抑郁和癡呆癥狀的臨床辨認(rèn)和處理提要抑郁的體現(xiàn)癡呆的體現(xiàn)兩者的聯(lián)絡(luò)與區(qū)別怎樣處理林肯崔永元奧黛麗赫本凡高海明威三毛他們都是有心理和行為問(wèn)題的病人！張國(guó)榮羅斯福三毛尼克松邱吉爾抑郁的體現(xiàn)主要體現(xiàn)：連續(xù)的心境低落、愛(ài)好減退認(rèn)知功能障礙自殺觀念或行為生物學(xué)癥狀等抑郁心境(depression)自責(zé)自罪（guilty）無(wú)望感（hopeless）傷心（tearful）沮喪（sad）自卑感（lowself-esteem）焦慮（anxiety）常見(jiàn)的軀體主訴神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、耳鳴、腦鳴；記憶力下降、注意力不集中肢體麻木、顫抖、無(wú)力、感覺(jué)異?！弁?、瘙癢、麻脹感睡眠障礙，涉及入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)，易驚醒和早醒肌肉酸痛，尤其是頸背部的肌肉疼痛、腰背痛消化系統(tǒng)脹氣感、餐后不適、反酸、噯氣、惡心、食欲減退、腹痛、便秘、腹瀉循環(huán)、呼吸系統(tǒng)心慌、心跳、胸悶、氣短、呼吸困難、心前區(qū)不適、胸痛、胸部壓榨感泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、性欲減退、月經(jīng)紊亂其他植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌、免疫癥狀群發(fā)冷、發(fā)燒、出汗、顫抖；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能變化多種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的百分比高7用PHQ-9發(fā)覺(jué)有抑郁癥狀的百分比(%)胡滿基,等.上海精神醫(yī)學(xué).2023;21(3):156-159.頭暈待查其他*各類頭痛睡眠障礙PHQ-9：9條目患者健康問(wèn)卷多種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的百分比一項(xiàng)對(duì)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科軀體不適患者采用PHQ-9進(jìn)行的抑郁癥狀調(diào)查研究，有效問(wèn)卷306份研究成果顯示，多種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的百分比較高*其他涉及周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等50.0%86.7%53.7%47.8%抑郁人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦急障礙診治教授共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2023;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2023Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2023Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率約30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癲癇伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿爾茨海默病(AD)癲癇冠狀動(dòng)脈疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病

伴發(fā)抑郁百分比較高8多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠狀動(dòng)脈疾病伴抑郁患病率17%-27%中國(guó)綜合醫(yī)院門診患者

抑郁焦急障礙患病率高，辨認(rèn)率低9發(fā)表

年份作者醫(yī)院診斷工具/診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙

患病率焦慮障礙

患病率抑郁焦慮

識(shí)別率樣本量發(fā)表雜志2012何燕玲北京、上海、廣州、成都和長(zhǎng)沙，15家

三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV-時(shí)點(diǎn)患病率，8.57%(抑郁障礙共病率49.4%)16.5%(焦慮)8,487中國(guó)心理衛(wèi)生雜志終身患病率，9.34%2011黃雨蘭成都，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV時(shí)點(diǎn)患病率，19.33%時(shí)點(diǎn)患病率，14.10%29.63%1,780臨床精神醫(yī)學(xué)雜志終身患病率，24.61%終身患病率，15.17%2011史麗麗北京，1家三甲綜合醫(yī)院MINI14.7%8.2%18.90%621協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志2010張素輝北京，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中國(guó)心理衛(wèi)生雜志2009史麗麗北京3家三甲綜合醫(yī)院神內(nèi)科MINI20.2%9.1%34.9%529中國(guó)心理衛(wèi)生雜志AugusteD:第一種臨床與病理案例（1906）50歲發(fā)病，看Dr.

AloisAlzheimer記憶力迅速惡化在家門口也會(huì)迷路忘事,言語(yǔ)混亂, 了解力下降在醫(yī)院中顯得迷茫，時(shí)間地點(diǎn)定向喪失對(duì)丈夫有嫉妒觀念感被害時(shí)，就會(huì)大聲尖叫步態(tài)和感覺(jué)異常四年六個(gè)月后死亡個(gè)案VTS_01_0.IFO“此前那個(gè)人已經(jīng)走了，不再在這里”高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學(xué)家，曾任香港中文大學(xué)校長(zhǎng)，“光纖通訊之父”，2023年榮獲諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。高錕夫人黃美蕓論述：自2023年起高錕“記性差”，很善忘，時(shí)常忘記鑰匙或課本放在哪里，出現(xiàn)乘錯(cuò)車、忘記舞步等，及至一次打麻將時(shí)反應(yīng)遲鈍，到醫(yī)院詳細(xì)檢驗(yàn)才發(fā)覺(jué)問(wèn)題；2023年初，高錕證明罹患早期AD，接受治療；目前不知終身研究的光纖為何物,需要二十四小時(shí)貼身照顧；2023年9月21日成立高錕慈善基金以幫助阿茲海默癥患者和家眷。及早發(fā)覺(jué)，全方面關(guān)心癡呆的體現(xiàn)ADVD其他AD的三大關(guān)鍵癥狀A(yù)----日常生活自理能力下降（ADL.activityofdailyliving）B----精神行為異常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易激惹/情感反應(yīng)減弱等C----認(rèn)知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用等。123456789MMSE年改編自Feldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.

遺忘：短期記憶下降、反復(fù)提問(wèn)愛(ài)好愛(ài)好喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能認(rèn)知障礙進(jìn)展:失語(yǔ)/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照顧形式變換MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆隨疾病進(jìn)展，AD癥狀進(jìn)行性加重051015202530輕度主觀感覺(jué)客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式變化全方面依賴:穿衣/喂食/沐浴終末期臥床、失禁沉默BADL喪失診療輕度向中度轉(zhuǎn)化BADL=基本日常生活能力.臨床體現(xiàn)一般起病于50~60歲，隱襲起病全方面性癡呆伴發(fā)其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（Psychologicalandbehavioralsymptomsofdementia,BPSD)：認(rèn)知、情感、行為、人格神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征16臨床體現(xiàn)記憶障礙:早期突出和關(guān)鍵癥狀-早期主要累及短程記憶,記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難,不能完畢新任務(wù)-似曾相識(shí)和舊事如新-近記憶發(fā)展至遠(yuǎn)記憶損害-錯(cuò)構(gòu),虛構(gòu)-自知力逐漸喪失17臨床體現(xiàn)視空間和定向障礙:早期癥狀之一-在熟悉環(huán)境中迷路-臨摹立體圖困難言語(yǔ)障礙:特定模式-首先語(yǔ)義學(xué)出現(xiàn)障礙:找詞困難,用詞不當(dāng),病理性贅述,閱讀和書寫困難-繼之出現(xiàn)失命名-錯(cuò)用詞句,語(yǔ)句顛倒,不知所云或沉默

18臨床體現(xiàn)失認(rèn)-感覺(jué)功能正常,但不能認(rèn)識(shí)或鑒別物體-不能辨認(rèn)物體,地點(diǎn),面容失用-了解和運(yùn)動(dòng)功能正常,但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)-不能完畢系列動(dòng)作-不能按指令執(zhí)行能夠自發(fā)完畢的動(dòng)作,如穿衣19臨床體現(xiàn)智力障礙-智力涉及既往取得的知識(shí),經(jīng)驗(yàn)以及利用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),處理新問(wèn)題,形成新概念的能力-與思維\記憶\注意力親密有關(guān)-全方面性衰退:了解\推理\判斷\抽象概括和計(jì)算20臨床體現(xiàn)智力障礙-思維遲鈍緩慢-抽象邏輯差:不能辨別異同,不能分析歸納說(shuō)話自相矛盾而不能覺(jué)察人格變化-額/顳葉受損常見(jiàn)-既往人格特點(diǎn)的發(fā)展或向另一極端偏離-懶散\退縮\多疑自私\不負(fù)責(zé)任\不顧社會(huì)規(guī)范\性脫克制-并非必然出現(xiàn),精心看護(hù)可改善

21臨床體現(xiàn)精神癥狀-部分繼發(fā)于人格變化或認(rèn)知缺陷-30%出現(xiàn)妄想,非系統(tǒng)盜竊\被害\貧困\嫉妒-10%存幻聽(tīng),13%存幻視-40-50%出現(xiàn)歷時(shí)短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦急和激惹-方雍生等(1990)報(bào)道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀

22臨床體現(xiàn)進(jìn)食\睡眠\(yùn)行為障礙-食欲常減退-約半數(shù)睡眠節(jié)律紊亂-動(dòng)作反復(fù)刻板古怪劫難反應(yīng)-主觀意識(shí)自己智力缺損,卻竭力否定,在應(yīng)激情況下產(chǎn)生的繼發(fā)性激越

23臨床體現(xiàn)夕陽(yáng)綜合征-見(jiàn)于過(guò)分鎮(zhèn)定,精神藥物不能耐受,軀體疾病的老人-環(huán)境變化-倦睡\精神混亂\共濟(jì)失調(diào)或意外摔倒24臨床體現(xiàn)Capgras綜合征-不認(rèn)識(shí)自己親人而覺(jué)得是騙子頂替冒充Klüver-Bucy綜合征-一種與顳葉功能有關(guān)的行為異常-視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能,不能辨認(rèn)親人面貌或鏡中的自我-用口探索物體,逼迫性咀嚼口香糖或抽煙,觸摸眼前物體,食欲過(guò)分25臨床體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現(xiàn)強(qiáng)握等原始反射,晚期可見(jiàn)癲癇發(fā)作26病程與預(yù)后第一期（早期）：1~3年，以近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識(shí)能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動(dòng)性，生活自理或部分自理-CT/MRI：正常-EEG：正常第二期（中期）：2~23年，智能與人格變化日益明顯，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，也可出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理-CT/MRI：正?；蚰X室擴(kuò)大，腦溝增寬-EEG：背景節(jié)律緩慢27病程與預(yù)后

第三期（后期）：8~23年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、探索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作-CT/MRI：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬-EEG：彌漫性慢波預(yù)后不良，部分進(jìn)展較快，最終常因營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡

28診療擬定癡呆綜合征存在：臨床精神檢驗(yàn)中智能檢驗(yàn)、臨床量表評(píng)估，如MMSE、HDS等及韋氏智力測(cè)試等病因?qū)W診療：主要是排除性診療，排除其他全部特異性原因所致癡呆后，如MID、外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴病理診療，即腦組織活檢或尸檢29鑒別診療血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD老年良性健忘癥（BSF）與AD其他

30血管性癡呆與AD的鑒別VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動(dòng)或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主的全面癡呆局限性癡呆判斷力、自知力較好判斷力、自知力喪失人格改變不明顯有人格改變情感脆弱淡漠或欣快神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征如早期多無(wú)局限性體征病理反射、偏癱CT多發(fā)梗塞、腔隙和彌漫性腦皮質(zhì)萎縮軟化灶Hachinski評(píng)分>7<431與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診療DSD起病和求醫(yī)間隔時(shí)間較短DSD既往多有情感障礙病史DSD有抑郁心境和妄想者較多AD行為衰退與認(rèn)知障礙一致DSD睡眠障礙更重，常有早醒DSD自知力保存，在鼓勵(lì)或提醒下記憶測(cè)驗(yàn)成績(jī)常有改善32與抑郁性癡呆綜合征（DSD）的鑒別診療AD體既有特征性言語(yǔ)貧乏，可伴有錯(cuò)語(yǔ)癥，DSD則否構(gòu)造性成像研究顯示，DSD也可出現(xiàn)腦密度減低和癡呆病人類似的腦室/腦比值增大，但此發(fā)覺(jué)的預(yù)后意義尚不清楚DSD的功能性成像研究，如PET顯示不對(duì)稱的額葉代謝低下，左側(cè)較明顯，用抗抑郁藥治療好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。AD則更常顯示雙顳葉代謝低下DSD結(jié)局還未擬定，有報(bào)道44例DSD病人經(jīng)治療后都恢復(fù)病前認(rèn)知水平，8年后隨訪，89%出現(xiàn)AD33老年良性健忘癥（BSF）與ADBSFAD記憶障礙近事記憶受損，對(duì)事件的某些細(xì)節(jié)準(zhǔn)確回憶存在困難開(kāi)始近記憶受損，以后遠(yuǎn)記憶同時(shí)受損自知力良好，對(duì)記憶不好感到負(fù)擔(dān)或主動(dòng)求醫(yī)，并力圖設(shè)法彌補(bǔ)記憶缺陷，以適應(yīng)正常生活、工作和社交活動(dòng)無(wú)自知力，對(duì)記憶障礙泰然處之精神病性癥狀無(wú)常見(jiàn)34兩者的關(guān)系概述1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2023;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺(jué)脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1概述

解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)小區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2023,10:829-32最常見(jiàn)的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦急、睡眠障礙和易激惹BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項(xiàng)目癡呆－AD抑郁癥病史病程起病時(shí)間不明確，發(fā)展緩慢病前常無(wú)精神病史家人常不能即使發(fā)現(xiàn)病人的功能變化較準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間，發(fā)展迅速病前常有精神病史家人能即時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的功能變化主訴和行為病人常不訴說(shuō)認(rèn)知功能缺失病人對(duì)認(rèn)知缺失的描述含混不清病人常掩蓋功能的缺陷病人努力完成任務(wù)病人常表現(xiàn)出無(wú)所謂情緒不穩(wěn)和膚淺病人常訴說(shuō)認(rèn)知功能的缺失病人可有較多認(rèn)知障礙主訴病人關(guān)注功能的缺陷病人不愿努力完成簡(jiǎn)單的任務(wù)病人常表露出強(qiáng)烈的苦悶情緒低落常很明確BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項(xiàng)目癡呆抑郁癥臨床特點(diǎn)行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度平行

“晝輕夜重”不常見(jiàn)注意的引起和集中常有缺陷對(duì)提問(wèn)常給予錯(cuò)誤的回答近記憶損害較遠(yuǎn)記憶明顯特殊時(shí)段的記憶缺失不常見(jiàn)病人對(duì)抗抑郁治療反應(yīng)不明顯行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度不平行

“晝輕夜重”常見(jiàn)注意的引起和集中常保持好提問(wèn)的多是“不知道”近遠(yuǎn)記憶損害一樣嚴(yán)重特殊時(shí)段或事件有記憶缺失病人對(duì)治療反應(yīng)較佳癡呆的治療與照顧晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢(QoLDEM,2023)

抑郁癥狀的處理藥物治療是抑郁癥急性期主要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對(duì)存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問(wèn)題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對(duì)特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇42PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2023PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.20232023版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，

選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、

患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn)43循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受性以及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對(duì)P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體情況2023版APA指南強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時(shí)需綜合考慮44PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2023患者的偏好既往治療反應(yīng)相正確有效性及效果安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）較第一版來(lái)說(shuō)，第二版新增長(zhǎng)了近幾年來(lái)影響較大的國(guó)際抑郁防治指南的內(nèi)容，要點(diǎn)突出了循證證據(jù)分級(jí)。氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）沒(méi)有取得抑郁癥治療適應(yīng)癥，因?yàn)槠浏熜Р怀志?，撤藥反?yīng)大，有可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），缺乏循證根據(jù)，不推薦作為治療抑郁癥的常規(guī)藥物。抑郁、焦急(功能性軀體綜合征)的藥物治療充分了解多種抗抑郁藥物的作用機(jī)制（正、副作用）：權(quán)衡軀體和精神癥狀的比重，合理的合并用藥，藥物作用機(jī)制互補(bǔ)SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭SNRI:度洛西汀、文拉法辛、Na