18項(xiàng)關(guān)鍵制度醫(yī)療質(zhì)量安全多模式鎮(zhèn)痛PCIA利用

——圍手術(shù)期PCIA管理理念的新跨越內(nèi)容涉及目前圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀和困局推薦PCIA管理術(shù)后鎮(zhèn)痛41235阿片類藥物探討多模式鎮(zhèn)痛的概念多模式PCIA的循證證據(jù)術(shù)后疼痛也是患者最關(guān)心的問題流行病學(xué)調(diào)查57%的患者覺得術(shù)后疼痛是他們術(shù)前最為關(guān)注的問題189%覺得手術(shù)后將出現(xiàn)中度-重度疼痛2僅僅36%相信止疼藥會解除疼痛21.WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–42.CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain超出230萬美國人(77%)每年經(jīng)歷術(shù)后痛約80%的患者報告疼痛為中-重度超出50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2023(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.美國急性術(shù)后鎮(zhèn)痛不足加拿大一項(xiàng)對5703例患者的調(diào)查顯示：中度至重度疼痛的患者(術(shù)后24h)26.2%加拿大一項(xiàng)對180例患者的調(diào)查顯示：重度疼痛的患者(術(shù)后24h)31%~55%重度疼痛的患者(術(shù)后7d)20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.2023;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2023;12:153-61加拿大術(shù)后鎮(zhèn)痛不全中國術(shù)后疼痛情況佘守章,等.中國廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查報告.2023.第一天(24h)第二天(48h)無疼痛43.81%(2289/5405)70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405)29.73%(1545/5376)爆發(fā)痛18.56%(1003/5405)4.43%(238/5376)急性疼痛連續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)疼痛慢性疼痛連續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后連續(xù)存在初始狀態(tài)下未充分控制手術(shù)后疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后疼痛是最常見和最需處理的急性疼痛生理心理雙重壓力影響睡眠心血管反應(yīng)胃腸蠕動呼吸功能受限活動延遲，增長血栓短期影響康復(fù)與生活急性痛誘發(fā)慢性痛造成小朋友心理異常長久圍術(shù)期疼痛的不良后果小結(jié)術(shù)后疼痛是需手術(shù)患者最關(guān)心的問題之一，但目前國內(nèi)外均存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的情況術(shù)后疼痛是最常見和最需處理的急性疼痛術(shù)后疼痛將對患者造成多重短期與長久傷害內(nèi)容涉及目前圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀和困局推薦PCIA管理術(shù)后鎮(zhèn)痛41235阿片類藥物探討多模式鎮(zhèn)痛的概念多模式PCIA的循證證據(jù)指南推薦：鎮(zhèn)痛泵是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛

最常用和最理想的措施起效快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度穩(wěn)定患者滿意度高用藥個體化可經(jīng)過沖擊(彈丸)劑量及時控制暴發(fā)痛療效和副作用比值大中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(2023).《2023版中國麻醉學(xué)指南與教授共識》.人民衛(wèi)生出版社.2023;294-304PCIA是將靜脈輸液管道上的T型管與PCA泵連接，或?qū)CA泵的注射器直接行靜脈穿刺，單獨(dú)給藥2硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)皮下自控鎮(zhèn)痛泵(PCSA)外周神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛泵(PCNA)患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)11.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(2023).《2023版中國麻醉學(xué)指南與教授共識》.人民衛(wèi)生出版社.2023;294-3042.宋先榮,等.醫(yī)學(xué)綜述.2023;15(5):778-781靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)

為經(jīng)典的患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)給藥途徑國內(nèi)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用率不足1/2納入我國51家綜合性三級甲等醫(yī)院、5092例成年住院患者靜脈PCA總PCA硬膜外PCA張波,等.中國藥學(xué)雜志.2023;45(24):1959-1962術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者百分比(%)區(qū)域神經(jīng)PCAPCA，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛小結(jié)指南推薦：鎮(zhèn)痛泵是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的措施靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)為經(jīng)典的患者自控模式鎮(zhèn)痛(PCA)給藥途徑國內(nèi)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用率不足1/2內(nèi)容涉及目前圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀和困局推薦PCIA管理術(shù)后鎮(zhèn)痛41235阿片類藥物探討多模式鎮(zhèn)痛的概念多模式PCIA的循證證據(jù)阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用藥抗鎮(zhèn)痛效應(yīng)：鎮(zhèn)痛效應(yīng)：阿片類藥物在圍術(shù)期疼痛治療中扮演著雙面角色LeeM,SilvermanSM,HansenH,PatelVB,ManchikantiL:Acomprehensivereviewofopioid-inducedhyperalgesia.PainPhysician2023,14(2):145-161.藥物耐受(tolerance)痛覺過敏(Opioid-InducedHyperalgesia，OIH)急慢性、中至重度疼痛阿片誘導(dǎo)的痛覺過敏NSAIDSNMDA受體拮抗劑氯胺酮PGE2下游受體拮抗劑消退素D1術(shù)前局麻浸潤術(shù)前神經(jīng)阻滯克制提醒了阿片藥基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥時多模式鎮(zhèn)痛的主要性術(shù)后慢性疼痛？阿片類藥物有哪些？中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.臨床麻醉學(xué)雜志.2023;26(3):190-196.以嗎啡為代表可待因哌替啶美沙酮芬太尼氫嗎啡酮羥考酮以噴他佐辛為代表地佐辛布托洛啡丁布洛啡納布啡以納洛酮為代表納曲酮激動藥激動-拮抗藥拮抗藥根據(jù)阿片類藥物對不同亞型阿片受體(μ、κ、δ、σ)親和力及內(nèi)在活性的不同，將藥物分為：激動強(qiáng)度μ>k>δ激動

>--拮抗

拮抗強(qiáng)度μ>k>δ阿片類藥物的作用特點(diǎn)1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制臨床優(yōu)勢主要限制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源對運(yùn)動性疼痛效果差療效維持時間短阿片類藥物無抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2023:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是經(jīng)過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體發(fā)揮作用由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用阿片類藥物誘發(fā)痛覺超敏阿片類藥物誘發(fā)痛覺超敏(opioidinducedhyperalgesia，OIH)系指不同類型的阿片類藥物經(jīng)短期或長久應(yīng)用后對正常痛刺激反應(yīng)性增高，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)的敏感性降低，出現(xiàn)反常性疼痛阿片類藥物誘發(fā)痛覺超敏與使用劑量/時間有關(guān)阿片類藥物的使用使患者對傷害性刺激的敏感性增長，即痛閾降低張會東等.中華全科醫(yī)師雜志.2023;12(2):122-125.KoppertW,

SchmelzM..BestPractResClinAnaesthesiol.

2023;21(1):65-83.HoST,etal.AnesthAnalg.2023;95(4):948-51.術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引起

各系統(tǒng)不良反應(yīng)DolinSJ,

CashmanJN.BrJAnaesth.2023Nov;95(5):584-91.發(fā)生率(%)阿片類藥物聯(lián)合阿片μ受體拮抗藥物

緩解疼痛療效劣于阿片類藥物單獨(dú)使用0123456789101112012345678910治療時間(小時)疼痛評分P<0.05嗎啡+丁丙諾啡丁丙諾啡ClinicalTherapeutics.2023;31:527-541n=120，腹部外科手術(shù)病人，隨機(jī)分兩組，一組采用嗎啡聯(lián)合丁丙諾啡，另一組單用丁丙諾啡，觀察術(shù)后12小時鎮(zhèn)痛效果阿片類藥物聯(lián)合阿片μ受體拮抗藥物

不良反應(yīng)多于阿片類藥物單獨(dú)使用地佐辛與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合時，可能會造成嚴(yán)重的戒斷癥狀1噴他佐辛與阿片類藥物聯(lián)合時，可造成常用阿片類藥物的患者產(chǎn)生戒斷癥狀21.BylundK.Dezocine.xPharm:TheComprehensivePharmacologyReference,2023,Pages1-52.ArmstrongSC,WynnGH,SandsonNB.Psychosomatics.2023;50(2):169-176.權(quán)威指南提出

不可同步使用兩類阿片類藥物美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)圍手術(shù)期急性疼痛的實(shí)踐指南1歐洲局部麻醉和疼痛治療協(xié)會(ESRA)術(shù)后疼痛管理2不推薦同步使用兩類阿片類藥物中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會成人術(shù)后疼痛處理教授共識31.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2023;116(2):248-73.2.http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf3.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人術(shù)后疼痛處理教授共識.臨床麻醉學(xué)雜志.2023;26(3):190-6.小結(jié)阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛常用藥，但在圍術(shù)期疼痛治療中扮演著“鎮(zhèn)痛”與“抗鎮(zhèn)痛”雙面角色阿片類藥物無抗炎作用、誘發(fā)痛覺超敏，單獨(dú)使用引起各系統(tǒng)不良反應(yīng)權(quán)威指南提出不可同步使用兩類阿片類藥物內(nèi)容涉及目前圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀和困局推薦PCIA管理術(shù)后鎮(zhèn)痛41235阿片類藥物探討多模式鎮(zhèn)痛的概念多模式PCIA的循證證據(jù)聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛措施，因?yàn)槊糠N藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)成最大的效應(yīng)/副作用比臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類、局麻藥

外周神經(jīng)元背角疼痛NMDA受體拮抗劑、Toll樣受體拮抗劑、NSAIDs類藥物等抗炎藥降低術(shù)后痛覺過敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs藥物克制外周炎癥硬膜外阻滯或其他局部麻醉技術(shù)

4.感知感覺到疼痛3.調(diào)整來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)整疼痛感覺2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動脊根神經(jīng)節(jié)作用機(jī)制:目前使用的NSAIDs花生四烯酸環(huán)氧化酶COXPGG2支氣管收縮血管擴(kuò)張抗血小板匯集誘發(fā)炎癥發(fā)燒致痛收縮子宮膜磷脂PLA2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板匯集收縮血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管內(nèi)皮血小板脂氧酶5-HPETELTS過敏、炎癥支氣管收縮美國麻醉學(xué)會ASA急性疼痛管理指南2023

最新提議：盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2023Feb;116(2):248-73盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案ASA提議選擇性COX-2克制劑、非選擇性NSAIDs、Ca2+通道α-2-δ拮抗劑應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛用藥的一部分除非禁忌，患者應(yīng)連續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2克制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被影磿r鎮(zhèn)痛ASGBI《迅速康復(fù)方案實(shí)施指南》

推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物首選NSAIDsGuidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2023阿片類藥物、涉及可待因和曲馬多，僅作為暴發(fā)痛的保存用藥。另外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律予以止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療NSAIDs在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮主要作用NSAIDs在多模式鎮(zhèn)痛中的作用降低外周感受傷害性感受器的激動和敏化減弱炎癥反應(yīng)可能作用于NMDA受體無依賴性/成癮性可能與阿片類藥物呈協(xié)同作用降低阿片類藥物用藥(節(jié)省10-50%)，及有關(guān)不良反應(yīng)對睡眠無影響用作多模式鎮(zhèn)痛中“平衡鎮(zhèn)痛”的一部分Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2023:196.降低患者應(yīng)激反應(yīng)、增進(jìn)患者迅速康復(fù)小結(jié)多模式鎮(zhèn)痛因?yàn)楦弊饔孟鄳?yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)成最大的效應(yīng)/副作用比美國麻醉學(xué)會ASA急性疼痛管理指南2023最新提議：盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案NSAIDs在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮主要作用內(nèi)容涉及目前圍術(shù)期疼痛管理現(xiàn)狀和困局推薦PCIA管理術(shù)后鎮(zhèn)痛41235阿片類藥物探討多模式鎮(zhèn)痛的概念多模式PCIA的循證證據(jù)怎樣多模式鎮(zhèn)痛？

——不同類型手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案重度疼痛如：開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)NSAIDs(除外除忌癥)與(1)或阿片類藥物(或曲馬多)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類藥物PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯，配合曲馬多或阿片類藥物PCIA中度疼痛如：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或配合曲馬多或阿片類藥物PCIA或配合NSAIDs(或氟比洛芬酯)行靜脈鎮(zhèn)痛或PCEA(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2)聯(lián)合(4)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類藥物PCEA(5)氯胺酮、加巴噴丁、普瑞巴林輕度疼痛如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(2)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射(3)NSAIDs(除外禁忌證)或與(1)，(2)聯(lián)合《中國麻醉學(xué)指南與教授共識