腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的

護理要點泌尿肝膽外科歐陽宇霞病情簡介41床陳鴻藹，女腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)PN:（Parenteralnutrition）是指營養(yǎng)要素由胃腸道以外的途徑供給機體，人在不進食情況下依然能夠維持良好的營養(yǎng)情況，增長體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒也能夠生長發(fā)育，稱胃腸外營養(yǎng)，也稱人工胃腸腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。TPN的概念和目的TPN：完全胃腸外營養(yǎng)支持經(jīng)過靜脈途徑予以機體所需的全部的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達成營養(yǎng)治療的一種措施。目的：可提供足夠的熱量、氨基酸和多種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，增進康復(fù)。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增長。

脂肪電解質(zhì)微量元素糖氨基酸腸外營養(yǎng)的成分腸外營養(yǎng)成份—脂肪乳需要注意的問題：含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在16小時以上，最佳能夠二十四小時均勻輸注危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)降低脂肪乳劑須與葡萄糖同步使用，才有進一步的節(jié)氮作用腸外營養(yǎng)成份—糖類需要注意的問題：過量葡萄在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，在肝臟內(nèi)堆積，引起脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量起源的主要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，防止糖代謝的紊亂經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超出10%特殊營養(yǎng)素—丙氨酰谷氨酰胺

體內(nèi)氮源的載體，應(yīng)激下可增進蛋白質(zhì)合成，降低分解轉(zhuǎn)化為谷氨酸，增進肝臟合成還原型谷氨酰胺，增強抗氧化能力，保護細胞的生理功能合用于全部腸外營養(yǎng)治療和支持的患者谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來對G1n的代謝特點和功能有了新的認識，如在嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機體對G1n的需求遠遠超出內(nèi)源性合成的能力，以致細胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的主要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。禁忌癥：不能用于嚴重腎功能不全患者9

TPN適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天重癥胰腺炎先輸液急救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123

高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴反復(fù)合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。510

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。

終末期肝腎功能衰竭。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定。123

4不可治愈、無存活希望、臨終病人輸注途徑的選擇周圍靜脈中心靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的措施，適合短期應(yīng)用經(jīng)外周靜脈進入中心靜脈(PICC)，頸外或鎖骨下（CVC)適合長久應(yīng)用操作簡樸并發(fā)癥較少不能耐受高滲液體長久應(yīng)用會引起靜脈炎導(dǎo)管阻塞血栓性靜脈炎導(dǎo)管移位留置時間長可輸入高滲并發(fā)癥低全營養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）全靜脈營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）：是將一日所需的全部營養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按百分比混合于密封的無菌的3L輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑，或稱全合一營養(yǎng)液（Allinone,AIO）。優(yōu)點：易管理，降低有關(guān)并發(fā)癥，有利于多種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用。缺陷：混合后不能臨時變化配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補充量。葡萄糖氨基酸磷制劑、電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣*、鎂*)；微量元素全合一溶液脂肪乳劑脂溶性維生素水溶性維生素充分混合腸外營養(yǎng)液配制環(huán)節(jié)注意事項：配藥應(yīng)注意下列事項混合順序非常主要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳劑中或葡萄糖中，以確保氨基酸對乳劑的保護作用，防止因pH變化和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼檢驗袋中有無沉淀生成，在確認沒有沉淀后再加入脂肪乳劑。混合液中不要加入其他藥物，除非已經(jīng)有資料報道或驗證過。腸外營養(yǎng)配制原則注意事項：配藥應(yīng)注意下列事項加入液體總量應(yīng)≥1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。現(xiàn)配現(xiàn)用。二十四小時輸完，最多不超出48小時。如不立雖然用，應(yīng)將混合物置于4℃冰箱保存。電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互接近，發(fā)生匯集和融合，最終造成水油分層。一般控制一價陽離子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L配好的袋上應(yīng)注明配方構(gòu)成、床號、姓名及配制時間使用過程中應(yīng)注意的問題：營養(yǎng)液在使用過程中應(yīng)注意如下問題采用同一條通路輸注全腸外營養(yǎng)(TPN)和其他治療液中間要用基液沖洗過渡輸注速度：高營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，混合營養(yǎng)液必須現(xiàn)配現(xiàn)用。因為在室溫24h內(nèi)混合營養(yǎng)液的理化性質(zhì)無明顯影響，故室溫輸注TNA液應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。如暫不輸注可放置于4℃冷藏箱內(nèi)，保存時間不超出48h。輸注時不能在Y形管中加入其他藥物，防止配伍禁忌護理中心靜脈導(dǎo)管及置管處的護理并發(fā)癥的護理輸液管路的管理：每日更換輸液器監(jiān)測生命體征，以及早發(fā)覺感染征象心理護理中心靜脈導(dǎo)管的護理要點1.每天觀察穿刺部位2.嚴防導(dǎo)管脫落3.預(yù)防導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的護理1.與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，（1）感染性并發(fā)癥（2）機械性并發(fā)癥2.代謝性并發(fā)癥，常見的有糖代謝、氨基酸代謝障礙，必須脂肪酸不足，電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏等。感染性并發(fā)癥感染：涉及導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染置管時無菌操作不夠嚴格護理不周經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血癥狀、體征：導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因的發(fā)燒或其他提醒局部或原發(fā)性血源性感染的臨床體現(xiàn)時；當(dāng)找不到其他感染病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱處理1.每天仔細檢驗穿刺點周圍的皮膚，按時消毒更換貼膜，并標示更換日期及時間。2.如發(fā)覺有感染跡象，應(yīng)告知醫(yī)生，綜合判斷后，決定是否拔除。3.如考慮導(dǎo)管性敗血癥，則拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留取尖端培養(yǎng)。針對性使用抗生素4.嚴格無菌操作：TPN的配置，中心靜脈的輸液。代謝性并發(fā)癥高血糖的觀察及護理1.注意輸注速度，首次應(yīng)用要注意觀察患者反應(yīng),做到勤巡視,要求腸外營養(yǎng)液恒速均勻輸注,有利于營養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)后被愈加好的代謝和利用。所以在臨床上最佳應(yīng)用輸液泵控制滴速。

2.每2-4h監(jiān)測一次末梢血糖，必要時泵入胰島素來控制血糖，目的血糖在6-8mmol/L低血糖的觀察及護理1.停泵TPN之前的1-2h停止或降低胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。2.定時監(jiān)測血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖發(fā)生時的臨床癥狀：患者自覺心慌，手抖、全身出冷汗，嚴重者可造成昏迷。4.加強巡視，發(fā)覺異常告知醫(yī)生。心理護理TPN患者不能經(jīng)口進食物，但患者仍有進食要求，所以TPN患者很輕易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦急和失落感。又因為TPN給患者帶來的經(jīng)濟承擔(dān)不可忽視，加上TPN的輸注時間較長，病人往往２４h連續(xù)輸液，也增長了病人的悲觀情緒，所以在輸液前應(yīng)向患者及家眷解釋TPN的主要性和必要性，評估其家庭經(jīng)濟情況及此次住院的支持系統(tǒng)，同步告知TPN可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者和家眷的了解、配合和支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的措施來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他多種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還涉及住院病人經(jīng)口攝入的一般飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，多種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。24觀念的轉(zhuǎn)變重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2023年“營養(yǎng)支持” 的概念----“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變

予以好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于予以好的抗生素腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）vs腸外營養(yǎng)（PN）哪一種護理工作量大？25腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘假如腸道有功能，就能夠使用腸道，假如能夠有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。沒有條件發(fā)明條件也要用。從稀到濃，從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段。

26護士的責(zé)任在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，進行周密的監(jiān)測與護理十分必要，這么能夠及時發(fā)覺或防止并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療是否達成預(yù)期的目的。

在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，護士的責(zé)任是：對營養(yǎng)治療過程中的護理工作進行監(jiān)測對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護理進行監(jiān)測對病人，家眷以及其他護士進行宣傳教育并提供征詢

27EN途徑的選擇營養(yǎng)途徑的變化20世紀70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時首選靜脈營養(yǎng)20世紀80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代：當(dāng)腸道有功能，使用它目前：伴隨EN予以途徑的建立、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進行EN成為了現(xiàn)實?！凹偃缒軌蚴褂媚c內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它”已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一種格言28EN途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的詳細情況采用如下幾種途徑進行：1、經(jīng)鼻胃管途徑合用于短期營養(yǎng)支持的病人。優(yōu)點：簡樸、易操作缺陷：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增長2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)合用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險的病人。優(yōu)點：使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增長。缺陷：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。

29危重病人EN途徑的選擇3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）合用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。優(yōu)點：清除了鼻管；降低了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長久留置營養(yǎng)管。

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）合用于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。優(yōu)點：除降低了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外；降低了返流與誤吸風(fēng)險；在喂養(yǎng)的同步可行胃十二指腸減壓；可長久留置。30EN途徑的選擇推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)定或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南31經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)

理想的途徑鼻空腸管途徑-需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑-手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長久應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管-適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好32管飼喂養(yǎng)的方式推注-增長護士工作量間歇性重力滴注-速度不易控制營養(yǎng)泵連續(xù)輸注

33

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺陷適應(yīng)證一次性輸注操作簡樸胃腸道并發(fā)

癥多僅合用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡樸

患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥仍較多合用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥至少營養(yǎng)吸收最佳活動時間少危重病人及空

腸造口的患者34大多數(shù)情況下提議使用：營養(yǎng)泵連續(xù)輸注方式進行管飼喂養(yǎng)能夠精確控制輸注速度和輸注量。防止迅速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)的方式35連續(xù)性滴注的優(yōu)點能夠精確控制輸注速度和輸注量較低的胃潴留和肺誤吸風(fēng)險。防止迅速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更輕易提供大量營養(yǎng)液降低護理工作量更為安全和輕易耐受36監(jiān)測EN耐受性

影響耐受性的原因-輸注速度-營養(yǎng)液溫度-營養(yǎng)液濃度提升EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度）-經(jīng)過重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。-開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。-6小時后，檢驗病人的耐受性（如胃潴留量）。-如病人無不適，可每12-二十四小時增長250毫升，最大速度為100-125毫升/小時。37腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴重的并發(fā)癥之一推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時應(yīng)采用半臥位，最佳達成30－45度。（D級）

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南20038降低誤吸危險的措施

床頭抬高30°-45°你做到了嗎？40吸入性肺炎的預(yù)防原則一正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理三預(yù)見性護剪發(fā)覺：

41一正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

原則管端離幽門越遠，誤吸的發(fā)生率越低經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)—理想的途徑42

二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

連續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度）遵守管飼藥物原則正確掌握EN時機定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況43

二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

連續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度）-降低并發(fā)癥（返流、誤吸）-預(yù)防腹脹、腹瀉-增強對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性44

二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

遵守管飼藥物原則經(jīng)過喂養(yǎng)管給藥的環(huán)節(jié)-臨時停止輸注營養(yǎng)液。-用15-30毫升溫開水沖洗管道。-用注射器注入藥液。-再次用15-30毫升溫開水沖洗管道。-打開調(diào)速開關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。注意-不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。-藥物引起營養(yǎng)液性狀變化，凝結(jié)，造成堵管。-藥物和營養(yǎng)液配伍不當(dāng)，造成藥物吸收下降。45

二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

正確掌握EN時機注意觀察腸功能恢復(fù)的指標-有無嘔吐-腸鳴音是否恢復(fù)-腹部檢驗是否有膨隆-胃內(nèi)殘留物量46

二營養(yǎng)治療專職護士科學(xué)管理

定時監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢驗胃腔殘留量，防止誤吸的危險，一般需要每6小時后抽吸一次腔殘留量。-GRV＞200ml，誤吸危險增高至25-40%-GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度-GRV≤200ml，可維持原速-GRV≤100ml，增長20ml/h中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南

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三預(yù)見性護剪發(fā)覺

觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液病人出現(xiàn)泡沫痰48吸入性肺炎的處理發(fā)覺誤吸，停止腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物有氣管插管或切開的病人立即從氣管內(nèi)吸出液體或食物顆粒清醒病人拍背，鼓勵咳痰進行氣管鏡灌洗，清除食物殘渣同步靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎親密觀察肺部情況49小結(jié)

EN的護理原則--輸注護理腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管提議每日要更換控制輸注速度從低到高：一般40--60ml/hr到120-150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開始控制輸注濃度也要由低到高要