醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院的核心競爭力，而病歷質(zhì)量在一定程度可反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平和存在的問題，從中可找出質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)?，F(xiàn)就我市15所醫(yī)院病歷質(zhì)量督查存在的問題與對(duì)策做如下探討，以期發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理水平提供參考。1督查對(duì)象與方法督查對(duì)象本次督查共抽查了15所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院1所，二級(jí)醫(yī)院10所，未定級(jí)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院舉辦的分院）2所，企業(yè)醫(yī)院2所。督查內(nèi)容主要是三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況與查房質(zhì)量、死亡病例討論制度執(zhí)行情況與討論質(zhì)量、疑難危重病人病例討論質(zhì)量、會(huì)診情況與質(zhì)量、急救情況、急診病歷及急救記錄、單病種病歷質(zhì)量等。督查方法采用分層抽樣督查方法，對(duì)每所醫(yī)院現(xiàn)場隨機(jī)抽取重點(diǎn)病歷80份，死亡病歷40份、疑難危重病歷40份、單病種病歷40份，通過查看有關(guān)資料，現(xiàn)場考察與考核等形式進(jìn)行督查。2結(jié)果三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況與查房質(zhì)量本次督查中11所二級(jí)以上醫(yī)院和2所未定級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師查房制度，并強(qiáng)調(diào)“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練，2所企業(yè)醫(yī)院未執(zhí)行三級(jí)查房，甚至未建立病歷及各種記錄。各級(jí)醫(yī)院均存在三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不嚴(yán)，不規(guī)范，形式不統(tǒng)一，目的不明確，查房次數(shù)少，時(shí)間間隔較長，重點(diǎn)不突出等現(xiàn)象，特別是上級(jí)醫(yī)師查房，未能分清重點(diǎn)查的病人，全科病人統(tǒng)統(tǒng)查遍，缺乏對(duì)重點(diǎn)病人病因、病情的深入了解和分析，缺少對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)性建議和意見，缺少對(duì)疾病發(fā)展新進(jìn)度新認(rèn)識(shí)的探討，提出的診療方案不具體，新的見解少等。有的上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)，不提問，糾正不了存在的問題及差錯(cuò)。有的查房記錄查房醫(yī)師未審核，不簽名，或由管床醫(yī)師代簽。下級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷不全面，重點(diǎn)不突出，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房分析的內(nèi)容記錄不完整，記錄查房的時(shí)間不準(zhǔn)確。死亡病例討論制度執(zhí)行情況與討論質(zhì)量各級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行了該制度，但討論的質(zhì)量不一，存在死亡病例記錄內(nèi)容不全，項(xiàng)目不全，如不記錄具體討論時(shí)間，無參加討論者的姓名與職稱，無發(fā)言記錄，只是一個(gè)簡單的討論匯總，缺乏對(duì)死因的深入分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，死亡診斷依據(jù)不充分等現(xiàn)象，有的甚至死亡病例未進(jìn)行討論，或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未進(jìn)行討論，個(gè)別醫(yī)院甚至將死亡病例按自動(dòng)出院處理，從而不進(jìn)行死亡病例討論。疑難危重病例討論制度執(zhí)行情況與質(zhì)量各級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行疑難危重病例討論制度，但執(zhí)行不夠規(guī)范，不夠及時(shí)，討論內(nèi)容質(zhì)量欠缺，主要表現(xiàn)在討論無記錄或記錄不全，記錄與討論內(nèi)容不符，討論目的和擬解決的問題不明確，討論結(jié)果不確切，也有的僅有討論內(nèi)容記錄而無討論發(fā)言記錄，討論具體時(shí)間與地點(diǎn)不明確，個(gè)別醫(yī)院只在登記本上記錄討論內(nèi)容，而病歷上無記錄或記錄過于簡單，無主持人或科主任簽名。會(huì)診情況與質(zhì)量各級(jí)醫(yī)院均執(zhí)行了該制度，但有的會(huì)診不及時(shí)，會(huì)診單填寫簡單、缺項(xiàng)，對(duì)一些陽性體征及檢查結(jié)果很少填寫，缺少?？茩z查內(nèi)容與記錄。個(gè)別醫(yī)院無會(huì)診單。一些會(huì)診單或只有申請(qǐng)內(nèi)容或只有處理意見，會(huì)診目的和會(huì)診結(jié)論欠明確，在病歷中反映的不及時(shí)、不具體、不到位。門急診病歷與記錄各醫(yī)院的急診病歷，留觀病歷、處方、檢查申請(qǐng)單，報(bào)告單等基本符合要求，但多數(shù)醫(yī)院的門急診病歷書寫不規(guī)范，內(nèi)容不具體，字跡潦草、主訴不完整，主要癥狀不明確，陽性體征、三史記錄不全或無初步診斷，治療計(jì)劃記錄過于簡單，甚至出現(xiàn)“空白病歷”。門診處方和檢查申請(qǐng)報(bào)告單存在書寫簡單、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、字跡潦草等現(xiàn)象。單病種病歷質(zhì)量多數(shù)醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生部的要求開展單病種質(zhì)量管理與控制，且醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均能達(dá)標(biāo)，但只是科室登記上報(bào)，病案室分類建檔，流于形式，醫(yī)院多無分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施，達(dá)不到提高診療水平的目的，尤其是在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上存在以下問題：（1） 病歷首頁填寫項(xiàng)目不全，普遍缺身分證號(hào)、電話號(hào)碼、戶口地址、郵政編碼等，有的無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、住院費(fèi)、日期等。病歷書寫不及時(shí)，語句不流暢，文字不精煉，層次不明確，術(shù)語不規(guī)范，簽名不規(guī)范，字跡太潦草，病歷未編頁，排序錯(cuò)亂，報(bào)告單粘貼不統(tǒng)一、不整齊，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范，還有涂改病歷的現(xiàn)象。（2） 入院志書寫過于簡單，有的缺婚育史，有的四診不全，尤其是心肺四診體查不全面，甚至缺生命體征的記錄，缺乏診斷依據(jù)，病史記錄不準(zhǔn)確或者遺漏。（3） 主訴不確切，與現(xiàn)病史不符，現(xiàn)病史過于簡單，尤其是發(fā)病至本次就診時(shí)癥狀的發(fā)生，發(fā)展及診治過程記述不詳，有鑒別診斷意義的陽性體征，起病情況和精神狀況等描述不細(xì)，邏輯性不強(qiáng)。（4） 體格檢查不系統(tǒng)或遺漏重要的體征，無與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征的描述，診斷依據(jù)不充分，缺重要檢查項(xiàng)，缺少更改診斷或治法、藥物及其他治療措施的依據(jù)和療效評(píng)價(jià)依據(jù)，缺少對(duì)各種檢查報(bào)告結(jié)果的前后對(duì)比分析，對(duì)陽性的檢查結(jié)果未能及時(shí)復(fù)查，或有化驗(yàn)檢查和特殊檢查醫(yī)囑，而無該化驗(yàn)和檢查報(bào)告單回報(bào)。個(gè)別醫(yī)院對(duì)一些必查項(xiàng)目未查，比如有的剖腹產(chǎn)病人術(shù)前未做心電圖、凝血酶、肝功等檢查，有的手術(shù)病人術(shù)前該查的未查，輸血病人輸血前未查肝功、丙肝、愛滋病等檢測(cè)等。（5） 首次病程記錄及病程記錄內(nèi)容多數(shù)內(nèi)容空洞，對(duì)發(fā)病情況、病情發(fā)展、主要癥狀與體征變化、特殊檢查結(jié)果分析、用藥指征、療程、副作用、護(hù)理措施及更改治療方案等分析描述的較少，流水帳式記錄太多，對(duì)病情觀察不仔細(xì)，分析不徹底，記錄不全面。（6） 中醫(yī)院中醫(yī)病歷中醫(yī)藥特色不濃，比如，有的病歷缺少舌脈記錄，中醫(yī)特色的療法及方藥未能在病程記錄中反映出來，未能運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法對(duì)疾病病情演變的病機(jī)做出分析，辨病辨證依據(jù)不能體現(xiàn)中醫(yī)思維過程。（7） 各醫(yī)院均有各種協(xié)議書，但格式、內(nèi)容不統(tǒng)一，存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、不細(xì)、簽字不規(guī)范等情況，多數(shù)協(xié)議書病人親屬簽名而無委托書，個(gè)別醫(yī)院無麻醉同意書或輸血同意書或特殊檢查（治療）同意書等。（8） 各種皮試未能嚴(yán)格按規(guī)范去做，比如有的手術(shù)不做普魯卡因皮試，有的在使用青霉素，但在治療單上找不到青霉素皮試記錄，個(gè)別醫(yī)院用藥超劑量，不按藥典規(guī)范用藥，中西藥注射劑配伍應(yīng)用缺少依據(jù)。3原因分析與對(duì)策病歷質(zhì)量問題原因分析（1） 醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用不熟練，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)的現(xiàn)象仍然在各級(jí)各類醫(yī)院中存在，“三基三嚴(yán)"訓(xùn)練有待進(jìn)一步加強(qiáng)。（2） 三級(jí)查房不到位，反映了各級(jí)醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)不盡合理，人才斷檔現(xiàn)象嚴(yán)重，一些醫(yī)院要么缺中級(jí)人員，要么缺高級(jí)人員，所以造成了病歷中只反映了二級(jí)查房，這尤其是中小醫(yī)院共同存在的問題。查房內(nèi)容記錄不全，未能反映醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)及缺少指導(dǎo)性意見，這更是影響病歷質(zhì)量最大的問題，反映了某些科主任（上級(jí)醫(yī)師）查房時(shí)準(zhǔn)備不充分也反映了上級(jí)醫(yī)師的學(xué)術(shù)水平還有待提高，還反映了上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)沒有重視下級(jí)醫(yī)師工作的檢查，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房的作用認(rèn)識(shí)不夠。（3） 領(lǐng)導(dǎo)重視不夠或疏于管理，考核力度不夠。（4） 主管醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng)，證據(jù)意識(shí)不強(qiáng)，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)談泊。如該查的沒查，該復(fù)查的也沒復(fù)查，該談話簽字的沒簽等等。（5） 社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因：由于醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行及患者家庭經(jīng)濟(jì)情況等原因，造成了目前病人難以管理，尤其是一些慢性疑難病患者，由于反復(fù)住院，拒絕做一些常規(guī)檢查，而這些檢查又是動(dòng)態(tài)觀察的必要手段，這也造成了病歷質(zhì)量的某些缺陷。（6） 部分醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)有待進(jìn)一步強(qiáng)化和提高。對(duì)策建議（1） 加強(qiáng)系統(tǒng)教育，強(qiáng)化法律和質(zhì)量意識(shí)。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。強(qiáng)化工作人員的病案質(zhì)量意識(shí)，提高病案作為醫(yī)療文書在醫(yī)療訴訟中的重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)要完善各種規(guī)章制度，用制度管人，加強(qiáng)責(zé)任心。（2） 抓專業(yè)人員的錄用質(zhì)量，搞好崗前教育和培訓(xùn)，對(duì)新錄用人員一定要嚴(yán)格審核，并進(jìn)行必要的理論考試。對(duì)新錄用人員進(jìn)行崗前教育，要讓他們盡快熟悉各種制度及病歷書寫規(guī)范，了解病歷的重要性，消除重冶療，輕記錄的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。重點(diǎn)抓新畢業(yè)醫(yī)生的病歷質(zhì)量，嚴(yán)格考核，為今后臨床工作和教學(xué)帶教打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)院要調(diào)整科室人員結(jié)構(gòu)，建立人才梯隊(duì)。（3） 抓“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。病歷是醫(yī)療過程的記錄，是醫(yī)務(wù)人員智慧的結(jié)晶，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療和文化水平的體現(xiàn)，因此基本理論、基本知識(shí)、基本技能的“三基”水平，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，目前，由于各種原因，年輕醫(yī)生的“三基”水平不夠扎實(shí)，所以“三基”訓(xùn)練應(yīng)該貫穿于醫(yī)院工作的始終，應(yīng)該作到人人過關(guān)，人人達(dá)標(biāo)。（4） 加強(qiáng)病歷形成過程中的質(zhì)量管理，變終未控制為事前、事中控制。按國家統(tǒng)一規(guī)范認(rèn)真書寫病歷，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，提高病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論，死亡病例討論等制度，病歷質(zhì)量三級(jí)把關(guān)，上級(jí)對(duì)下級(jí)嚴(yán)格檢查指導(dǎo)并及時(shí)修改、評(píng)價(jià)。各級(jí)醫(yī)師必須按病歷管理規(guī)定及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地認(rèn)真完成病歷，尤其是對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生書寫的病歷及各種記錄必須從嚴(yán)審核把關(guān)簽字。（5） 加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控，樹立全過程質(zhì)量意識(shí)，貫穿于以病人入院到出院病歷及時(shí)歸檔所有醫(yī)療活動(dòng)全過程中?？剖乙押靡患?jí)質(zhì)量關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分、評(píng)級(jí)、并將評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金、職稱晉升與聘任掛鉤。（6） 醫(yī)院病案質(zhì)量管理組織加大管理力度，完善有關(guān)管理制度。面對(duì)新的形勢(shì)，給醫(yī)院工作提出了更高要求，醫(yī)方責(zé)任重于泰山。醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門要狠抓制度落實(shí)，不但要善于發(fā)現(xiàn)問題，更應(yīng)及時(shí)解決質(zhì)量中的問題，要敢于揭短亮丑，公正處理，加大管理處罰力度。為順應(yīng)病歷公開，完善急診急救病歷、病歷修改及病歷復(fù)印等有關(guān)管理制度，堅(jiān)持正確行政導(dǎo)向。（7） 抓疾病診斷質(zhì)量和水平，保證診斷