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文檔簡介

醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)

申請表申請機構(gòu)：（公章）河南省衛(wèi)生健康委員會制

機構(gòu)名稱法定代表人地址健康體檢場所使用面積（m2）健康體檢部門負責(zé)人聯(lián)系電話申請材料清單《醫(yī)療機構(gòu)開展健康體檢服務(wù)申請表》；健康體檢場所和候診場所平面圖；從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表；健康體檢儀器/設(shè)備一覽表；開展健康體檢服務(wù)項目目錄；開展健康體檢服務(wù)的流程圖及規(guī)章制度目錄。承諾：本表所填寫內(nèi)容及所附材料均真實合法有效，并對申請材料實質(zhì)性內(nèi)容的真實性負責(zé)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人（簽字）： 醫(yī)療機構(gòu)（公章）年月日受理機關(guān)提交申請材料齊全。承辦人： 年月日從事健康體檢服務(wù)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓名執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)范圍職稱（專業(yè)）舉例：主任醫(yī)師（方斷）注：本表填寫相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、其他衛(wèi)生技術(shù)人員信息，沒有執(zhí)業(yè)范圍的可不填。健康體檢儀器/設(shè)備一覽表1.一般檢查：身高體重計口血壓計口軟尺口2.內(nèi)科：檢查床口聽診器口叩診錘口閱片燈口3.外科：檢查床口聽診器口叩診錘口閱片燈口4.婦科：窺陰器口載玻片口冷光源燈口婦科檢查床口5.耳鼻咽喉科：額鏡口耳鏡口鼻鏡口鼻咽鏡口間接喉鏡口冷光源燈口6.眼科：色盲檢查圖譜口視力表口眼底鏡口裂隙燈口遮眼罩口7.口腔科：牙科治療椅口旋轉(zhuǎn)冷光燈口痰盂口牙周探針口觀片燈口漱口水裝置口口腔檢查器械口9.心電圖室:檢查床口心電圖機口10.放射科：X射線影像診斷設(shè)備口片燈口鉛帽口鉛衣口鉛圍脖口圍裙口目鏡口防護屏口11.檢驗科：尿液分析儀口血液分析儀口生化分析儀口免疫分析儀口洗板機口離心機口顯微鏡口加樣器口恒溫箱口電冰箱口采血針口試管口利器盒口12.急救設(shè)備:急救藥品口呼吸器口生理鹽水口氧氣口輸液器口血壓計口聽診器口手電筒口13.輔助用品:消毒藥械口壓力滅菌器口紫外線燈口實驗室生物安全個人防護設(shè)備口 一次性醫(yī)療用品口8.超聲科：檢查床口超聲檢查儀口超聲工作站口14.其它健康體檢儀器/設(shè)備:備注：凡有此設(shè)備的請在口內(nèi)劃"。

開展健康體檢服務(wù)項目目錄一、 基本項目：問卷問診口內(nèi)科口眼科口口腔科口實驗室常規(guī)檢查口實驗室免疫學(xué)檢查口放射線檢查口二、 其

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