殘角子宮妊娠6例臨床分析【摘要】殘角子宮妊娠在臨床上較罕見，易誤診，早期診斷極為重要。我院于近27年間收治了6例殘角子宮妊娠的患者，均予以手術(shù)治療。4例均在妊娠~5個月發(fā)生殘角子宮破裂，內(nèi)出血在2000ml以上，1例因人流術(shù)中未見絨毛,術(shù)后血HCG持續(xù)陽性，子宮右側(cè)發(fā)現(xiàn)包塊而及時手術(shù)。1例為殘角子宮同側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂行右輸卵管及殘角子宮切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】殘角子宮；妊娠；診治

殘角子宮是子宮發(fā)育異常的一種,為胎兒時期一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致[1]。臨床上較為罕見。殘角子宮發(fā)生妊娠時，如延誤診斷可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，我院近27年收治6例殘角子宮妊娠的病例，均經(jīng)病理證實，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

例1：患者34歲，孕2產(chǎn)1。因停經(jīng)4個月,持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇伴頭暈20h，于1978年3月5日入院。末次月經(jīng)1977年11月9日，于停經(jīng)3個月在外院婦檢,子宮大小與妊娠月份相符合，1978年3月5日上午右下腹突發(fā)劇痛，到我院就診，血壓/8kPa，全腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張。婦科檢查，內(nèi)診不滿意，以宮內(nèi)妊娠4個月、合并闌尾炎穿孔收入外科。入院后肌注杜冷丁100mg后再次婦科檢查，子宮與妊娠月份相符，但腹腔穿刺抽出不凝固血液，故以宮角妊娠破裂急診剖腹探查，術(shù)中見右側(cè)子宮約妊娠10周大小，左側(cè)殘角子宮妊娠破裂，胎兒及胎囊完全置于腹腔內(nèi)，胎盤懸掛于破口處，腹腔內(nèi)出血約2000ml，行殘角子宮及左附件切除術(shù)。

例2：患者25歲，孕1產(chǎn)0，因停經(jīng)3個月余，間斷性左下腹痛，于1978年9月3日入院。末次月經(jīng)1978年5月20日，于8月1日起反復(fù)發(fā)作下腹痛4次。入院檢查：血壓12/，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛；子宮偏右、略大，宮體左側(cè)觸及孕3個月大小囊實性腫物，壓痛陽性，腹穿抽出不凝血，以異位妊娠繼發(fā)腹腔妊娠行開腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮略大，左側(cè)為殘角子宮妊娠破裂，腹腔內(nèi)有2個胎兒，均長約14cm。腹腔內(nèi)出血約2000ml。行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。

例3：患者30歲，孕產(chǎn)史不詳，因停經(jīng)4個月，腹痛3天，加劇半天伴暈厥，于1980年11月1日入院。末次月經(jīng)1980年6月25日。入院查體：血壓/，重度貧血貌，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛，輕度肌緊張,移動性濁音陽性；婦科檢查：子宮與孕月相符，胎心160次/min，行腹穿及后穹隆穿刺均為羊水，二次腹穿時抽出不凝血，考慮殘角子宮妊娠破裂可能性大，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)出血約2500ml，左側(cè)殘角子宮妊娠破裂，胎兒位于腹腔內(nèi)。

例4：患者25歲，因停經(jīng)5個月，腹痛16h，加重3h，于1981年4月26日入院。末次月經(jīng)1980年11月25日，入院檢查：血壓/8kPa，貧血貌，腹部膨隆，全腹壓痛以下腹為甚，子宮與妊娠月份相符，胎心未聞及。婦科檢查:宮頸舉痛，后穹隆飽滿，子宮手拳大小，有浮球感，腹穿抽出不凝血，考慮異位妊娠，術(shù)中見子宮如孕8周大小，右側(cè)殘角子宮妊娠破裂，胎兒及胎盤位于腹腔內(nèi)，腹腔內(nèi)出血約3000ml，行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。

例5：患者26歲，孕2產(chǎn)1。因停經(jīng)66天，刮宮術(shù)后15天，血HCG持續(xù)陽性，于1989年3月22日入院,末次月經(jīng)1989年1月6日，于停經(jīng)42天時門診行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未見絨毛，術(shù)后一直有少量陰道出血，伴肛門下墜，血HCG持續(xù)陽性。婦科檢查：子宮正常大小，右側(cè)可觸及5cm×6cm與子宮相連的囊實性包塊，B型超聲示：子宮右側(cè)6cm×5cm×5cm包塊，內(nèi)有胎囊，但探針進入宮腔后不能進入包塊內(nèi)，入院復(fù)查血HCG72000miu/ml，以輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠可能性大，行開腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮略大，右殘角子宮妊娠，內(nèi)有胎囊，行殘角子宮及右附件切除術(shù)。

例6：患者33歲，因停經(jīng)51d、陰道出血10d伴下腹痛6d于2000年3月10日入院。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2000年1月19日。2月29日陰道少許出血，3月4日右下腹突然疼痛伴肛門墜脹感，3月9日再次出現(xiàn)腹痛，為全腹脹痛，3月10日來我院門診就診，查尿HCG，B超示右附件區(qū)不規(guī)則包塊內(nèi)有液性暗區(qū)，后穹隆液平，宮內(nèi)未見胎囊，以異位妊娠收入院。患者曾于1993年在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院后2h腹痛突然加重，血壓降為8/，心率105次/min，急診在連硬外麻醉下行剖腹探查：術(shù)中吸出陳舊性血塊及血液約1800ml，右輸卵管壺腹部增大為5cm×3cm，其上有一長1cm破口，局部活躍性出血，子宮與右輸卵管間有一3cm×肌性組織，右側(cè)圓韌帶位于該組織右側(cè)，考慮為殘角子宮同側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂，行右輸卵管及殘角子宮切除術(shù)，左輸卵管結(jié)扎術(shù)。切開右輸卵管壺腹部見絨毛，切開殘角子宮未見宮腔。

2討論

殘角子宮是胎兒期Müllerian氏管的中下段發(fā)育缺陷，兩側(cè)未均等正常發(fā)育形成的在正常子宮旁有一個小的子宮附屬物，通過一個纖維組織的蒂與正常子宮相連。發(fā)生率占畸形子宮的5％。Buttram按其有無宮腔及是否與正常子宮的宮腔相通而分三型：Ⅰ型：殘角子宮有宮腔且與外界相通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，但與外界不相通；Ⅲ型：無宮腔。臨床上Ⅰ型、Ⅱ型因有宮腔，有內(nèi)膜周期性變化，可以引起殘角子宮妊娠，癥狀明顯易診斷，而Ⅲ型因無宮腔、體積小、無內(nèi)膜，不會造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，但會導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。

殘角子宮妊娠率%～%，妊娠的機制為：①發(fā)育側(cè)精子、卵子外游至殘角子宮內(nèi)著床；②受精卵外游至殘角宮腔著床；③精子至殘角子宮輸卵管或通過發(fā)育側(cè)宮腔至殘角子宮輸卵管，與同側(cè)卵巢排的卵受孕。

由于殘角子宮肌層輸卵管較厚，血管密度大，但與正常子宮相比，大多肌層又發(fā)育不全，故破裂較輸卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有嚴重的大出血。本文4例殘角子宮妊娠破裂者，出血均在2000ml以上，出現(xiàn)失血性休克，所以早期診斷及治療非常重要。如遇以下情況應(yīng)高度懷疑本?。和＝?jīng)后宮體略大，宮旁腫物與停經(jīng)月份相當(dāng)；如早孕期人流或中孕期引產(chǎn)失敗；妊娠晚期產(chǎn)程不進展、宮頸硬、宮口不開，觸不到羊膜囊及胎先露；子宮碘油造影表現(xiàn)為單角子宮，單輸卵管；孕期B型超聲示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外。必要時可行腹腔鏡檢查。Ⅲ型殘角子宮因無宮腔，體積小，無內(nèi)膜，不會造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發(fā)現(xiàn)，但會導(dǎo)致輸卵管妊娠而危害患者。本文1例患者于1993年外院行剖宮產(chǎn)，未探查出殘角子宮；此次因殘角子宮側(cè)輸卵管妊娠破裂出血手術(shù)時方被發(fā)現(xiàn)，因此提示：術(shù)中應(yīng)仔細探查，尤其在剖宮產(chǎn)中，如發(fā)現(xiàn)有殘角子宮應(yīng)同時行殘角子宮切除術(shù)，以防日后發(fā)生異位妊娠，給患者造成不必要的痛苦。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。為防日后由于精子或孕卵外游引起該側(cè)輸卵管妊娠，在行殘角子宮切除同時，切除同側(cè)輸卵管保留卵巢。非妊娠時殘角子宮如發(fā)育好，可行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)，如發(fā)育佳，可考慮整形手術(shù)。

【參考文獻】

[1]JayasingleY,RaneA,StalewskiH,etal.ThePr