骨質疏松癥的藥物治療管理案例基本情況：姓名：吳X；年齡：80歲；性別：女性身高：156cm;體重：59kg;體重指數(shù)：24.24kg/m2；腰圍：87cm住院日期：2023.3.30-2023.4.13（住院時長共15天）

病史簡介主訴：反復腰背疼痛23年，加重4年，頭暈、乏力1月現(xiàn)病史：23年前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腰背疼痛，未正規(guī)診治。8年前，患者不慎跌倒后出現(xiàn)腰部疼痛加重，診療為“腰椎骨折”，予輸液等治療后腰部疼痛減輕。5年前，患者洗澡時不慎跌倒致左側髕骨骨折，于邛崍市人民醫(yī)院行手術治療并鋼板植入術，術后恢復可。4年前，患者忽然打噴嚏后出現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，來內分泌科住院，診療為：嚴重骨質疏松癥，胸8椎體壓縮性骨折，予胸8椎體成形術及輸注唑來膦酸，治療后患者胸背疼痛明顯減輕。今后每年定時入院輸注唑來膦酸，并堅持服用鈣爾奇D、法能治療，病情穩(wěn)定。1月來患者無明顯誘因感雙下肢乏力，活動后加重，伴雙足麻木，未特殊處理。今為第五次輸注唑來膦酸治療入院內分泌科。入院診療

1、嚴重骨質疏松癥伴病理性骨折2、胸8椎體陳舊性壓縮性骨折3、腹型肥胖4、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定時5、胸8椎體成形術后初始治療方案

藥物名稱用法用量阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸鈣D3片600mg，poqd住院治療經(jīng)過2023.3.31（D2）患者仍感活動后雙下肢無力，頭暈，久站久坐后感腰背痛稍加重，VAS疼痛評分3分，臥位休息可好轉。BP：120/85mmHg，空腹血糖5.2mmol/L。檢驗成果：骨特異堿性磷酸酶(B-ALP)7.72ug/L，I型膠原羧基末端肽(CTX)0.337ng/ml；糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)5.9%；低密度脂蛋白(LDL-C)2.69mmol/L；L1L2L3L4股骨頸全髖骨密度0.6340.7240.8170.7930.6210.595T值-3.3-3.2-2.8-2.9-2.6-2.92023.4.5（D7）患者感久站久立后腰背部脹痛感，VAS評分3分，自覺無支撐感。頭暈較前好轉。今日予第五次輸注唑來膦酸5mgivgtt抗骨質疏松治療，并囑患者多飲水。親密觀察有無發(fā)燒、肌痛、下頜痛、心律失常等唑來膦酸不良反應。甲狀腺超聲：甲狀腺不均勻變化伴左側結節(jié)，橋本氏甲狀腺炎？補充診療：橋本氏甲狀腺炎伴亞臨床甲減2023.4.6（D8）患者唑來膦酸后第一天，無畏寒、發(fā)燒、全身酸痛、心悸、胸悶、視物模糊、下頜痛等不適，腰背部脹痛好轉，VAS評分2分。伴雙下肢游走性刺痛、皮膚緊繃感，經(jīng)局部按摩可緩解。BP：160/70mmHg，空腹血糖5.8mmol/L。2023.4.8（D10）患者輸唑來膦酸后第三天，無發(fā)燒、全身酸痛等不適，無明顯腰背部脹痛。下午仍有面部及雙下肢皮膚緊繃感。BP：145/60mmHg。檢驗成果：B-ALP8.00↓ug/L，CTX0.179↓ng/ml；TSH7.39↑mU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)428.40↑IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)244.10↑IU/ml；eGFR56.32ml/min/1.73m22023.4.9（D11）患者未訴發(fā)燒、全身酸痛等不適，無明顯腰背部脹痛，VAS評分2分，日常生活自理，無明顯活動受限。下午仍有面部及雙下肢皮膚緊繃感，無水腫，無活動后胸悶、氣促，夜間無平臥受限。精神、飲食、睡眠可。查體：BP：105/75mmHg。2023.4.10（D12）患者未訴發(fā)燒、全身酸痛等不適，無明顯腰背部脹痛，精神、飲食、睡眠可。面部及雙下肢皮膚緊繃感好轉。查體：BP：110/75mmHg。2023.4.13（D15）一般情況可，安排出院。藥物治療方案分析及藥學評價

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨質疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸鈣D3片600mg，poqd唑來膦酸注射液5mgivgtt亞臨床甲減左甲狀腺素鈉片12.5ugpoqd骨質疏松的治療

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨質疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸鈣D3片600mg，poqd唑來膦酸注射液5mgivgtt全部患者：鈣和維生素D的補充51歲以上女性和71歲以上男性每日鈣攝入劑量為1200mg/d，除飲食外補充600-700mg/d。50歲以上人群應攝入維生素D800-1000IU/d，可使用D2或D3。活性維生素D類似物：1α羥基維生素D3（α-骨化醇）：肝臟25羥化酶，轉化為活性維生素D，肝功能不全者慎用。NOF臨床指南：骨質疏松的預防和治療D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨質疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸鈣D3片600mg，poqd唑來膦酸注射液5mgivgtt藥物治療：髖關節(jié)或椎體骨折股骨頸，髖關節(jié)，或腰椎T≤-2.5唑來膦酸：第三代含氮類二膦酸鹽，克制骨吸收，降低70%椎體和41%髖部骨折風險。12——NOF臨床指南：骨質疏松的預防和治療D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15TSH12.44↑mU/L，F(xiàn)T33.70pmol/L，F(xiàn)T413.51pmol/LTgAb：428.40IU/ml，TPOAb：244.10IU/mlATA/AACE成人甲狀腺功能減退癥指南對于原發(fā)性甲減患者，當TSH>10mIU/L時應該治療。不小于70~80歲患者的血清TSH目的值提升到4~6mU/L。每4~6周測量TSH，并調整LT4劑量，直到TSH達成目的值。再在4~6個月后測量TSH并每年復查其穩(wěn)定性。亞臨床甲減左甲狀腺素鈉片12.5ugpoqd亞臨床甲減的治療

藥學監(jiān)護-療效監(jiān)護骨密度（T值）：日期20142015201920172018L1-L4-4.0-3.6-3.2-2.8-2.8股骨頸-3.0-2.7-2.8-2.6-2.6全髖-3.7/-2.8-2.9-2.9腰背部脹痛明顯好轉，VAS評分2分

骨代謝指標：15↓61.2%日期20142015201920172018治療前0.4920.1240.1690.1420.337治療后/0.1150.1050.1330.179CTX日期20142015201920172018治療前13.20/

8.156.767.72治療后//

7.367.058.00B-ALP甲狀腺功能TSH(mU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)3月30日12.443.7013.514月8日7.393.4913.10出院帶藥用藥教育阿法骨化醇0.5ug，每天一次碳酸鈣D3片600mg，每天一次左甲狀腺素鈉片12.5ug，早飯前1h骨質疏松癥（osteoporosis,OP）WhatisCausesSigns&SymptomsTreatmentwhat

1885年，Pommer首次提出1993年，香港第四屆國際骨質疏松研討會，定義骨質疏松是一種以骨量降低和骨微構造損壞，造成骨脆性增長和易于骨折為特征的全身性骨病全世界約2億人患有骨質疏松發(fā)病率：第七位

流行病學澳洲：10-15%日本：10,000.9%德國:8,000，10%美國：25,000，10%韓國：2,000中國：100,000，7.6%單位：*000分類原發(fā)性OP：絕經(jīng)后OP老年性OP特發(fā)性OP(涉及青少年型）0102繼發(fā)性OP:內分泌性疾病骨髓增生性疾病藥物性骨量降低營養(yǎng)缺乏性疾病慢性疾病先天性疾病廢用性骨丟失其他疾病和原因

發(fā)病機制《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)藥學監(jiān)護-療效監(jiān)護骨密度（T值）：日期20142015201920172018L1-L4-4.0-3.6-3.2-2.8-2.8股骨頸-3.0-2.7-2.8-2.6-2.6全髖-3.7/-2.8-2.9-2.9腰背部脹痛明顯好轉，VAS評分2分《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)骨轉換生化標志物

骨代謝指標：↓61.2%日期20142015201920172018治療前0.4920.1240.1690.1420.337治療后/0.1150.1050.1330.179CTX日期20142015201920172018治療前13.20/

8.156.767.72治療后//

7.367.058.00B-ALP《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)骨質疏松的防治措施基礎措施藥物干預康復治療藥物治療骨健康基礎補充劑：鈣劑，維生素D抗骨質疏松癥藥物：骨吸收克制劑：雙膦酸鹽，降鈣素，雌激素，選擇性雌激素受體調整劑，RANKL克制劑(國內還未上市)骨形成增進劑:甲狀旁腺激素類似物其他機制類藥物:活性維生素D及其類似物，維生素K2類，鍶鹽《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)藥物治療合用人群·發(fā)生椎體脆性骨折(臨床或無癥狀)或髖部脆性骨折者·DXA骨密度(腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠端1/3)T-值≤－2.5，不論是否有過骨折·骨量低下者(骨密度:－2.5＜T-值＜－1.0):發(fā)生過某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂遠端或骨盆)FＲAX工具計算出將來10年髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)骨健康基礎補充劑——鈣成人每日鈣推薦攝入量為800mg(元素鈣)50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣約500～600mg/d在骨質疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用，目前尚無充分證據(jù)表白單純補鈣能夠替代其他抗骨質疏松藥物治療中國營養(yǎng)學會．中國居民膳食營養(yǎng)素參照攝入量速查手冊［M］．2023碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應為上腹不適和便秘等酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應為上腹不適和便秘等枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性很好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能降低腎結石的發(fā)生，合用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應為上腹不適和便秘等成人推薦維生素D攝入量為400IU(10μg)/d;65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600IU(15μg)/d維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量可為800～1200IU/d不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不提議1年單次較大劑量一般維生素D的補充骨健康基礎補充劑——維生素D《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)維生素D及其衍生物1，25-雙羥維生素D3（骨化三醇）１α羥基維生素D3（α-骨化醇）1.1，25-(OH)2D3增長小腸吸收鈣和磷，克制PTH分泌2.在骨重建過程中,1，25-(OH)2D3可增長成骨細胞活性，增進骨形成，克制骨吸收3.1，25-(OH)2D3或1-(OH)2D3合并小劑量鈣能增長腸對鈣的吸收，可預防脊柱和股骨骨折。1，25-雙羥維生素D3由維生素D經(jīng)肝細胞羥化酶羥化而成抗骨質疏松藥物——雙膦酸鹽克制骨吸收雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，克制破骨細胞功能，從而克制骨吸收。最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物特征：具有P-C-P基團第一代

依替膦酸鈉（etidronate）小劑量時克制骨吸收，大劑量時克制骨形成絕經(jīng)后骨質疏松癥者，400mg/qd克制骨化作用而引起骨軟化癥和骨痛

氯屈膦酸鈉（chodronate）直接克制破骨細胞活性，從而克制骨吸收不影響骨礦化可發(fā)生輕度的惡心、嘔吐或腹瀉第二代帕米膦酸鈉（pamidronate）作用強度約為依替膦酸鈉的100倍克制骨吸收溶骨性骨轉移所致的疼痛有止痛作用癌癥所致的高鈣血癥阿侖膦酸鈉（alendronate）抗骨吸收作用較依替膦酸鈉強1000倍空腹服用，用200～300mL白水送服，服藥后30min內防止平臥，應保持直立體位(站立或坐立);此期間應防止進食牛奶、果汁等任何食品和藥物第三代利塞膦酸鈉（risedronate）比依替膦酸鈉強1000-10000倍預防用量和治療量均為5mg/d克制骨吸收

唑來膦酸鈉（zoledronate）克制破骨細胞活動，增強和骨鈣釋放第三代雙膦酸鹽的代表目前作用最強的雙膦酸鹽類藥物靜脈滴注至少15min以上，藥物使用前應充分水化第三代還有：伊班膦酸鈉,替魯膦酸鈉,奧帕膦酸鈉Cochranelibrary檢索到雙膦酸鹽治療OP的SR4篇題目類型JoanneHomik2009BisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosisReviewLouiseSConwell2009BisphosphonatesforosteoporosisinpeoplewithcysticfibrosisReviewLeanneWard2008BisphosphonatetherapyforchildrenandadolescentswithsecondaryosteoporosisReviewQinWang2008IbandronatesodiumforosteoporosisinpostmenopausalwomenProtocol抗骨質疏松藥物——降鈣素類藥理作用1與破骨細胞上的降鈣素受體結合，降低破骨細胞的生成，克制骨吸收2降血鈣作用3止痛作用臨床應用骨型疼痛首選鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增長腫瘤風險的可能，鮭降鈣素連續(xù)使用時間一般不超出3個月雌激素補充療法(ET)雌、孕激素補充療法(EPT)絕經(jīng)婦女正確使用絕經(jīng)激素治療，總體是安全的，但需要別關注：子宮內膜癌：有子宮的婦女應用雌激素治療時必須聯(lián)合應用孕激素乳腺癌:激素治療與乳腺癌的關系主要取決于孕激素及其應用時間長短心血管病疾病:絕經(jīng)激素治療不用于心血管疾病的預防血栓:絕經(jīng)激素治療輕度增長血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證體質量增長:只有當大劑量使用時才會引起水鈉潴留、體質量增長抗骨質疏松藥物——絕經(jīng)激素治療《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)提議激素補充治療遵照如下原則①明確治療的利與弊;②絕經(jīng)早期開始用(＜60歲或絕經(jīng)10年之內)，收益更大，風險更小;③應用最低有效劑量;④治療方案個體化;⑤局部問題局部治療;⑥堅持定時隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。⑦是否繼續(xù)用藥，應根據(jù)每位婦女的特點，每年進行利弊評估?！对l(fā)性骨質疏松癥診療指南》(2023)人工合成類似激素的化學藥物不引起子宮內膜和乳腺細胞增生，不增長致癌危險，具有雌激素的