-1--1-1海洋石油自然氣生產(chǎn)設施發(fā)證檢驗機構(gòu)資質(zhì)申 請 書申請機構(gòu)：申請日期：國家安全生產(chǎn)監(jiān)視治理總局制本申請書適用于海洋石油生產(chǎn)設施發(fā)證檢驗機構(gòu)資質(zhì)初次、變更和換證申請。本申請書須經(jīng)申請機構(gòu)法定代表人簽名、申請機構(gòu)蓋章方才有效。3。本申請書打印件、復印件大小為A4尺寸，裝訂整齊〔承受無線膠裝).項，數(shù)字準時間承受阿拉伯數(shù)字、公歷填寫。簽名處由本人簽字。本申請書統(tǒng)一編制頁碼，有關工程填寫頁數(shù)不夠時可用A4正頁編排頁碼。本申請書及相關資料報送一式一份。21郵政編碼：100713-2---3-機構(gòu)承諾聲明法律法規(guī)及規(guī)章制度，依法從事發(fā)證檢驗活動。提交的申報材料的真實性、準確性負責,擔當由此產(chǎn)生的法律責任.三、本機構(gòu)依據(jù)國家安全監(jiān)管總局對于資質(zhì)申請的相關要求進展查。四、本機構(gòu)如能獲得資質(zhì)，將嚴格依據(jù)有關的法律法規(guī)和技術標準開展發(fā)證檢驗活動，遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德，自覺承受海洋石油擔當法律責任?！埠灻场矙C構(gòu)蓋章)年 月 一、申請機構(gòu)概況名稱名稱地址郵政編碼電子信箱網(wǎng)址法定代表人職務固定移動主要負責人職務固定移動聯(lián)系人職務固定移動主管單位名稱法人執(zhí)照〔證書〕編號/組織機構(gòu)代碼注冊資金〔萬元〕二、申請類型及資質(zhì)狀況□初次□初次□變更〔原證書號:有效期至：〕□換證〔原證書號：有效期至：〕-5--5-三、申請機構(gòu)根本信息人員狀況：機構(gòu)始成立于 年，現(xiàn)有在編人員 名，其中專職檢驗人員 名〔檢驗師名，高級專業(yè)技術職稱 名，中級專業(yè)技術職稱 名，設計審查人員 名，注冊安全工程師 名。主要設備設施主要儀器設備 臺〔套，主要設施 臺套。經(jīng)營場所面積： 多場所狀況的說明〔假設有請?zhí)顚憽常?年從事發(fā)證檢驗工作經(jīng)受：序號姓名序號姓名性別出生年月學歷所專學業(yè)畢業(yè)院校工作部門填表說明：此表所列人員均為專職檢驗人員。2。工作部門欄要填寫準確、清楚。3。在“備注“欄注明是否是注冊安全工程師，是否是主要負責人、技術負責人、設備治理員等。4。在填制本表時，本“填表說明”應刪除。-6---7-五、專職檢驗人員工作簡歷(上表所列人員每人一頁〕姓名性別誕生日期電話手機E—Mail從事本E—Mail從事本專業(yè)時間公民身份證號碼職稱畢業(yè)院校畢業(yè)時間所學專業(yè)最終學歷學習及工作簡歷：簽字：年月日從業(yè)機構(gòu)確認意見〔蓋章)年月日1。學習簡歷從大學開頭〔包括大學畢業(yè)后的后續(xù)教育),并注明所學主要專業(yè)課程。學歷及工作簡歷內(nèi)容較多時可自行附表。3。在填制本表時，本“填表說明”應刪除.六、技術裝備及資源一覽表序號 設備名稱 規(guī)格型號 單位 數(shù)量 完好狀況 備注填表說明：含所承受的計算機軟件。七、隨申請書提交的有關資料1。申請機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照正、副本復印件或掃描件〔××頁至××頁,下同〕.2。組織機構(gòu)框圖。3。原有發(fā)證檢驗機構(gòu)資質(zhì)證書正、副本復印件或掃描件.注冊資金或開辦費證明材料復印件或掃描件。申請機構(gòu)固定工作場所證明材料〔房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等〕復印件或掃描件。6。專職檢驗從業(yè)人員專業(yè)力量證明材料〔學歷證書、專業(yè)技術職務任職資格證書及其他相關證明材料),注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書及執(zhí)業(yè)證復印件或掃描件。7。主要負責人、專職技術負責人任命文件復印件或掃描件。8。申請機構(gòu)主要負責人通過相關安全生產(chǎn)學問培訓、考核證明材料〔復印件或掃描件、從事與海洋石油安全相關工作經(jīng)受〔參照“工作簡歷表”填寫。9.專職技術負責人專業(yè)力量證明材料(學歷證書、專業(yè)技術職務任職資格證書、注冊安全工程師及其他相關證明材料〕復印件或掃描件，從事海洋石油安全工作和發(fā)證檢驗經(jīng)受。10。本機構(gòu)制定的或承受的有關〔油〕氣生產(chǎn)設施設計、建筑、安裝和檢驗的標準、標準名目。11。主要負責人、專職技術負責人、專職