骨盆骨折的分型及治療LOGOTableofContents

骨盆解剖1

骨盆骨折的分型2

骨盆骨折的診斷及并發(fā)癥3

骨盆骨折的治療4骨盆解剖骨盆的構成：骨盆是位于脊柱和下肢骨之間的連接構造，由骶骨、髂骨、坐骨和恥骨融合而成。骨盆分為前、后兩部分，后部由骶骨和髂骨形成骶髂關節(jié)，前部由恥骨聯(lián)合連接。骨盆的解剖完整的骨盆由髂恥線提成真、假骨盆兩部分。假骨盆由骶骨翼和髂骨翼構成，由髂肌覆蓋，內(nèi)含腹腔內(nèi)容物真骨盆在髂恥線如下，側壁由恥骨、坐骨和部分髂骨構成，涉及閉孔膜、閉孔內(nèi)肌及閉孔血管神經(jīng)束；盆底由肛提肌和尾骨構成，有尿道、直腸及女性陰道經(jīng)過；后壁兩側的骶髂關節(jié)處有腰、骶叢及髂內(nèi)、外血管經(jīng)過。完整骨盆的穩(wěn)定性涉及旋轉和位移兩個方面，恥骨聯(lián)合、骶棘韌帶、后側部分骶髂韌帶維持其旋轉穩(wěn)定，骶結節(jié)韌帶和后側部分骶髂韌帶維持縱向穩(wěn)定。骨盆解剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個副弓骨盆的后環(huán)很主要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉不穩(wěn)定骨盆解剖副弓輕易骨折，然后是主弓骨盆與周圍臟器的關系骨盆解剖骨盆周圍血供在血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動脈損傷出血

腰骶叢病因及機制1、前后應力作用不存在垂直不穩(wěn)定，常見恥骨聯(lián)合分離2、側向應力作用引起骨盆骨折的最常見應力，作用力在骨盆后半時穩(wěn)定，在骨盆前半時不穩(wěn)定。3、外旋外展應力作用方式多發(fā)生于摩托車事故，應力作用于股骨干和髖關節(jié)，下肢外旋、外展使半骨盆從骶骨上分離。4、剪切應力損傷剪切應力作用多見于高能損傷。C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折的分型A1.A2.A3B型A型Tile分型AO分型AO分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方構造的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不涉及骨盆環(huán)；B型為旋轉不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）AO分型A型穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。

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A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1

骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A型A2骶骨骨折分區(qū)(Denis)尾骨變異B型旋轉不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉不穩(wěn)定。

B3雙側B型損傷。

B2:骨盆側方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側方擠壓傷;關書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B2:骨盆側方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側方擠壓傷;關書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側B型損傷。

B2:骨盆側方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側方擠壓傷;關書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側B型損傷。

B2骨盆側方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側方擠壓傷;關書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B型C型

旋轉和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側骶髂部穩(wěn)定構造完全損傷,骶棘和骶結節(jié)韌帶完全撕裂,前側產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側恥骨上下支骨折或雙側恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉和垂直方向不穩(wěn)定,一側骨盆可向上移位。C3雙側傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側B型損傷。

C2骨盆雙側不穩(wěn)定多為側方擠壓性損傷受力側髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關節(jié)脫位一側旋轉不穩(wěn)一側旋轉和垂直不穩(wěn)。C1單側傷。C型C1C2C3C型Young-Burgess分型example1側方擠壓型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后擠壓型(APC型)example3縱向剪切型(VS型)example4復合應力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根據(jù)損傷機制將骨盆骨折分為4種類型,側方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復合應力型(CM型)Young-Burgess分型

該分類的優(yōu)點是有利于損傷程度的判斷及對合并損傷的估計能夠指導急救、判斷預后。根據(jù)文件統(tǒng)計，分離型骨折合并損傷最嚴重，死亡率最高，壓縮型次之，垂直型較低；而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,體現(xiàn)為骶骨骨折、一側坐骨和恥骨支水平骨折和傷側骶骨壓縮骨折。

1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,體現(xiàn)為一側恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側骶髂關節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;

1.LC型LCⅢ型:一側Ⅰ或Ⅱ型損傷加對側外旋損傷(對側開書形損傷)。2.APC型APCⅠ型:一側或兩側恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超出2.5cm,和(或)骶髂關節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長但構造完整。

2.APC型APCⅡ型:一側或兩側恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超出2.5cm,和(或)骶髂關節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。2.APC型APCⅢ型:半側骨盆完全性分離,但無縱向移位,前后方韌帶同步斷裂骶髂關節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。

3.VS型

軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復合物破裂。骶髂關節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線經(jīng)過髂骨翼和(或)骶骨。

4.CM型前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。骨盆骨折臨床體現(xiàn)1.明確外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史2.疼痛、活動時加重；局部壓痛、淤血及下肢旋轉、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。3.臍棘距可見增大或縮??；髂后上棘可有增高、降低、上移。4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉試驗為陽性，但禁用于檢驗嚴重骨折患者。骨盆骨折的診療1、問詢受傷經(jīng)過，損傷機制和暴力大小，直接撞擊常合并嚴重的軟組織傷，間接暴力不引起軟組織傷。2、首先要進行全身檢驗，對患者的全身情況進行評價，對危及生命的臟器損傷優(yōu)先進行處理，全身情況穩(wěn)定后對骨盆局部進行詳細檢驗。3、骨盆的體格檢驗應按照視、觸、動、量的順序進行，觀察局部有無畸形、開放傷口及皮下淤血等；觸摸恥骨聯(lián)合、骶髂關節(jié)、髂骨翼及坐骨結節(jié)等處，檢驗上述部位有無壓痛、骨間隙及血腫等；運動功能主要檢驗兩側髖關節(jié)的主動和被動活動情況；測量主要觀察兩側下肢是否等長。4、另外應進行骨盆分離和擠壓試驗。影像學檢驗1、前、后位X線檢驗2、入口位X線檢驗3、出口位X線檢驗影像學檢驗CT1顯示骶骨、骶髂關節(jié)等后環(huán)構造2顯示髖臼構造3能夠判斷骨盆的旋轉畸形骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一種多學科的團隊尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，所以骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診療性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤覺得是腹腔內(nèi)出血。尿道或膀胱損傷對骨盆骨折的病人應經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時發(fā)生，構成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預后與神經(jīng)損傷程度有關，輕度損傷予后好（一般50%）。我的腳怎么啦直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴重，需要尤其注意。發(fā)生在腹膜反折如下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上腹腔內(nèi)臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS骨盆骨折的治療創(chuàng)傷控制主要涉及補充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)構造及控制出血。若經(jīng)過復蘇患者的收縮壓仍<90mmHg心率>110次/分闡明血流動力學不穩(wěn)定，需進一步穩(wěn)定骨盆環(huán)構造?！伴_書型”骨盆骨折患者骨盆容積擴大，會引起“負吸效應”，造成不斷出血。急診應防止行重建骨盆環(huán)等內(nèi)固定手術。骨盆C型鉗固定支架外固定骨盆骨折的治療動脈栓塞技術骨盆填塞經(jīng)過動脈造影診療動脈性出血并進行栓塞，目前仍存在爭議。80%以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血骨盆填塞該手術時間短、術中無需尋找出血點、既能夠控制靜脈叢出血、又能夠控制中小動脈性出血。骨盆骨折的治療手術指征為(1)外固定不能達成理想復位，殘留較大移位。(2)垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。(3)多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。(4)污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。(5)恥骨聯(lián)合分離不小于2.5厘米或恥骨支移位不小于2CM，或其他旋轉不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長不小于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉。(6)閉合復位失敗的合并單純后側韌帶損傷的骶髂關節(jié)脫位。(7)保守治療及外固定后，血流動力學依舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。

骨盆骨折的治療手術時機：不主張24h內(nèi)行骨折切開復位內(nèi)固定，但若延遲處理超出3周將造成復位的巨大困難及遺留嚴重的功能障礙。所以，怎樣選擇手術時機和內(nèi)固定方式仍是個難題。患者全身情況的評估很主要，血壓、心率、動脈乳酸水平等可作為血流動力學穩(wěn)定的參照。C反應蛋白和血沉也對判斷二次手術的時機有一定的指導意義。骨盆骨折的治療骨盆邊沿性骨折：只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。

如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致造成骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術指針。

骶髂關節(jié)輕度脫位TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側恥骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折TextinhereTextinhere一側恥骨上下支骨折Textinhere一側恥骨上下支骨折Textinhere一側恥骨上下支骨折Textinhere一側恥骨上下支骨折TextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側恥骨上下支骨折TextinhereTextinhereTextinhere恥骨聯(lián)合輕度分離一側恥骨上下支骨折Textinhere骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴重，不但可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術內(nèi)固定治療。

骨盆環(huán)雙處骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一側恥骨上下支骨折一側恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離

骶髂關節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離

雙側恥骨上下支骨折

髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離