消化系統(tǒng)疾病

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

急性胰腺炎是因?yàn)橐认俜置诘囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺及胰周?chē)M織自我消化的急性化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概述

病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成

Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)藥物其他、原因不明發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)分旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶克制物↓機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺本身消化發(fā)病機(jī)制病理急性水腫型（輕癥）：多見(jiàn)，約占90%，體現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周?chē)捎猩僭S脂肪壞死。顯微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少許脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血急性壞死型（重癥）：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢?jiàn)鈣皂呈大小不等。因?yàn)橐纫和庖绾脱軗p傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成病理臨床體現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上中腹性質(zhì)：鈍痛、刀割樣時(shí)間：輕癥3～5天，重癥時(shí)間更長(zhǎng)惡心、嘔吐及腹脹癥狀發(fā)燒：多數(shù)低、中度發(fā)燒，壞死—高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管克制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病臨床體現(xiàn)癥狀體

征急性水腫性胰腺炎（輕癥）—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無(wú)全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音降低急性出血壞死型胰腺炎（重癥）—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加緊并可出現(xiàn)下列情況：腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周?chē)つw青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）并

發(fā)

癥局部并發(fā)癥:膿腫2～3周假性囊腫3～4周全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增長(zhǎng)，微血管血栓形成②急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥D(zhuǎn)IC⑦胰型腦?、嗦砸认傺缀吞悄虿〔?/p>

發(fā)

癥試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測(cè)定：血AMS：6～12h↑，48h開(kāi)始，3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS超出正常3倍確診，高下與癥狀不成正比淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎時(shí)可增長(zhǎng)3倍同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)血清脂肪酶測(cè)定：24～72h↑，>1.5U，連續(xù)7～10天，回憶診療生化檢驗(yàn)：血糖↑，>10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死TBIL、AST、LDH↑ALB示預(yù)后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)腹部平片：排除空腔臟器穿孔，發(fā)覺(jué)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT意義：對(duì)診療，鑒別診療和評(píng)估病情程度有價(jià)值CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn)增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍，早期辨認(rèn)及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值影像學(xué)檢驗(yàn)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺腫大C級(jí)；胰腺周?chē)装Y累及周?chē)窘M織D級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周?chē)伴g隙E級(jí)：滲液超出兩個(gè)間隙，如腎周?chē)伴g隙及小網(wǎng)膜囊A、B、C三級(jí)病死率低，D、E級(jí)病死率達(dá)30％～50％Balthazar及RansonCT診療原則胰腺壞死CT評(píng)分無(wú)壞死0分壞死＜30％2分壞死＞30％4分CT分級(jí)評(píng)分+胰腺壞死CT評(píng)分＞4分為SAPRanson評(píng)分11個(gè)危險(xiǎn)原因入院時(shí)指標(biāo)：1.年齡不小于55歲；2.血糖不小于11.1mmol/L；3.AST不小于250U/L；4.LDH不小于350U/L；5.白細(xì)胞數(shù)不小于13*10的9次方/L。入院后48小時(shí)指標(biāo)：1.血鈣濃度不不小于2mmol/L；2.PaO2不不小于60mmHg；3.堿缺失不小于4mmol/L；4.血BUN不小于1mool/L；5.Hct降低不小于10%；6.體液丟失量不小于6L3分如下病死率0.9%，3-4分為16%，5-6分為40%，6分以上為100%。急性胰腺炎分級(jí)診療診療原則水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床體現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥鑒別診療消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎治療內(nèi)科治療原則降低胰腺胰液分泌預(yù)防胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治多種并發(fā)癥的出現(xiàn)

水腫胰腺炎治療措施臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml涉及糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛克制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）降低胰腺外分泌禁食及胃腸減壓：降低胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制：克制胃酸分泌，預(yù)防急性胃黏膜病變（高舒達(dá)奧美拉唑）

重癥胰腺炎治療生長(zhǎng)抑素：能克制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，降低并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率此藥是目前急救重癥胰腺炎首選藥物善寧：100μgiv,25～50μg/h維持施他林：250μgiv,250μg/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白

重癥胰腺炎治療（四）營(yíng)養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營(yíng)養(yǎng)支持涉及腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：(1)在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(2)防止對(duì)胰腺外分泌的刺激(3)預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時(shí)予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維護(hù)腸黏膜構(gòu)造和屏障功能，降低胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率

重癥胰腺炎治療鎮(zhèn)痛解痙：杜冷丁50-100mg肌注，可反復(fù)使用。嗎啡可促使Oddi括約肌收縮而使病情重。阿托品和654-2會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹，應(yīng)防止使用。一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過(guò)渡1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)整性制劑、特殊配方、纖維2、予以途徑（1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管（2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥胰腺炎治療(五)抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類(lèi)＋甲硝唑(六)改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液克制血小板匯集，降低血粘度右旋糖酐可補(bǔ)充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，預(yù)防高凝狀態(tài)的發(fā)生大黃承氣湯可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用

重癥胰腺炎治療（七）膽源性胰腺炎：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）ERCP治療經(jīng)過(guò)引流，使胰管和膽道壓力降低，清除結(jié)石。部分病人可迅速緩解癥狀，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。（八）血液濾過(guò)或透析治療對(duì)重癥急性胰腺炎有多器官功能障礙者，經(jīng)過(guò)濾過(guò)，清除血液中的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，緩解臟器損傷有主要意義。

重癥胰腺炎治療外科治療診療未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)