害責(zé)任法的出臺(tái)是行政與司法博弈的結(jié)果。醫(yī)療損害責(zé)任基本內(nèi)容全國人大常委會(huì)《侵權(quán)責(zé)任法》在二次審議稿中設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任，經(jīng)三次修改、審議后，改革了現(xiàn)行不合理的醫(yī)療糾紛處理法律制度。醫(yī)療損害責(zé)任法主要內(nèi)容：統(tǒng)一概念；確定醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型和歸責(zé)原則；確定認(rèn)定醫(yī)療過失的一般標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療損害免責(zé)；病歷制作、保存以及患方侵犯醫(yī)院合法權(quán)益等。以期達(dá)到平衡三個(gè)利益關(guān)系；用統(tǒng)一尺度平等保護(hù)醫(yī)患雙方利益。但沒有涉及程序意義的鑒定。一、統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責(zé)任”概念醫(yī)療糾紛訴訟案由不統(tǒng)一近20年，如醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療過失、醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療專家責(zé)任等概念，且出自不同部門。概念不統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、必然導(dǎo)致案由不統(tǒng)一、法律適用不統(tǒng)一，這是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛處理“二元化”的重要原因。今后醫(yī)療糾紛訴訟案由歸為二類，即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛?！搬t(yī)療損害”是今后醫(yī)療糾紛民事賠償?shù)墓俜叫g(shù)語，“醫(yī)療事故”在民事賠償領(lǐng)域?qū)⒅饾u淡出，統(tǒng)一概念，旨在結(jié)束法律適用的混亂局面，用統(tǒng)一尺度和標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益，維護(hù)司法權(quán)威和法律的統(tǒng)一性。一、統(tǒng)一使用“醫(yī)療損害責(zé)任”概念醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任?！搬t(yī)療損害責(zé)任”的內(nèi)涵是：1、醫(yī)療損害責(zé)任的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2、醫(yī)療損害的行為主體是醫(yī)務(wù)人員；3、醫(yī)療損害責(zé)任發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中；4、醫(yī)療損害責(zé)任是過失行為致患者人身等權(quán)益損害而發(fā)生的責(zé)任；5、醫(yī)療損害的基本形態(tài)是替代責(zé)任。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則

侵權(quán)責(zé)任是指侵害民事權(quán)益后應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。我國涉及侵權(quán)責(zé)任法律制度的法律有40多部。內(nèi)容雖多，其實(shí)回答的都是兩個(gè)基本問題：一是侵權(quán)是否構(gòu)成？二是責(zé)任如何承擔(dān)？侵權(quán)是否構(gòu)成主要由歸責(zé)原則解決；責(zé)任如何承擔(dān)主要由責(zé)任方式解決。因此，侵權(quán)責(zé)任法律制度的基本內(nèi)容、基本規(guī)范就是歸責(zé)原則和責(zé)任方式。歸責(zé)原則是侵權(quán)責(zé)任法的統(tǒng)帥和靈魂，是侵權(quán)責(zé)任法理論的核心,侵權(quán)責(zé)任法的一切規(guī)則都是建筑在歸責(zé)原則之上的。醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種類型，確定醫(yī)療損害責(zé)任的首要問題，就是確定醫(yī)療損害責(zé)任適用何種歸責(zé)原則。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則醫(yī)療損害責(zé)任為什么應(yīng)當(dāng)實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則？在現(xiàn)代社會(huì)幾乎所有的人都離不開醫(yī)療，全體患者的利益差不多就等于全體人民的利益，“人民之安寧乃最高之法律”。醫(yī)療損害責(zé)任必須從最廣大人民的根本利益為基本出發(fā)點(diǎn)，過錯(cuò)責(zé)任原則的核心是沒有醫(yī)療過失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有責(zé)任。正如德國法學(xué)家耶林所說“使人負(fù)損害賠償?shù)?，不是因?yàn)橛袚p害，而是因?yàn)橛羞^失，其道理如同化學(xué)之原則，使蠟燭燃燒的，不是光，而是氧”。世界上也幾乎沒有醫(yī)療損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任原則的國家。過去我國也是適用過錯(cuò)責(zé)任原則處理醫(yī)療糾紛，問題出在舉證責(zé)任分配上。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則第一種類型(3個(gè)條文)：醫(yī)療技術(shù)性損害責(zé)任實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則，但在58條規(guī)定的三種情形下，實(shí)行過錯(cuò)推定責(zé)任原則1、第五十四條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。2、第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到的最佳注意義務(wù)包括：①對(duì)患者疾病的診斷；②對(duì)疾病進(jìn)程和預(yù)后的評(píng)估；③適合患者的診斷方法，既要考慮到患者身體情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力；④適合患者的治療方法，同樣要考慮到患者的身體情況和經(jīng)濟(jì)承受能力；⑤即將用到患者身上的診斷和治療方法對(duì)患者而言存在什么風(fēng)險(xiǎn)。必須注意本條規(guī)定中規(guī)定的診療義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn)是“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，對(duì)這一規(guī)定的理解，要注意以下兩方面問題：①須以醫(yī)療行為發(fā)生當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn)；②判定醫(yī)務(wù)人員是否盡到診療義務(wù)還必須考慮到執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)和醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等方面的因素。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則3、第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在過錯(cuò)責(zé)任原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成有四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯(cuò)，總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)，即“誰主張，誰舉證”。但存在58條規(guī)定的情形，患者有損害的，實(shí)行過錯(cuò)推定責(zé)任原則。認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則首先應(yīng)當(dāng)對(duì)法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范這四個(gè)概念進(jìn)行解釋。法律是指由全國人大及其常委會(huì)審議通過的規(guī)范性文件，是效力等級(jí)最高的規(guī)范性文件，目前與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律文件主要有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《義務(wù)獻(xiàn)血法》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《國境衛(wèi)生檢疫法》、《藥品管理法》等，這些法律構(gòu)成了現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生法律體系的基礎(chǔ)。行政法規(guī)是國務(wù)院為領(lǐng)導(dǎo)和管理國家各項(xiàng)行政工作，根據(jù)憲法和法律而制定的政治、經(jīng)濟(jì)、教育、科技、文化、外事等各類規(guī)范性文件的總稱，是效力僅次于法律的規(guī)范性文件，一般以“條例”命名。目前醫(yī)療衛(wèi)生方面主要的行政法規(guī)有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等，這些條例作為層次較高的規(guī)定，對(duì)涉及醫(yī)療衛(wèi)生的各個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則規(guī)章是指由國務(wù)院組成部門以及一定的地方政府頒布實(shí)施的就某方面事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整和規(guī)定的規(guī)范性文件，分為部門規(guī)章和地方政府規(guī)章?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生方面的規(guī)章很多，如《處方管理辦法》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等，都就醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中某些方面的問題進(jìn)行具體規(guī)定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)提供了依據(jù)。診療規(guī)范具體指的什么尚存在爭(zhēng)議。案例5-2侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個(gè)要件

過錯(cuò)侵害行為因果關(guān)系損害后果二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則運(yùn)用該條規(guī)定，需要注意以下幾方面的問題：(1)舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移是有前提的，而不是全部的無條件的轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病歷資料的保管，提高對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)(2)本條規(guī)定的采取推定過錯(cuò)責(zé)任的三種情形中，有兩種情形都和病歷直接相關(guān)，足見病歷資料在今后醫(yī)療損害賠償糾紛中的作用是舉足輕重的。(3)本條規(guī)定存在現(xiàn)實(shí)不可行性患方無法依照法律的規(guī)定來完成舉證，因此，在將來的司法實(shí)踐中，我們預(yù)測(cè)法官會(huì)對(duì)這一條規(guī)定進(jìn)行變通執(zhí)行，不會(huì)生搬硬套，而是只要醫(yī)療結(jié)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不提交病歷，就采用推定過錯(cuò)的方式來處理。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則第二種類型(2個(gè)條文)：違反醫(yī)療告知義務(wù)損害責(zé)任，實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任推定原則第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”?！搬t(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意”。對(duì)醫(yī)療告知同意的規(guī)范，由部門規(guī)章到行政法規(guī)，再到法律，規(guī)范位階越來越高，效力越來越高，進(jìn)一步表明了醫(yī)療告知同意在醫(yī)療實(shí)踐的重要地位?！肚謾?quán)責(zé)任法》的頒布，標(biāo)志著我國有關(guān)醫(yī)療告知、患者知情同意法律制度建設(shè)的快速發(fā)展和逐步走向完善。由此可見，依法履行告知義務(wù)，尊重患者的自主決定權(quán)是依法行醫(yī)的核心內(nèi)容之一。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此必須予以充分重視。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條關(guān)于告知的內(nèi)容，概括起來有4個(gè)方面：患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、其他替代醫(yī)療方案。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則

在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)于重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療或者醫(yī)療費(fèi)用高昂的醫(yī)療措施、麻醉、輸注血液、活體捐獻(xiàn)人體器官、終止妊娠、醫(yī)療整容、實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)以及日后可能產(chǎn)生爭(zhēng)議或者糾紛的診療活動(dòng)，均應(yīng)當(dāng)履行書面知情同意手續(xù)。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系比較緊張的情況下，限制口頭告知范圍、擴(kuò)大書面告知范圍對(duì)于醫(yī)方來講是個(gè)較好的選擇。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則違反告知義務(wù)有5種常見類型：未履行告知義務(wù)、未履行充分告知義務(wù)、錯(cuò)誤告知、遲延履行告知義務(wù)、履行了告知義務(wù)但未經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人的同意而實(shí)施醫(yī)療行為。案例7-1案例7-2案例7-3案例7-4如何正確理解“不能取得患者或其近親屬意見”：我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在依法履行了告知義務(wù)后，如果患者近親屬不同意搶救，是不能強(qiáng)制實(shí)施搶救行為的，由此造成的不良結(jié)果，醫(yī)院不構(gòu)成侵權(quán)。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則第三種類型（1個(gè)條文）：醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任對(duì)生產(chǎn)者適用無過失責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銷售者仍適用過錯(cuò)責(zé)任原則。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了缺陷醫(yī)療產(chǎn)品并造成患者損害的，不能指明缺陷醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過失責(zé)任。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用缺陷藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械及血液等醫(yī)療產(chǎn)品，造成患者人身損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)者、銷售者所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。（1）產(chǎn)品責(zé)任是一種嚴(yán)格責(zé)任（無過錯(cuò)責(zé)任）（2）醫(yī)療用品責(zé)任往往是產(chǎn)品責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任混合（3）本條制定的目的主要是解決“齊二藥”事件中當(dāng)事人維權(quán)難的問題（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家、商家承擔(dān)連帶責(zé)任二、醫(yī)療損害責(zé)任類型及歸責(zé)原則（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中注意：

加強(qiáng)醫(yī)療用品管理，從采購、進(jìn)出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理，每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理

保留必要的文件和憑證

必要時(shí)罪醫(yī)療用品予以保留、封存（6）參照《條例》第17條規(guī)定操作

訴訟中注意點(diǎn)：A、要求追加被告、第三人B、摘清醫(yī)療過錯(cuò)醫(yī)療物品責(zé)任采取無過錯(cuò)責(zé)任，無論醫(yī)院是否有過錯(cuò)，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。案例8-1案例8-2三、關(guān)于醫(yī)療損害免責(zé)認(rèn)定

第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；案例6-1（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；搶救生命垂危患者免責(zé)問題。（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。限于醫(yī)療水平難以診療；按照原則性規(guī)定應(yīng)當(dāng)免責(zé)的事由。案例6-2前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、關(guān)于醫(yī)療損害免責(zé)認(rèn)定（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到了當(dāng)時(shí)水平條件下的義務(wù)，不能認(rèn)定其行為存在過錯(cuò)。①本案中患者疾病是非常罕見的疾病，在世界范圍內(nèi)都十分罕見，有關(guān)報(bào)道及論述較少。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到了謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。③目前的醫(yī)學(xué)知識(shí)仍然是有限的，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平和診療技術(shù)仍存在很大的缺陷。三、關(guān)于醫(yī)療損害免責(zé)認(rèn)定（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病癥診治不清的注意事項(xiàng)：當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到疑難病例或者依靠目前診療技術(shù)無法進(jìn)行治療等情況時(shí)，必須適時(shí)按照有關(guān)規(guī)定操作，患者請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診確定，或者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，患者在緊急情況下按照現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療等。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須比處理一般醫(yī)療問題盡到更謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，更加嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，更加注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及時(shí)搶救，更加按時(shí)規(guī)范完成有關(guān)病程記錄等病歷資料書寫，只有這樣，才能夠在發(fā)生損害后果時(shí)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條的規(guī)定要求免除責(zé)任。三、關(guān)于醫(yī)療損害免責(zé)認(rèn)定理解上應(yīng)當(dāng)注意：將《侵權(quán)責(zé)任法》第3章與第60條結(jié)合第60條內(nèi)容基本上等同《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)情形由醫(yī)方舉證：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否可免責(zé)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)要拿出證據(jù)來證明醫(yī)療行為具有可免責(zé)性，符合法律規(guī)定的免責(zé)情形。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何才能夠完成這方面的舉證呢？首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療告知義務(wù)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化病歷規(guī)范書寫與保管的義務(wù)。最后，加強(qiáng)普法宣傳和教育，強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，注意自我保護(hù)。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展1、患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。（1）舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性的證據(jù)：《患者住院須知》?！痘颊咦≡喉氈返幕疽螅?/p>

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳盡，把一切應(yīng)當(dāng)讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進(jìn)去。例如：患者外出須請(qǐng)假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設(shè)立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時(shí)就寢……

兩聯(lián)制（復(fù)寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方

患者本人及家屬簽字免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展（2）符合診療規(guī)范的診療：診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認(rèn)可的規(guī)范。（3）強(qiáng)化醫(yī)方告知義務(wù)。（4）醫(yī)護(hù)人員勤記錄。（5）但醫(yī)方也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展2、患方不配合例舉：（1）患方不同意醫(yī)方建議：拒絕留觀；放棄治療；拒絕必要檢查；拒絕必要治療。（2）患方私自停藥；私自拔管。（3）患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物。（4）患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，私自外出。（5）患方不配合，不設(shè)立陪護(hù)人員，造成患者摔傷、墜床、自殺。（6）討論：患方不交費(fèi)，醫(yī)方是否可以停止治療？免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展3、患者外出檢查存在的風(fēng)險(xiǎn)：（1）患者不得擅自外出。（2）允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會(huì)診。（3）注意安排陪同人員（醫(yī)護(hù)人員或者家屬），護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)過問，以免路上出問題。（4）外出前的詢問和檢查。（5）到外院會(huì)診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具。（6）在預(yù)計(jì)患者應(yīng)當(dāng)回來的時(shí)間查看患者是否回來，身體情況如何。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展4、患者擅自外出的風(fēng)險(xiǎn)（1）風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)：

潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死

發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡

患者實(shí)施其他不當(dāng)行為的風(fēng)險(xiǎn)（2）處理措施：

不能同意患者請(qǐng)假。

患者擅自外出時(shí)要予以記錄：錯(cuò)誤記錄——病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄——病人來請(qǐng)假外出，前提堅(jiān)決不同意，但是暗示病人，然后記錄病人外出時(shí)間、返回時(shí)間。免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展5、患者陪護(hù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（1）什么樣的病人可以設(shè)立陪護(hù)人員

精神病人

間歇性精神病人、腦病精神異常

有自殺傾向者

未成年人（未滿十周歲）

老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人

醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護(hù)的病人免予賠償三種情形理解及運(yùn)用擴(kuò)展（2）《陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》

病人設(shè)立陪護(hù)的重要性