微生物標(biāo)本采集

迅速、精確、效能標(biāo)本質(zhì)量＝微生物檢驗(yàn)成果質(zhì)量正確選擇、采集、運(yùn)送錯(cuò)誤的標(biāo)本＝錯(cuò)誤的成果＝錯(cuò)誤的治療迅速、精確、效能研究表白，分析前和分析后是當(dāng)代檢驗(yàn)誤差的主要起源?！镉袌?bào)道，有93%的試驗(yàn)室誤差來自分析前，分析前階段的質(zhì)量控制是整個(gè)檢驗(yàn)質(zhì)量控制中一種輕易被忽視卻非常主要的環(huán)節(jié)?！锼侨〉镁_試驗(yàn)成果的主要確保。迅速、精確、效能標(biāo)本采集的規(guī)范化是微生物檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的主要內(nèi)容之一。迅速、精確、效能標(biāo)本規(guī)范化采集的主要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽(yáng)性率的高下，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診療成果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可造成假陰性、假陽(yáng)性成果的出現(xiàn)，所以標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是精確、及時(shí)地向臨床提供主要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升試驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。迅速、精確、效能國(guó)內(nèi)微生物標(biāo)本的采集目前存在的問題：如痰培養(yǎng)污染口腔大量細(xì)菌：如肺炎鏈球菌等在口腔可能為定植菌，但它有是大葉性肺炎常見致病菌。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌常是尿路感染菌，但尿袋常污染這種細(xì)菌，采樣措施不規(guī)范時(shí)，會(huì)污染這種細(xì)菌。迅速、精確、效能正確運(yùn)送方式標(biāo)本因冷藏及pH變化或在氧氣中暴露，可能降低諸多種細(xì)菌的存活時(shí)間苛養(yǎng)菌---腦膜炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌腸道菌---沙門菌，志賀氏菌，霍亂弧菌，空腸彎曲菌及厭養(yǎng)菌定量評(píng)價(jià)細(xì)菌數(shù)量的培養(yǎng)（尿標(biāo)本）（運(yùn)送時(shí)間）對(duì)環(huán)境敏感菌株在運(yùn)送中數(shù)量迅速降低時(shí)，假如運(yùn)送時(shí)間太長(zhǎng)，其他菌則成倍增長(zhǎng)，目的細(xì)菌可同其他菌一起過分生長(zhǎng)。需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的全部標(biāo)本，應(yīng)在搜集后2小時(shí)內(nèi)送到試驗(yàn)室迅速、精確、效能精確報(bào)告培養(yǎng)成果不足可能造成假陰性成果的原因——采集和運(yùn)送標(biāo)本不理想(可能控制的)延誤了培養(yǎng)時(shí)間；病原菌數(shù)量極少，或標(biāo)本量不夠檢出(敏感度)WBC、其他身體免疫因子或使用抗生素克制生長(zhǎng)在當(dāng)初全部培養(yǎng)措施不能培養(yǎng)的微生物(不足)迅速、精確、效能臨床醫(yī)生要合理用好兩種數(shù)據(jù)1.本地域、本單位病原流行病學(xué)資料，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。（微生物室、院感辦、臨床科室）2.藥敏試驗(yàn)報(bào)告，糾正經(jīng)驗(yàn)用藥。注重病原學(xué)檢驗(yàn),盡量在應(yīng)用抗菌藥物之前留取標(biāo)本送檢.以提升病原學(xué)診療率,為選藥和調(diào)整藥物提供根據(jù).迅速、精確、效能一、標(biāo)本采集和處理的原則

?可能致病源，搜集到越多越好，保持其活性?非無菌部位，防止污染:消毒?降低增生:低溫保存及使用輸送培養(yǎng)基無菌部位?防止污染:確實(shí)消毒迅速、精確、效能發(fā)覺感染應(yīng)及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢驗(yàn)最佳是病程早期、急性期或癥狀經(jīng)典時(shí)，而且必須在使用抗生素或其他抗菌藥物之前采集標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，采集的標(biāo)本應(yīng)無外源性污染，降低或防止機(jī)體正常菌群及其他雜菌污染要搜集足夠量的標(biāo)本標(biāo)本采集后應(yīng)立即送至微生物室迅速、精確、效能二、血液培養(yǎng)病人出現(xiàn)如下臨床體現(xiàn)，或同步具有如下幾種臨床體現(xiàn)時(shí)應(yīng)采集血培養(yǎng)。1發(fā)燒（≥38℃）或低溫（≤36℃）2寒戰(zhàn)3白細(xì)胞增多（＞10×10/L，尤其有“核左移”時(shí)）4粒細(xì)胞降低（成熟的多形核白細(xì)胞＜1×10/L）5血小板降低6昏迷7多器官衰竭8血壓降低9呼吸加緊迅速、精確、效能幾種特殊情況：1可疑新生兒敗血癥時(shí)，除發(fā)燒或低溫外，極少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)增長(zhǎng)尿液和腦脊液培養(yǎng)。2老年菌血癥病人可能不發(fā)燒或不低溫，如伴有身體不適、肌痛或中風(fēng)，可能是感染性心內(nèi)膜炎，也應(yīng)采用血培養(yǎng)。3骨髓培養(yǎng)與血液培養(yǎng)的送檢指征是基本一致的，臨床常規(guī)血液感染有指征時(shí)以抽取血培養(yǎng)為主。但當(dāng)骨髓炎時(shí)或長(zhǎng)久使用抗菌藥物患者，抽取骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率會(huì)遠(yuǎn)高于血培養(yǎng)。迅速、精確、效能皮膚消毒和預(yù)防血培養(yǎng)污染※要求和提議：提議使用碘酊或者洗必泰。①碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要?jiǎng)儆诘夥＂诘怍拖幢靥┑淖饔么笾孪嗟?。消毒劑要求有足夠的作用時(shí)間以確保消毒效果。碘酊要求30秒，碘伏要求1.5~2分鐘。洗必泰要求的消毒作用時(shí)間與碘酊相等，而且沒有過敏反應(yīng)，消毒后不必擦去，但不能用于不不小于2個(gè)月的嬰兒迅速、精確、效能皮膚消毒碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要?jiǎng)儆诘夥?。碘酊和洗必泰的作用大致相等。消毒劑要求有足夠的作用時(shí)間以確保消毒效果。碘酊要求30秒，碘伏要求1.5～2分鐘。洗必泰要求的消毒作用時(shí)間與碘酊相等，而且沒有過敏反應(yīng)，消毒后不必擦去，但不能用于不不小于2個(gè)月的嬰兒。迅速、精確、效能培養(yǎng)瓶消毒程序(1)用70％酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子。(2)酒精作用60s。(3)在血液注入血培養(yǎng)瓶之前，用無菌紗布或棉簽清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。迅速、精確、效能皮膚消毒后不可觸摸穿刺點(diǎn)血液因?yàn)榫可俸脱撼煞萦绊懖惶嶙h直接涂片。抽取血液后，不要換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶中，輕輕顛倒混勻，以防血液凝固。采血培養(yǎng)應(yīng)盡量在抗菌藥物使用之前，采集血培養(yǎng)（一次靜脈采血注入到多種培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單份血培養(yǎng)），每次2瓶，同步作需氧和厭氧培養(yǎng)。因?yàn)檠芯恳炎C明，多份血培養(yǎng)能夠提升檢測(cè)全部的菌血癥和真菌血癥以及幫助排除血培養(yǎng)的假陽(yáng)性。迅速、精確、效能血培養(yǎng)的血量對(duì)于成年患者，當(dāng)血培養(yǎng)的血量在2-30ml的范圍內(nèi)，病原菌的陽(yáng)性培養(yǎng)率與血量成正比。對(duì)于嬰幼兒，抽血量不應(yīng)超出患者總血量的1%。血標(biāo)本量不足：血液體積少于血培養(yǎng)瓶標(biāo)簽上推薦血量的80%迅速、精確、效能對(duì)于疑似菌血癥者，提議采集2-3套血培養(yǎng)有研究表白一套血培養(yǎng)陽(yáng)性率為65%，2套80%，3套96%迅速、精確、效能為何要送檢厭氧瓶？正視厭氧瓶的功能！增長(zhǎng)采血量增長(zhǎng)兼性厭氧菌的分離機(jī)會(huì)增長(zhǎng)厭氧菌的分離機(jī)會(huì)提升陽(yáng)性率！迅速、精確、效能有關(guān)厭氧血培養(yǎng)瓶的使用研究中，使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。推薦常規(guī)血培養(yǎng)涉及配正確需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。迅速、精確、效能迅速、精確、效能有關(guān)厭氧血培養(yǎng)瓶的使用絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅(jiān)持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)，不但能夠取得雙倍的血培養(yǎng)血量，還能夠增長(zhǎng)這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況，某些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長(zhǎng)出來。所以，這些細(xì)菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報(bào)告陽(yáng)性或者只在厭氧瓶中生長(zhǎng)。迅速、精確、效能結(jié)論假如不送檢厭氧瓶，將會(huì)損失16%的報(bào)陽(yáng)機(jī)會(huì)！厭氧瓶更優(yōu)于需養(yǎng)瓶更快報(bào)陽(yáng)！迅速、精確、效能危重病人的三級(jí)報(bào)告一級(jí)：報(bào)告培養(yǎng)陽(yáng)性和涂片報(bào)告。我們科室第一時(shí)間電話告知臨床醫(yī)生，并要求醫(yī)生開出細(xì)菌涂片醫(yī)囑（不需采樣，只要送單），我們?cè)诩?xì)菌涂片報(bào)告上描述我們意見。二級(jí)：報(bào)告確切涂片和培養(yǎng)初步報(bào)告（有變化時(shí)）三級(jí)：正式鑒定和藥敏報(bào)告迅速、精確、效能三、痰標(biāo)本培養(yǎng)檢驗(yàn)項(xiàng)目：痰常規(guī)培養(yǎng)及鑒定、嗜血桿菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及鑒定、痰液常規(guī)、真菌涂片、抗酸涂片痰常規(guī)培養(yǎng)及鑒定、嗜血桿菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及鑒定、痰液常規(guī)、真菌涂片、抗酸涂片能夠同一標(biāo)本送檢。痰液的一般細(xì)菌培養(yǎng)需要同步進(jìn)行痰液常規(guī)，痰液常規(guī)能夠提醒痰標(biāo)本的初步信息，上皮細(xì)胞的多少提醒痰標(biāo)本留取污染口腔細(xì)菌的程度，影響著痰培養(yǎng)成果的可靠性。迅速、精確、效能三、痰標(biāo)本采集措施自然咳痰以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。不然有的細(xì)菌（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。痰量極少者可用霧化吸入加溫至45℃的10％NaCl水溶液，使痰液易于排出。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。迅速、精確、效能三、痰標(biāo)本采集措施吸痰管取痰法對(duì)咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管經(jīng)鼻腔或口到達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道如氣管切開或氣管插管患者，可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。支氣管鏡采集法、支氣管肺泡灌洗等迅速、精確、效能三、痰標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)估痰培養(yǎng)前需做標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估，即涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選和細(xì)菌學(xué)顯微鏡檢驗(yàn)。明確唾液對(duì)標(biāo)本的污染程度。并可初步鑒定是否有病原菌存在，病原菌的數(shù)量及其類別，有利于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對(duì)培養(yǎng)成果的綜合分析。一般覺得，來自下呼吸道的合格痰標(biāo)本應(yīng)是含膿細(xì)胞和支氣管柱狀上皮細(xì)胞較多，而受唾液污染嚴(yán)重的不合格標(biāo)本則扁平鱗狀上皮細(xì)胞較多。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的原則：痰直接涂片檢驗(yàn)每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)、白細(xì)胞＞25個(gè)。迅速、精確、效能三、痰標(biāo)本注意事項(xiàng)以晨痰為好。最佳在應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。采集后應(yīng)立即送檢，以預(yù)防某些細(xì)菌在外環(huán)境中死亡。室溫下延擱數(shù)小時(shí)定植于口咽部的非致病菌呈過分生長(zhǎng)而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯下降。約有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同步做血培養(yǎng)。迅速、精確、效能四、尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征：有經(jīng)典的尿路感染癥狀；肉眼膿尿或血尿；尿常規(guī)檢驗(yàn)體現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽(yáng)性；不明原因的發(fā)燒，無其他局部癥狀；留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)燒；膀胱排空功能受損；泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。迅速、精確、效能四、尿培養(yǎng)檢驗(yàn)項(xiàng)目：尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)、真菌培養(yǎng)及鑒定、細(xì)菌涂片檢驗(yàn)、抗酸桿菌、真菌涂片檢驗(yàn)迅速、精確、效能四、尿培養(yǎng)采集措施清潔中段尿：最佳留取上午清潔中段尿標(biāo)本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮．仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，中段尿約10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。該措施簡(jiǎn)樸、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本搜集措施，但很輕易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員采集或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患者正確留取。如需即時(shí)采樣，應(yīng)采集在膀胱停留4h以上的尿液，措施同上。迅速、精確、效能四、尿培養(yǎng)采集措施留置導(dǎo)尿管搜集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作措施用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸收尿液，操作時(shí)應(yīng)預(yù)防混入消毒劑，注意不能從尿液搜集袋中采集尿液。迅速、精確、效能四、尿培養(yǎng)注意事項(xiàng)一般于晨起第一次尿液送檢，如需即時(shí)采樣，應(yīng)采集在膀胱停留4h以上的尿液。應(yīng)選在抗菌藥物應(yīng)用之前。標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超出2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)合適縮短或冷藏保存）,4℃冷藏保存時(shí)間不得超出8h，但應(yīng)注意冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。有一部分尿路感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同步做血培養(yǎng)。迅速、精確、效能五、開放性感染標(biāo)本檢驗(yàn)項(xiàng)目：膿性分泌物培養(yǎng)及鑒定、臍部分泌物真菌培養(yǎng)及鑒定、臍部分泌物細(xì)菌涂片檢驗(yàn)、臍部分泌物抗酸桿菌涂片檢驗(yàn)、臍部分泌物真菌涂片檢驗(yàn)迅速、精確、效能五、開放性感染標(biāo)本采集措施：開放性感染和已潰破的化膿灶：先用滅菌生理鹽水沖洗表面的污染菌（采樣前要先進(jìn)行表皮消毒，采組織肉芽上的新鮮分泌物，不能直接采膿苔中央），用滅菌拭子（采用前應(yīng)用無菌鹽水預(yù)濕）采用膿液及病灶深部的分泌物。注意盡量取化膿組織與正常組織交界處的膿汁，因?yàn)槟撝行牡募?xì)菌大部分已死亡，交接處的活菌較多，會(huì)提升陽(yáng)性率。全部膿性標(biāo)本提議同步進(jìn)行細(xì)菌涂片，經(jīng)過涂片觀察盡早了解細(xì)菌有關(guān)信息，如細(xì)菌分類，是否混和感染，白細(xì)胞情況、細(xì)菌侵襲還是定植等情況。迅速、精確、效能六、封閉性膿液深部膿腫常見不外乎肺膿腫（上呼吸道正常菌群混合感染、結(jié)核可能性均存在）、肝膿腫（腸道菌群混合、結(jié)核可能性）、腹腔膿腫（腸道菌混合可能性極大）、盆腔膿腫（腸道菌群、陰道菌群）；其他如腎膿腫、胰腺膿腫相對(duì)較少。膿液直接接種，不能增菌，即直接用注射器抽取或拭子采樣（無法抽取或開放性時(shí)）。膿液標(biāo)本提議同步進(jìn)行細(xì)菌涂片，經(jīng)過涂片觀察盡早了解細(xì)菌有關(guān)信息，如細(xì)菌分類，是否混和感染，有無厭氧菌，白細(xì)胞情況等迅速、精確、效能六、封閉性膿液檢驗(yàn)項(xiàng)目：膿液一般培養(yǎng)及鑒定、膿液真菌培養(yǎng)及鑒定、膿液厭氧菌培養(yǎng)及鑒定、膿液細(xì)菌涂片檢驗(yàn)、膿液抗酸桿菌涂片檢驗(yàn)、膿液真菌涂片檢驗(yàn)迅速、精確、效能七、糞便【標(biāo)本送檢指征】1急性腹瀉：大便次數(shù)明顯增多，腹痛，里急后重，往往伴有發(fā)燒，大便性狀為粘液便或膿血便。2慢性腹瀉：大便次數(shù)多，多為稀便，伴有全身乏力等癥狀。3無痛性大量水樣便或米泔樣稀便。4先吐后瀉：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。有集體發(fā)病史，多為細(xì)菌性食物中毒所致。5抗生素治療后腹瀉：常發(fā)生于長(zhǎng)久抗生素治療后，糊狀便，排便次數(shù)增長(zhǎng)。6高熱驚厥：一般為中毒性痢疾，多見于嬰幼兒和小兒。迅速、精確、效能七、糞便【標(biāo)本的采集措施】自然排便采集法：糞便先排入一潔凈容器中，調(diào)取有膿血粘