重癥患者的監(jiān)測前言?

無論是哪一類型的危重病人都有一些共同

的特征–

病情重、身體虛弱–

病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡–

多有不同程度的意識障礙–

一般都是臥床病人–

一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化

–

多有食欲不振或不能進食。2監(jiān)測的意義?

為疾病的診斷和護理提供依據(jù)?

判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有

數(shù)?

及時發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥?

防止危重癥者病情惡化3監(jiān)測的內容?

一般情況的監(jiān)測

?

器官系統(tǒng)的監(jiān)測4????????一般情況的監(jiān)測

發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與黏膜嘔吐物排泄物5一般情況的監(jiān)測

?

生命體征–

是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱，通過對生

命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和

轉歸的情況，為臨床診斷治療提供可靠的依據(jù)?

監(jiān)測指標–

體溫、心率、心電圖、血壓、呼吸、血氣分析

SpO2、尿量等6ICU監(jiān)測儀的基本功能

?

顯示界面－標準顯示界面7???????監(jiān)測內容

體溫的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

消化系統(tǒng)監(jiān)測

用藥監(jiān)測體溫監(jiān)測?

體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起

體溫異常改變的原因很多。?

體溫的變化，往往與病人的病情有直接關

系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程

度和預后。尤其危重病人病情加重、機體

抵抗力低下，加之各種有創(chuàng)操作的應用，

經(jīng)常導致體溫增高。9體溫監(jiān)測?

正常值：口溫：36.3~37.2肛溫：36.5~37.7腋溫：36.0~37.0?

部位：腋窩：夾緊皮膚：指、趾端，新生兒肝區(qū)皮膚

直腸、膀胱：反映中心溫度皮溫與中心溫度差?

同時在直腸與指、趾端放置測溫電極，可

持續(xù)監(jiān)測中心溫度與皮膚溫度差。?

臨床意義：當皮膚溫度小于中心溫度1℃

時–提示微循環(huán)灌注不良和低心排–指導治療：休克病人在補足血容量之后，可適

當使用血管擴張劑，有助于改善外周微循環(huán)障

礙。????低熱中等熱高熱超高熱發(fā)熱的程度

37.5℃～37.9℃38.0℃～38.9℃

39.0℃～40.9℃

41℃以上12體溫過低?

定義：體溫低于35℃以下。?

原因：–

散熱過多–

產(chǎn)熱減少–

體溫調節(jié)中樞受損?

臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血

壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，

反應遲鈍，意識障礙、甚至昏迷13體溫過低?

輕度：32-35℃?

中度：30-32℃?

重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射

消失?

致死溫度：23-25℃14???????監(jiān)測內容

體溫的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

消化系統(tǒng)監(jiān)測

用藥監(jiān)測???循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

心電監(jiān)護動脈血壓中心靜脈壓?

Swan-Ganz漂浮導管心電監(jiān)護的意義

?

及早發(fā)現(xiàn)心律失常?

了解心肌供血情況?

心律和心肌供血改善的評估指標?????常見心律失常竇性心動過速：P-P間期<0.6秒，HR>100次/分

竇性心動過緩：P-P間期>1.0秒，HR<60次/分

室性早搏：寬大畸形的QRS波群提前出現(xiàn)，波群之

間無相關的P波，T波與QRS波群方向相反，QRS波

群時間延長≥

0.12秒。室撲：均齊的、連續(xù)大幅度的正弦波圖形，HR

150~300次/分，難以區(qū)分QRS-T波群。室顫：形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，

HR

105~500次/分，QRS-T波群完全消失。????房室傳導阻滯一度：P-R間期>0.2秒，無QRS波群脫落

二

度

Ⅰ

型

：

P-R間

期

逐

漸

延

長

，

直

至

Q

RS

波

群脫落二

度

Ⅱ

型

：

P-R間期固定，

可

正

常

也

可

延

長

，有間歇性的P波QRS波群脫落三

度

：

P-P，R-R間

期

相

等

，

P

波

與

Q

RS

波

群

無關，P波頻率大于QRS波群頻率影響心電監(jiān)測的因素

?

肌電干擾–

緊張、寒冷引起的肌肉顫抖，尤其是電極片安放

在胸壁肌肉較多部位?

基線漂移–

電極接觸不良、活動或呼吸干擾?

嚴重的交流電干擾–

電極脫落、導線斷裂、導電糊干涸及機器干擾等

?

儀器感知功能不良–

T波高尖、QRS波高低不一如何提高心電監(jiān)測的準確性

?

清潔皮膚，清除角質層和汗?jié)n，剃去胸毛，酒精脫脂，降低皮膚阻抗?

選擇最佳的監(jiān)護導聯(lián)位置，若存在規(guī)則的

心房活動，應選擇P波顯示良好的導聯(lián)。?

不隨意拉扯電極線和導聯(lián)線?

連接地線?

若心率與實際心率相差太大，查找原因心電監(jiān)測常見問題如何設置心率報警限

?

報警應根據(jù)患者的具體情況而設定，高低限在患者實際心率上、下浮動10%~20%，一般設置為大于110次/分，或小于50次/分23血壓?

血壓反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機

治療的本身就可能引起血壓變化，危重病

人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這

些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。?

血壓變化如未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能引起某

臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；

重者能直接導致病人死亡。24臨床意義?

收縮壓：其重要性在于克服各臟器的臨界

關閉壓，保證臟器的供血。?

舒張壓：其重要性在于維持冠狀動脈灌注

壓。?

平均動脈壓：是心動周期的平均壓，反映

臟器組織灌注是否良好的指標。低血壓?

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量

不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭

暈等稱為低血壓。?

原因：常見于休克、大出血、嚴重感染等

患者26無創(chuàng)動脈血壓?

無創(chuàng)：對身體無創(chuàng)傷，影響因素較大，

無法動態(tài)觀察方法：汞柱式血壓計多普勒血壓儀電子血壓計無創(chuàng)動脈血壓測量方法體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上

坐位：平第四肋臥位：平腋中線28????無創(chuàng)血壓影響因素

袖帶位置、寬度患者躁動某些疾病影響血壓計方面有創(chuàng)動脈血壓?

有創(chuàng)：可動態(tài)觀察ABP，有創(chuàng)傷易感染

?

部位：橈動脈肱動脈股動脈臍動脈監(jiān)護要點?

傳感器及時校零?

防止血液回流，保持加壓囊壓力?

保證管路通暢，無回血、氣泡、打折

?

保證傳感器、穿刺部位于患者心臟保持同一平面?

嚴禁給藥?

觀察穿刺部位遠端肢體血運及皮溫????無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓者無創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)

收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓

低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓

對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數(shù)值均高于有

創(chuàng)數(shù)值33中心靜脈壓（CVP）?

中心靜脈壓（central

venous

pressure，

CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈

胸腔段壓力。?

測量胸腔內大靜脈壓力是一種評價循環(huán)血

容量和心肌功能的簡便方法。?

正常值：6~12cmH2O中心靜脈壓測壓途徑

?

頸內靜脈?

鎖骨下靜脈?

股靜脈35中心靜脈壓監(jiān)測的意義

?

評價危重癥患者的血流動力學變化?

復蘇早起及休克搶救期間，判斷循環(huán)功能

障礙是由低血容量還是心功能不全所致；

鑒別少尿或無尿的原因，是腎前性的（血

容量不足），還是腎性的（腎功能不全）?

指導補液治療，防止發(fā)生循環(huán)超負荷危險哪些患者需要監(jiān)測CVP?

危重病人（休克、嚴重感染、心衰、脫水、失血

）?

復雜大手術?

長期輸液?

心血管代償功能不全或疾病、手術可能引起血流

動力學顯著變化?

大量快速輸血

、血液稀釋?

實施控制性降壓凝血功能嚴重障礙者實施中心靜脈壓監(jiān)測需謹慎CVP監(jiān)測的分析??????CVP升高原因

右心衰竭循環(huán)阻力升高：肺動脈高壓，肺水腫

心包填塞胸腔內壓力升高：使用PEEP，血氣胸

使用收縮血管藥物病人處于不安靜狀態(tài)39CVP下降原因?

血容量不足?

應用血管擴張藥物?

應用鎮(zhèn)靜藥物40保證CVP監(jiān)測的準確性????排除外界干擾，保證患者處于安靜狀

態(tài)導管與壓力傳感器連接緊密，無漏氣

、無氣泡換能器位置應選擇在腋中線第四肋間

右心房水平，并隨患者體位變化隨時

調整保證導聯(lián)線連接準確，

CVP波形顯示

正常，換能器歸零有效補液試驗?

取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內給予靜脈

注入–若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不

足–若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提

示心功能不全。血流動力學監(jiān)測?

血流動力學研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運

動的物理學，通過對作用力、流量和容積

三方面因素的監(jiān)測，觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)

中的運動情況。?

Swan-Ganz漂浮導管Swan-Ganz漂浮導管44監(jiān)測指標?

動脈壓——可衡量循環(huán)功能。是維持組織

器官血流灌注的基本條件。????中心靜脈壓——右房壓。右心室充盈壓的變化

肺動脈壓——左心衰、肺動脈高壓

肺動脈楔壓——反映左心室前負荷

心輸出量——左心功能最重要指標???????監(jiān)測內容

體溫的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

消化系統(tǒng)監(jiān)測

用藥監(jiān)測????呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

臨床觀察呼吸功能監(jiān)測機械通氣呼吸道管理????臨床觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、呼吸類型

呼吸困難程度神志變化周圍循環(huán)狀態(tài)??????異常呼吸的評估

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難50呼吸頻率?

直接反映病人的病情，病人肺功能等重要

臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常

。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或

增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體

病理生理改變。應用機械通氣的患者，更

應該注意呼吸頻率的改變。如果應用機械

通氣后，呼吸頻率仍未恢復正常，應引起

足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相

應措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復正常52呼吸幅度?

依靠視覺觀察胸廓動度，主要為了解

–

病人的通氣量–

人工氣道建立得是否妥當–

自主呼吸與呼吸機協(xié)調的情況–

有無病理性呼吸動作53????呼吸音可以了解人工氣道的位置

判斷氣道通暢與否

了解肺部病變程度

協(xié)助肺部病變的鑒別診斷54呼吸困難?

定義–

指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻

率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的

表現(xiàn)。?

原因–

氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心

力衰竭等?

類型–

吸氣性呼吸困難–

呼氣性呼吸困難–

混合性呼吸困難55紫紺改善情況

?

觀察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況。

?

口唇和甲床紫紺改善情況，代表著缺氧的糾正情況。?

如果缺氧改善后又突然加重，應首先排除

并發(fā)氣胸的可能。56血氣分析?

快速分析法指標原發(fā)異常動脈血氣原發(fā)異常PH酸血癥7.35~7.45堿血癥PaCO2呼堿35~45mmHg呼酸Hco3ˉ代酸22~26mmol/L代堿-動脈血氣中最常用的四個參數(shù)pHpO2

（氧分壓）機體內的酸堿狀態(tài)氧氣的攝入情況pCO2（二氧化碳分壓）

肺泡的換氣功能以及呼吸性酸堿失衡HCO3

(碳酸氫根離子）代謝性酸堿失衡這些是判斷病人酸堿失衡的四個基本參數(shù)，幫助我們了解

病人的內環(huán)境，判斷病人的呼吸功能，機體是否處于酸堿

失衡的狀態(tài)，再結合病人的臨床癥狀和其它檢查結果，做

出正確的診斷，給病人提供及時適合的治療方案。動脈血氣監(jiān)測?

動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要

指標，通過血氣分析可以–

確定應用呼吸機治療的指征–

判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數(shù)的設置和

調節(jié)–

為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)

–

確定脫離呼吸機治療的指征59動脈血氣監(jiān)測?

動脈血氣分析次數(shù)應根據(jù)病人的情況確定

，一般在應在使用機械通氣前測一次，使

用后30min、1h、2h各測一次，根據(jù)血氣結

果對呼吸機進行調整。?

病人病情穩(wěn)定后，每日測1～4次。以后每

當呼吸機參數(shù)有較大的調整時，均應依據(jù)

上述標準測定血氣并調整呼吸機。60動脈血標本采集方法61常用動脈穿刺部位肱動脈橈動脈股動脈足背動脈動脈血標本監(jiān)測方法63血氣分析儀-GEM3000呼吸衰竭

?

Ⅰ型呼衰：PaO2<60mmHg低氧血癥?

Ⅱ型呼衰：PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg低氧血癥合并高碳酸血癥血氧飽和度的監(jiān)測

?

血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測能夠連續(xù)無創(chuàng)觀察動脈血氧飽和度，及時評價血氧飽和度

狀態(tài)，了解機體氧合功能，及早發(fā)現(xiàn)低氧

血癥，提高麻醉和重?；颊叩陌踩?。?

盡早探知SpO2下降可有效預防或減少圍術

期和急癥期的意外死亡?

SpO2監(jiān)測使用方便、反應快速、記錄準確

、耐受性好65SpO2臨床意義?

通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以

便了解組織的氧供情況。?

SpO2與PO2關系對照表SpO2

50

60

70

80

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99PO227

31

37

44

57

61

63

66

69

74

81

92

110

15966脈氧飽和度的監(jiān)測方法

?

主要是紅外光譜光電法?

根據(jù)血紅蛋白具有光吸收的特性設計?

氧合血紅蛋白吸收可見光，還原血紅蛋白

吸收紅外線常用檢測部位根據(jù)儀器設計的探頭不同，以及監(jiān)測

對象的不同，手指、足趾、耳垂、前

額等作為監(jiān)測探頭放置部位如何解讀脈氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值

?

先確認脈搏波形，

SpO2監(jiān)測顯示的脈搏波形為淺表動脈脈搏的波形，其頻率與心率

相符，且上升支、下降支及切跡清晰，提

示數(shù)值的可信性較好?

一般情況下，SpO2正常值應不低于94%，94%以下提示供氧不足脈氧血氧飽和度（SpO2）等于

動脈血氧飽和度（SaO2）？?

動脈血氧飽和度（SaO2）是指動脈血中氧與Hb結

合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù)，即氧合血紅蛋

白占全部Hb的百分數(shù)?

脈氧血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測的基本技術是利用

血中氧合血紅蛋白（HbO2）和還原血紅蛋白具有

不同的吸收光譜?

SpO2計算值與

SaO2高度相關，但并不等同于

SaO2SpO2與SaO2（動脈血氣分析）

有較大差異時以何為準？?

SpO2容易受多種因素影響而偏離實際值，故當SpO2與

SaO2發(fā)生較大差異時，以SaO2為準，但須注意排除以下

兩點：–

確保SpO2檢測儀和SaO2分析儀儀器本身沒有系統(tǒng)誤差（即沒有系

統(tǒng)故障）–

確保SaO2（動脈血氣分析）標本送檢及時，并且標本無錯誤（非

靜脈血）?影響SpO2的因素

溫度、PaO2及血液pH?

COHb與指甲油??末梢溫度與血壓肺泡彌散功能，心輸出量，通氣血流比例72??????如何提高SpO2監(jiān)測的準確性

監(jiān)測導線應與主機連接到位光發(fā)射管與光檢出器位置應相互對應，進行指端監(jiān)測時光

發(fā)射管應照射于指甲部位要求指甲清潔、不能過長、不能有任何染色物及污垢，不

選擇有灰指甲的手指，病情不允許可測趾端長時間監(jiān)測，30~60min更換測量部位血氧探頭應盡可能避開有動脈導管或靜脈注射管以及行血

壓監(jiān)測的肢體避免在強光下使用（如手術燈、陽光直射），應用遮擋物

覆蓋探頭???????監(jiān)測內容

體溫的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

消化系統(tǒng)監(jiān)測

用藥監(jiān)測????腎功能監(jiān)護體重：常規(guī)每周一次，危重病人QD

入量：使用輸液泵，嚴格紀錄

出量：尿量皮膚彈性：有無水腫、皮膚彈性差尿的觀察?

尿量：是反映病人重要臟器血液灌注的指

標。若每小時尿量小于30ml或（1ml/Kg/h

），說明腎灌注嚴重不足，會引起腎小管

壞死。?

顏色?

伴隨癥狀???????尿色的觀察全血尿：病變部位位于膀胱或膀胱以上

鮮紅色：膀胱出血。伴有不規(guī)則血塊

暗紅色：腎、輸尿管出血，血塊成長條形

濃茶色、醬油色：血紅蛋白尿膿尿：放置后可有白色云絮狀沉淀

菌尿：呈云霧狀，靜置后不下沉乳糜尿：呈不同程度乳白色???????監(jiān)測內容

體溫的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測

腎功能監(jiān)測

中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

消化系統(tǒng)監(jiān)測

用藥監(jiān)測?????中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護

意識狀態(tài)肌力瞳孔顱高壓有創(chuàng)顱壓監(jiān)測意識障礙的監(jiān)測

?

意識障礙是人體高級神經(jīng)活動受到抑制，機體對自身和外界環(huán)境刺激缺乏反應能力

的一種精神狀態(tài)????意識障礙發(fā)病特點

發(fā)病急驟多為直接意外逐漸加重者多為代謝性因素，如低血糖、

低氧血癥、感染、肝昏迷、酸中毒等

腦外傷后昏迷經(jīng)過短暫清醒后再昏迷者，

警惕硬腦膜外血腫昏迷時間越長說明腦損害越重，超過6個月

無改善則表明很難恢復如何區(qū)分意識障礙：

以意識水平下降為主?

嗜睡：意識障礙早期，為程度最淺意識障礙

?

昏睡：比嗜睡更為加深的意識障礙，處于沉睡狀態(tài)?

昏迷：最為嚴重的意識障礙，患者意識活動完

全喪失–

淺昏迷–

中度昏迷–

深昏迷82如何區(qū)分意識障礙：

以意識內容改變?yōu)橹?

意識模糊：患者對時間、地點、人物的定

向力差，注意范圍縮窄，記憶困難?

譫妄：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的

急性腦功能失調，意識水平下降，不能與

周圍環(huán)境建立正確的接觸關系83如何區(qū)分意識障礙：

以意識范圍改變?yōu)橹?

朦朧：輕度意識障礙，定向力已有部分障

礙，呼之能應，不能正確回答問題，各種

深淺反射存在。?

漫游自動癥（癲癇）84肌力分級

?

O級：完全癱瘓?

1級：肌肉可收縮，不能產(chǎn)生動作

?

2級：肢體可做平行移動，但不能抬起

?

3級：能抬起，但不能抵抗阻力

?

4級：能抵抗阻力，但未達到正常

?

5級：正常肌力Glasgow昏迷評分睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺