原發(fā)性高血壓12023/3/12原發(fā)性高血壓（又稱高血壓?。┮?、高血壓定義：是以體循環(huán)動脈壓增高為主要體現(xiàn)的臨床綜合征。分類：原發(fā)性：病因不明占95%→高血壓病繼發(fā)性：占5%，是某些疾病的一種臨床體現(xiàn)。22023/3/12

二、我國高血壓流行和治療現(xiàn)狀

不同地域、種族與年齡高血壓發(fā)病率不同。2023年我國高血壓人口達成1.6億,18歲以上人群城市患病率為19.3%，農(nóng)村為18.6%。與1991年相比，患病率上升了31%。發(fā)病率與年齡成正比歐美>亞非，黑人>白人城市＞農(nóng)村，北方＞南方，高原>平原青春期——中年男性略高于女性中年后女性稍高于男性32023/3/12

二、我國高血壓流行和治療現(xiàn)狀

三高

三低

三誤區(qū)

發(fā)病率高

知曉率低30.2%

死亡率高

治療率低24.7%

致殘率高

控制率低

6.1%

不樂意服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥42023/3/12三、病因與發(fā)病機制血壓的調(diào)整：平均動脈血壓（BP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR）心排血量（CO）：與體液量、心率加緊與心肌收縮有關總外周阻力（PR）：與血管順應性降低，阻力小動脈構(gòu)造變化有關，與血管的舒縮狀態(tài)有關血壓的急性調(diào)整——經(jīng)過壓力感受器與交感神經(jīng)活動實現(xiàn)血壓的慢性調(diào)整——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟對體液容量的調(diào)整52023/3/12發(fā)病機制：原發(fā)性高血壓的病因不清，覺得是在一定的遺傳背景下由多種后天環(huán)境原因作用使血壓正常調(diào)整機制失代償所致。（一）遺傳學說高血壓病有家族傾向性（二）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）（循環(huán)與心臟組織中）血管緊張素原——血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素II

(激活)腎素小動脈平滑肌收縮腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮利尿劑外周血管阻力去甲腎上腺素腎灌注壓減低鈉水儲留腎小管內(nèi)鈉高血壓高血壓血管容量

高血壓62023/3/12（三）鈉與高血壓1.高鈉鹽攝入造成高血壓常有遺傳原因,即高鈉鹽攝入僅對那些體內(nèi)有遺傳性鈉轉(zhuǎn)運缺陷的患者才可致高血壓。2.影響鈉排出的原因：心鈉素也參加高血壓的形成。3.鈉潴留→細胞外液容量↑→心排血量↑4.血管平滑肌細胞內(nèi)鈉水平↑→細胞內(nèi)鈣離子↑→高血壓72023/3/12（四）精神神經(jīng)系統(tǒng)1.精神緊張→大腦皮層的興奮↑、克制平衡失調(diào)→交感神經(jīng)活動↑→兒茶酚胺類介質(zhì)釋放↑→小動脈收縮與血管平滑肌細胞增生→高血壓2.交感神經(jīng)活動↑→腎素↑→高血壓82023/3/12（五）血管內(nèi)皮功能調(diào)整內(nèi)皮細胞血管舒張物質(zhì)——前列環(huán)素（PGI2）內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）血管收縮物質(zhì)——內(nèi)皮素（ET-I）血管收縮因子（EDCF）血管緊張素II高血壓時NO生成↓，而ET-1增長，血管平滑肌對舒張因子的反應↓，對收縮因子反應↑。92023/3/12（六）胰島素抵抗多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平升高、而糖耐量下降。胰島素作用：1、腎小管對鈉的重吸收增長2、交感神經(jīng)活動增強3、使細胞內(nèi)鈉、鈣濃度增長4、刺激血管壁增生肥厚與高血壓形成有關。（七）其他：肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀102023/3/12四、病理：高血壓全身小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細胞增殖血管壁厚、管腔狹窄（血管壁重構(gòu)remodelling）心、腦、腎缺血損傷高血壓動脈粥樣硬化（累與大中動脈）（一）心高血壓—周圍血管阻力增長———左心室高血壓心臟病肥厚擴大兒茶酚胺、AgII—心肌細胞肥大心力衰竭高血壓——冠狀動脈粥樣硬化——心肌缺血112023/3/12122023/3/12（二）腦高血壓→小動脈硬化與血栓形成→腦腔隙性梗死腦微動脈瘤——腦出血大腦中動脈粥樣硬化——腦血栓急性血壓升高→腦小動脈痙攣、缺血、滲出→高血壓腦病132023/3/12142023/3/12（三）腎高血壓—腎入球小動脈硬化——腎實質(zhì)缺血高血壓—腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球纖維化、萎縮→腎衰竭（四）視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動脈從痙攣到硬化—視網(wǎng)膜出血、滲出152023/3/12五、臨床體現(xiàn)與并發(fā)癥（一）一般體現(xiàn)：早期常無癥狀。癥狀：頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。體征：A2↑、主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音、S4162023/3/12（二）并發(fā)癥1.

心：左室肥厚、擴大→充血性心力衰竭冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死2.

腦：腦血栓、腦出血。高血壓腦病：血壓極度升高時可體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐與不同程度意識障礙，昏迷或暈厥，血壓降低可逆轉(zhuǎn)。3.腎：蛋白尿，腎功能損害4.

其他：主動脈夾層動脈瘤。172023/3/12六、臨床特殊類型（一）

惡性高血壓：１～５%的中重度高血壓可發(fā)展成惡性高血壓臨床特點１.發(fā)病較急，多見于中青年 ２.血壓明顯升高，舒張壓≥１３０mmHg ３.III級以上眼底 、頭痛、視力下降４.腎臟損害較突出，連續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿、可伴腎功能不全５.進展迅速，如不與時治療，預后不佳，可死于腎衰、腦卒中或心衰。182023/3/12（二）高血壓危癥：1、高血壓危象：因為周圍血管阻力忽然升高所致，發(fā)作時交感神經(jīng)活動↑，兒茶酚胺↑。以收縮壓明顯升高為主，可伴舒張壓升高，頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、心絞痛、肺水腫、或高血壓腦病。一般較短暫，血壓下降后可好轉(zhuǎn)。192023/3/12２、高血壓腦?。焊哐獕阂鸺毙阅X血液循環(huán)障礙—腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的臨床征像。頭痛、嘔吐、神志變化、煩躁，嚴重者抽搐、昏迷202023/3/12(三)老年人高血壓：年齡＞６０歲的高血壓病人臨床特點:１.半數(shù)以上以收縮壓升高為主２.部分老年人高血壓收縮壓和舒張壓均升高３.心、腦、腎器官受累體現(xiàn)４.壓力感受器敏感性下降—對血壓的調(diào)整功能下降—易出現(xiàn)體位性低血壓212023/3/12七、試驗室檢驗1、常規(guī)試驗室檢驗：生化檢驗：血、尿常規(guī)，腎功能，血尿酸，脂質(zhì)，糖，電解質(zhì)等其他檢驗：心電圖，超聲，X光，眼底檢驗等心血管病危險原因：吸煙，糖尿病，高脂血癥等2、動脈血壓監(jiān)測3、鑒別繼發(fā)性高血壓的試驗室檢驗222023/3/12附：眼底檢驗：眼底分級（Keith-Wagener法）：Ⅰ.視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強；Ⅱ.視網(wǎng)膜動脈狹窄、A、V交叉；Ⅲ.視網(wǎng)膜出血、滲出Ⅳ.視神經(jīng)乳頭水腫。232023/3/12八、血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<１３０<85正常高值130-13985-891級高血壓140-15990-99亞型:臨床高血壓140-14990-992級高血壓(中度)160-179102-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞型:臨界收縮期高血壓140-149<90注:當收縮壓和舒張壓分屬不同分級時,以較高的極別為原則.

242023/3/12九、

原發(fā)性高血壓危險度的分層按血壓水平結(jié)合是否并存心血管疾病的危險原因、靶器官損害與其他心血管臨床情況將高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險量化為低危、中危、高危、極高危組四檔。這對患者的預后與指導臨床治療有重要意義。252023/3/12高血壓水平：按1、2、3級心血管疾病危險原因：吸煙，高血脂，糖尿病，年齡＞60歲，男性或絕經(jīng)后女性。心血管疾病的家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）262023/3/12靶器官損害與合并的臨床情況：心肌疾?。鹤笫掖蟆⑿慕g痛、心梗、心力衰竭腦血管疾病：腦卒中或TIA

腎臟疾?。旱鞍啄颉⒀◆咧車鷦用}疾病高血壓眼底（≧III級）272023/3/12高血壓患者心血管危險分層

高血壓級別危險度分層臨床情況

高血壓1級140～150/90～99

高血壓2級160～179/100～109

高血壓3級≥180/110無其它危險因素

低危中危極高危1-2個危險因素

中危

中危

極高危

≥3個危險因素

高危

高危

極高危

靶器官損害與并存的臨床疾?。ㄌ悄虿。O高危

極高危

極高危

282023/3/12十、診療和鑒別診療診療:休息時非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日屢次反復血壓測量所得的平均值為根據(jù)，超出正常值診療為高血壓。292023/3/12鑒別診療:主要為查找高血壓的病因,鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。排除或診療繼發(fā)性病因評價：評價血壓水平評價靶器官損害與其嚴重程度評價其他心血管危險原因和影響預后與治療的臨床病癥302023/3/12十一、治療治療目的:1.降低血壓，使血壓降至正常范圍；收縮壓<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)舒張壓<90mmHg(糖尿病患者：<85mmHg)2.預防或降低心腦血管與腎臟并發(fā)癥；3.降低病死率和病殘率。312023/3/12（一）、非藥物治療1、飲食⑴限制鈉鹽攝入，每天少于６克。⑵限制脂肪攝入⑶限制飲酒2、減輕體重：3、運動4、氣功322023/3/12（二）降壓藥物的治療六種降壓藥1、利尿劑：2、?-受體阻滯劑：3、鈣拮抗劑(CCB)：4、轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI)：5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB):6、受體阻制劑選擇性：酚妥拉明——嗜鉻細胞瘤非選擇性：優(yōu)匹敵332023/3/121、利尿劑

噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，保鉀利尿劑降壓作用：利鈉、利水，使細胞外液容量減低，心排血量降低，使血壓下降。適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，伴心力衰竭增強其他降壓藥物的療效禁用：痛風342023/3/12噻嗪類利尿劑血脂異常，糖尿病，妊娠患者慎用。保鉀利尿劑不宜與ACEI合用，高血鉀、腎功能不全者禁用?；前奉惱騽┮_帕胺同步有利尿和降壓作用，較少引起低血鉀。352023/3/122、β－阻滯劑

降壓作用：減慢心率，降低心肌收縮力，使心排血量降低。抑制腎素釋放并經(jīng)過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放降低，從而使血壓降低。常用制劑：362023/3/12

常用β受體阻滯劑的作用

藥物β1選擇性內(nèi)在擬交感性兼有α阻滯作用普萘洛爾(心得安)---美托洛爾(美多心安)+--阿替洛爾(氨酰心安)+--倍他洛爾(倍他心安)++--比索洛爾++--卡維地洛--+拉貝洛爾(柳胺芐心安)-+++372023/3/12β－阻滯劑

適應癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

迅速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導障礙，嚴重心衰限制：１型糖尿病，高脂血癥

382023/3/123、鈣拮抗劑(CCB)降壓作用：阻滯鈣離子L型通道，克制血管平滑肌與心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛，心肌收縮力降低，使血壓下降。適應癥：中重度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，

穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。常用制劑：392023/3/12三類CCB的作用

+++—±3.二氫吡啶類：硝苯地平+++2.硫苯卓類：地爾硫卓++++++1.苯烷胺類：維拉帕米

血管擴張作用

減慢房室傳導

對心臟收縮力的抑制

類型

注：+++明顯作用；++中度作用；+輕度作用；±作用不定；—無作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等。402023/3/12鈣拮抗劑(CCB)禁用：妊娠限制： 非二氫吡啶類－心臟傳導阻滯，心力衰竭。短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，

AMI副作用：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等412023/3/124、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)降壓作用：克制ACE使血管緊張素Ⅱ生成降低，同步克制激肽酶使緩激肽降解降低，兩者都有利于血管擴張，降低醛固酮，使血壓下降。適應癥：多種程度的高血壓尤其合適伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH的患者。422023/3/12禁用： 妊娠,雙側(cè)腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀副作用：最常見干咳432023/3/125、血管緊張素II受體拮抗劑

適應與禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者?？扑貋?losartan)50～100mgQDPO

代文（valsartan）80mgQDPO442023/3/126、a－阻滯劑

適應癥：多種程度的高血壓，

前列腺肥大，限制： 體位性低血壓，耐藥性優(yōu)點：對血脂，血糖代謝無副作用452023/3/12（三）降壓藥物的選擇和應用1、用藥選擇① 心力衰竭ACEI,利尿劑②老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(長久有效雙氫吡啶類）③ 糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB輕中度腎功能不全(非腎血管性）ACEI④心肌梗死 β-阻滯劑（無內(nèi)在擬交感作用），ACEI462023/3/12⑤穩(wěn)定型心絞痛β-阻滯劑，CCB⑥脂質(zhì)代謝紊亂 a１阻滯劑，ACEI,CCB⑦妊娠 甲基多巴，a１阻滯劑⑧前列腺肥大 a１阻滯劑⑨左心室肥厚ACEI,CCB，β-阻滯劑⑩胰島素抵抗ACEI,a１阻滯劑谷/峰比值：血壓下降的最小值占血壓下降的最大值的百分比，反應降壓藥的穩(wěn)定性，50%以上為好472023/3/12不宜用1 哮喘、抑郁癥、糖尿病β-阻滯劑2 痛風 利尿劑3 心臟自律↓，傳導阻滯β-阻滯劑，非二氫吡啶類4 腎血管疾病 ACEI,ARB5 周圍血管病 β-阻滯劑6 肝臟疾病 甲基多巴，

柳安芐心定7 血脂紊亂 β-阻滯劑，利尿劑（大劑量）8 妊娠 ACEI,ARB，利尿劑482023/3/122、降壓藥物應用措施（1）降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評估后，首先進行危險性水平分層

（低危，中危，高危，極高危）全部患者都應采用非藥物治療措施制定降壓治療計劃，擬定血壓控制目的值492023/3/12極高危、高?；颊撸洪_始藥物治療。

中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，假如血壓

依然升高開始藥物治療。

低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，假如血壓依然升高，開始藥物治療隨訪，調(diào)整改療方案。502023/3/123、降壓藥物應用原則(1)從低劑量開始治療，逐漸遞增劑量(2～3W)(2)小劑量有效，但未達目的血壓，無副反應，可增長劑量。(3)療效不明顯，且有副反應，改用另一類。512023/3/12(4)聯(lián)合用藥，有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥。并降低副作用(5)長久有效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，降低血壓波動，改善治療依從性。固定小劑量復方制劑。

522023/3/12一旦診療為原發(fā)性高血壓，一般要終身降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平。但可調(diào)整劑量。532023/3/12高血壓急癥的治療迅速降壓，以靜脈滴注最佳。硝普鈉：開始10-25μg/min,然后根據(jù)血壓增長劑量。每隔5～10min增長5μg/min硝酸甘油：開始5-10μg/min,然后根據(jù)血壓增長劑量每隔5～10min增長5～10μg/min酚妥拉明:開始10-20mg靜脈注射，然后根據(jù)血壓調(diào)整劑量,可至2mg/min.硝苯地平：10-20mg舌下含服。542023/3/12

預防調(diào)攝制定宣傳教育計劃疾病有關知識的指導指導病人自我監(jiān)測血壓飲食護理心理指導定時復診552023/3/12繼發(fā)性高血壓一、定義：是由一定的基礎疾病引起的高血壓，占全部高血壓的1~5%。二、病因：1.腎臟疾?。耗I小球腎炎慢性腎盂腎炎妊娠高血壓綜合征先天性腎囊腫（多囊腎）繼發(fā)性腎病變（結(jié)締組織病、糖尿病腎病、腎淀粉樣變）等腎血管狹窄562023/3/122.內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀旁腺功能亢進垂體前葉功能高進女性長久口服避孕藥絕經(jīng)期綜合征572023/3/123.血管病變

主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎4.顱腦病變

腦腫瘤顱內(nèi)壓增高腦外傷腦干感染582023/3