護理不良事件討論科室：心血管內科目錄CONTENTS1234情景模擬護理不良事件根因分析不良事件處理成果總結

情景模擬

第一場景護士站2023.02.2810：39責1組（84）處理醫(yī)囑時發(fā)覺5床患者臨囑增長5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。問詢醫(yī)生，確認無誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單。

第二場景護士站時間：2023年2月28日大約15：00地點：護士站事件：5床患者呼喊，告知微泵組液體輸注完畢。

第三場景心內一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：40責1組巡視病房做好交班前準備，發(fā)覺2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調整1、2通道液體位置，安裝注射器于微量泵上，開啟微量泵，查看儀器運營，離開病房。

第四場景心內一病區(qū)202病室2023.02.28大約15：50責1組（84）班與下午班床頭交接，下午班發(fā)覺實際泵速與交接泵速不符，暫停了微泵。

科室組織討論給藥錯誤根因（RCA）分析

護理部進一步病區(qū)參加討論討論分析板書記錄李老師總結

RCA前的準備小組組員：科室全體護士調查時間點：經(jīng)小組初步檢閱此個案，決定以處理醫(yī)囑、開始輸注多巴胺、硝普鈉組液體、與下午班床頭交接為調查點。問題定義：輸液泵速錯誤（給藥錯誤）資料搜集：下達醫(yī)囑、處理醫(yī)囑、雙人核對、執(zhí)行、簽字、醫(yī)囑單、輸液卡、治療單訪談對象：值班大夫兩節(jié)班護士責任班護士

事件描述心內一病區(qū)姓名性別年齡住院號診斷心血管一病區(qū)梅xx男8000089241冠心病心律失常心功能Ш級事件類型發(fā)生時間事件經(jīng)過描述對患者造成的危害事件結果給藥錯誤2021.02.28責1組（84）10：39處理醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)5床患者臨囑增加多巴胺、硝普鈉2組微泵，和醫(yī)生確認后，處理、執(zhí)行醫(yī)囑，打印瓶貼、執(zhí)行單，進行了雙人核對，下午大約15：00左右，5床梅xx長囑微泵組液體輸注完畢，配置臨囑微泵組液重新建立靜脈通路，給予持續(xù)泵入。15：40巡視病房做好交班前準備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動微量泵，查看儀器運行，離開病房。15：50左右責1組與下午班床旁交接班發(fā)現(xiàn)泵速與瓶貼不符，暫停液體，立即告知值班醫(yī)生，測量血壓、評估病情后，重新調節(jié)泵速，囑持續(xù)監(jiān)測血壓變化。未造成傷害好轉出院無投訴

時間序列表時間2021.02.2810：392021.02.2815：002021.02.2815：402021.02.2815：50事件處理醫(yī)囑執(zhí)行臨囑微泵醫(yī)囑巡視病房床旁交接班補充資料發(fā)現(xiàn)臨囑增加5%葡萄糖50ml+硝普鈉50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化鈉35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。詢問醫(yī)生，確認無誤后處理、執(zhí)行醫(yī)囑，先打印瓶貼、執(zhí)行單（隨后配藥時打印輸液卡）、與另外一名責任組核對，核對時協(xié)助核對的人員發(fā)現(xiàn)沒輸液卡未提醒。大約15：00點，5床患者呼叫告知微泵組液體輸注完畢，責1組到床旁暫停微泵，告知患者新增2組微泵改善胸悶、氣喘癥狀。返回治療室配液（責2組、責3責分別接診新入患者和手術返回病人），然后給患者重新建立靜脈通路微泵多巴胺1ml/h、硝普鈉5ml/h。巡視病房做好交班前準備，發(fā)現(xiàn)2路微泵管路與2路維持液管路交錯、纏繞，于是取下2組微泵液體，理順管路并與維持液管路分別固定，調整1、2通道液體，安裝注射器于微量泵上，啟動微量泵，查看儀器運行，離開病房。大約15：50與下午班床頭交接，下午班發(fā)現(xiàn)實際泵速與交班泵速不符，暫停了微泵，返回護士站查看醫(yī)囑，并告知值班醫(yī)生，隨即測量雙上肢血壓，右側130/80mmHg、左側110/80mmHg，評估病情囑BP/30分鐘.正確措施處理醫(yī)囑時一并打印瓶貼、輸液卡、執(zhí)行單。配液后需雙人核對；微泵前、中、后與輸液卡核對。調整1、2通道液體位置后，再次核對泵速。存在問題未打印輸液卡；工作拖沓；協(xié)助核對者未正面提醒配液后、微泵后未落實雙人核對；更換1、2通道液體后未核對泵速問題1.未打印輸液卡問題2.執(zhí)行微泵未落實雙人核對問題3.更換1、2通道液體后未核對泵速找出直接原因問題1：未打印輸液卡沒未養(yǎng)成正確的醫(yī)囑處理習慣習慣臨時新增液體工作忙不打印輸液卡未打印輸液卡.使用工具：5--Why技術個人存在僥幸心理責任心不強周日，護士長不上班問題2：執(zhí)行微泵未落實雙人核對沒科室未根據(jù)工作量合理安排人員上班習慣胸痛工作推動，急診手術增長，危重癥病人增多，雙人核對不以便執(zhí)行微泵未落實雙人核對使用工具：5--Why技術科室人員配置不足護士工作量大，分身乏術問題3：更換1、2通道液體后未核對泵速沒對“三查七對”認識不足慣盲目自信覺得操作前已核對，忽視調整1、2通道液體后的核對更換1、2通道液體后未核對泵速使用工具：5--Why技術此次特殊情況第一次遇到特殊情況的模擬演練不足擬定根因遵守規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程1.責任心不強；2.無替代人員核正確設備；3.人員配比不達標；4.特殊情況的模擬演練不足

改善措施1.進行醫(yī)囑處理的再培訓，提升其認識，并與績效掛鉤；2.加強隨即抽查的督查機制，提升對特殊藥物雙核正確落實；3.申請補充護理人員；4.期盼AED掃碼核對早日取代雙人核對；5.注重特殊事件的分享及演練，總結經(jīng)驗教訓以提升人員綜合能力。處理成果經(jīng)過此次事件討論分析綜合近7年護理不良事件匯總分析，根據(jù)“商市醫(yī)護發(fā)[2023]9號有關印發(fā)嚴格執(zhí)行護理核對制度有關要求的告知”，結合科室目前