中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組摘要腦血管病史我國居民的第一位死亡原因，并且中國人群的卒中患病風險居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管閉塞導致的卒中病情重、預后差，給個人、家庭、社會帶來嚴重醫(yī)療負擔。對于合理篩選的大血管閉塞卒中患者，早期血管內治療可以帶來顯著臨床獲益。自2018版指南發(fā)布以來，又有一系列的臨床研究出現(xiàn)，在血管內治療理念、適用范圍及技術層面提供了更多的循證醫(yī)學證據(jù)。為此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及其腦血管病學組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織相關專家制訂了《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》，對急性缺血性卒中早期血管內介入治療的適應證和禁忌證、流程管理、術前評估、血管內治療策略、圍手術期管理、體系建設和人員培訓進行了廣泛更新，旨在為臨床實踐給予規(guī)范性指導。1.急性缺血性卒中早期血管內介入治療適應證●急性缺血性卒中，影像學檢查證實為大動脈閉塞?！馛T排除顱內出血?！袂把h(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內；前循環(huán)閉塞發(fā)病時間為6~24h，經(jīng)過嚴格的影像學篩選后可推薦血管內治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h以內，血管內治療是可行的。●患者或法定代理人簽署知情同意書。2.急性缺血性卒中早期血管內介入治療禁忌證●嚴重活動性出血或已知有明顯出血傾向者。●嚴重心、肝、腎等臟器功能不全?！窠Y合患者病情資料及檢查結果，預期生存期小于90d。如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內存在危及生命的嚴重后果，臨床醫(yī)生需進一步權衡利弊，可在與患者或家屬充分溝通并獲取知情同意后進行血管內治療。3.流程管理急性缺血性卒中院前轉運分為逐級轉運（dripandship）模式和直接轉運（mothership）模式。逐級轉運模式是指先將患者送至就近的卒中中心，符合條件可行靜脈溶栓。如果懷疑或經(jīng)影像學證實為大血管閉塞，啟動靜脈溶栓后即刻轉運至具備血管內治療能力的卒中中心。逐級轉運模式早期應用靜脈溶栓能夠溶解或縮小血栓，提高血管首次再通率。直接轉運模式是指直接將患者送至具有血管內治療能力的卒中中心。直接轉運模式避免了逐級轉運模式中院間轉運產(chǎn)生的時間延誤，雖然延遲了靜脈溶栓，但血管內治療的啟動時間提前。我國各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，需根據(jù)患者發(fā)病時間、各級醫(yī)院的位置、距離及初級救治機構的工作效率進行個體化選擇。在進行轉診時，應快速對本區(qū)域各急救及卒中中心進行梳理，從而為患者制訂個體化的最佳運送策略。推薦意見●對于需要進行閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，應迅速將患者就近運送至卒中中心救治（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?！窭@過能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉運至具備血管內治療的卒中中心，患者是否獲益仍不確定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。●在行靜脈溶栓橋接機械取栓過程中，不應等待觀察靜脈溶栓的具體療效（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）?！駥τ诎l(fā)病4.5h內的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶栓-血管內介入的橋接治療模式（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。在能夠快速啟動血管內治療的卒中中心，經(jīng)過充分評估的病例，越過靜脈溶栓直接進行血管內治療是可行的，但臨床獲益有待于進一步證實（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！駥τ诎l(fā)病4.5~24h內的大血管閉塞卒中，經(jīng)過充分評估后，直接進行血管內治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。4.術前評估4.1臨床癥狀及評估量表性卒中患者的癥狀往往以突發(fā)神經(jīng)功能障礙為主，但后循環(huán)卒中的臨床表現(xiàn)可以為頭暈等非特異性癥狀，需加以注意。卒中評分或量表可對患者的神經(jīng)功能進行快速的評估，預測急性缺血性卒中大血管閉塞的評分量表包括簡易評分量表及復雜評分量表。簡易評分量表適用于醫(yī)務輔助人員，包括：辛辛那提卒中診斷評估工具（C-STAT）、洛杉磯運動量表評分（LAMS）、院前急性卒中嚴重程度評分（PASS）和凝視-面部-肢體-語言-時間評分（G-FAST）等。復雜評分量表適用于卒中醫(yī)師及護士，包括快速動脈閉塞評估量表（RACE）、NIHSS和洛桑急性卒中登記分析（ASTRAL）等。由于大部分量表基本是為前循環(huán)卒中設計的，因此對于后循環(huán)卒中的預測評估作用有限。NIHSS評分是預測大血管閉塞最為有效的評分工具之一。薈萃分析結果顯示，患者NIHSS評分≥10分時，可達到最佳敏感度（73%）和特異度（74%）的平衡。4.2術前影像學評估符合急性缺血性卒中癥狀的患者，應在到達醫(yī)院后立即予以顱腦影像學評估，縮短從入院到完成影像學評估的時間。合理的影像學檢查有利于排除顱內出血及占位等病變。此外，影像學檢查可以幫助判斷大血管閉塞的部位、評估側支循環(huán)、識別梗死核心區(qū)域及缺血半暗帶、篩選出能夠通過血管內治療獲益的患者。頭顱非增強CT平掃（non-contrastCT，NCCT）、頭顱MRI均可以在血管內治療前有效排除顱內出血及占位性病變。大腦中動脈高密度征對于大血管閉塞有預測價值。MRI檢查發(fā)現(xiàn)的DWI高信號有助于識別急性缺血性卒中，并計算梗死體積。4.3其他輔助檢查急性缺血性卒中患者入院后應立即行血常規(guī)、血生化及凝血功能等實驗室檢查。其中血糖檢測結果應當在進行血管內治療前獲得，以排除低血糖反應。由于普通人群出現(xiàn)血小板計數(shù)或凝血功能異常的風險較低，凝血功能、血小板計數(shù)等僅在懷疑存在凝血功能障礙時才需等待檢測結果。不能因為等待血液學檢查結果而延誤治療時間?；颊叩竭_醫(yī)院后需進行常規(guī)心電圖檢查，但應當避免額外延誤治療時間。人工智能作為卒中領域的新方法，目前在自動化影像學分析、臨床輔助決策和預后預測等方面均有廣泛的應用。人工智能不僅具有遠超放射科醫(yī)生的圖像處理和解讀速度，而且對于影像學圖像解讀的準確度不劣于神經(jīng)影像學專家，在急性缺血性卒中快速篩選和早期臨床輔助決策中具有巨大的潛在價值。推薦意見●推薦使用卒中評定量表進行評估，如NIHSS（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）?！袼幸伤谱渲谢颊呔鶓谑状蔚竭_醫(yī)院后行顱腦影像學檢查，如頭顱CT或MRI（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?！襁M行血液常規(guī)、血液生化及凝血功能檢查以及其他輔助檢查，應盡量縮短檢查所需時間。如患者既往病史及近期輔助檢查結果提示無禁忌證，充分溝通后可不等待檢查結果以免延誤治療時機（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。●對發(fā)病6~16h內影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3標準的患者，推薦血管內治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）?！駥Πl(fā)病16~24h內影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN標準的患者，可采用血管內治療（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。●人工智能可以在卒中自動化影像學分析、臨床輔助決策和預后預測等方面予以應用（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。5.血管內治療策略5.1取栓技術5.1.1支架取栓技術采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)血管閉塞所致的卒中患者較靜脈溶栓能明確增加患者的血管再通率、改善預后且安全終點事件無明顯增加。隨著機械取栓手術操作的普及和醫(yī)學工程學、材料學技術的進步，新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra3D以及一系列國產(chǎn)新型支架如Reco（尼科）、Captor（名捕）和Tonbridge（通橋）也逐步進入臨床應用。其臨床再通成功率均不劣于Solitaire等經(jīng)典取栓支架系統(tǒng)，但是遠期臨床預后還有待后續(xù)的臨床驗證。5.1.2血栓抽吸技術近年來，隨著抽吸導管在通過性、抗打折性和抽吸效率上的進步，ADAPT（adirectaspirationfirstpasstechnique）技術也在不斷成熟。這項技術傾向于單用導管抽吸完成血管再通。理論上能夠降低支架樣取栓器對血管造成的直接切割和牽拉，降低血管內治療并發(fā)癥。對負荷較大、質地較硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢。近年來，多種血栓抽吸聯(lián)合支架取栓的取栓技術也逐漸出現(xiàn)，顯示出良好的血管再通效率，不僅可用于單純機械取栓或血栓抽吸失敗后的補救治療，更越來越多地被臨床作為首次再通方案使用。5.1.3動脈溶栓動脈內應用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗Ⅱ（PROACTⅡ）和大腦中動脈栓塞局部纖溶試驗（MELT）這兩項RCT為動脈溶栓治療急性缺血性卒中提供了證據(jù)，之后尚無新的有關動脈溶栓治療急性缺血性卒中的研究結果。對于支架取栓手術未能達到良好再通，而患者仍處于發(fā)病6h動脈溶栓時間窗內，動脈予rt-PA行補救治療的做法目前僅限于臨床經(jīng)驗，尚無明確循證醫(yī)學依據(jù)。5.1.4急性期血管成形術及支架植入術血管成形及支架植入術常用于大血管閉塞卒中取栓失敗的補救治療。推薦意見●采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動脈閉塞卒中患者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠期預后（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。●各類新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應嚴格控制適應證（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！癫捎脝为氀ǔ槲夹g或結合其他血管內治療模式是合理的（Ⅱ級推薦，B級依據(jù)）?！駥τ诰哂徐o脈溶栓禁忌證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴格選擇可考慮在發(fā)病6h內使用動脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于取栓手術未達到良好再通，發(fā)病時間仍在發(fā)病6h內的患者，動脈給予補救性溶栓藥物治療可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！耧B外段頸動脈或椎動脈血管成形術和（或）支架植入術可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內動脈血管成形術/支架植入術可用于介入取栓失敗的補救治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。5.2不同血管閉塞部位的治療策略●對于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評分>1分、ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分，在仔細分析獲益風險后，可考慮對篩選后的患者進行介入取栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。●對于大腦前動脈、大腦中動脈M2段閉塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔細分析獲益風險后，可考慮對篩選后的患者進行介入取栓（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。●對于椎動脈、基底動脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，在仔細分析獲益風險后，可考慮對篩選后的患者進行介入取栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。6.圍手術期管理6.1圍手術期血壓管理●基線血壓高不能作為血管內治療的排除指標，但較高的基線血壓可能提示不良預后，建議血管內治療前將血壓控制在180/105mmHg以下（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）?！裨谘軆戎委熯^程中，尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安全的（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）?！裨谘軆戎委熜g后，應當根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對血壓進行管理（Ⅱ級推薦，B類證據(jù)）。對于術后血管完全再通的患者，維持術后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但具體的血壓控制目標需參照患者的基線血壓而制訂（Ⅱ級推薦，B類證據(jù)）。對于術后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）。6.2抗血小板藥物的使用抗血小板藥物是急性缺血性腦血管病治療的基石，在很大程度上影響患者的臨床轉歸。目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術期抗血小板藥物使用的直接研究證據(jù)。推薦意見●對于接受非橋接治療的患者，血管內治療后即可給予抗血小板藥物治療；行急診支架術前可服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）；術后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1個月（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）?！駥τ诮邮軜蚪又委煹幕颊?，抗血小板治療應在靜脈溶栓24h后開始。但對于橋接治療合并急診支架植入術的患者，為防止支架內急性血栓形成，靜脈溶栓后24h內抗血小板藥物治療的安全性尚不明確（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。7.體系建設與人員培訓為優(yōu)化醫(yī)療資源分配，減少資源浪費，提高救治質量，需建立區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡。卒中急救網(wǎng)絡的構建，需要組建區(qū)域卒中中心，提高治療水平和卒中治療的標準化。通過深化組織協(xié)調，著力構建雙向轉診、上下聯(lián)動和防治結合的卒中分級診療模式，建立卒中區(qū)域防控網(wǎng)絡。通暢的卒中綠色通道能夠快速正確地分流患者并縮短治療延誤時間，從而提高卒中的救治效率。相關研究證實構建綠色通道行靜脈溶栓治療和機械取栓可以改善患者預后。卒中防治數(shù)據(jù)庫有助于發(fā)現(xiàn)卒中治療中存在的問題，便于研究解決對策、及時督促整改、對防治效果進行綜合評價。對于加強質控環(huán)節(jié)的管理，持續(xù)改進院前、急診、卒中團隊和卒中后護理的質量可以提高卒中治療水平，改善患者預后。目前急需進一步構建卒中防治技術培訓體系，開展專業(yè)技能培訓，以提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構卒中防治服務能力。對于缺血性卒中介入培訓標準的相關認知和期望，國外一些學者基于指南共識提出了一些研究觀點，但是結論并不一致。同時，由于我國和歐美等醫(yī)療體制及經(jīng)濟發(fā)展的差異，借鑒意義有限。我國學者對卒中介入治療培訓發(fā)起了一項問卷調查，結果顯示，絕大多數(shù)受訪者希望