氣管和支氣管內(nèi)插管術(shù)一、氣管內(nèi)插管術(shù)將特制的氣管導(dǎo)管、通過口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是氣管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇或呼吸治療的必要技術(shù)。（一）適應(yīng)證氣管內(nèi)插管能便于保持呼吸道暢通，避免誤吸和易于去除氣道內(nèi)的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通氣；能經(jīng)導(dǎo)管吸入麻醉藥及便于全麻下呼吸管理，因此適于多數(shù)需要全麻的手術(shù)，尤下列列狀況更為適合：①開胸手術(shù)或應(yīng)用肌松藥后需行人工通氣者；②需全麻的飽胃或急性腸梗阻病人；③頭頸部全麻手術(shù)，插管后使麻醉操作遠(yuǎn)離手術(shù)野，特別是口鼻及顱底骨折手術(shù)，可避免血液誤吸。④氣道受壓或不能保持正常通氣的俯臥或側(cè)臥位等手術(shù)。另外心肺復(fù)蘇或呼吸急救時，插管是最急迫的任務(wù)。遇呼吸道急性炎癥、嚴(yán)重出血素質(zhì)、胸主動脈瘤壓迫氣管的病人，除非緊急，普通不適宜插管。（二）辦法1.準(zhǔn)備插管用品：氣管導(dǎo)管、喉鏡、噴霧器、牙墊、吸引器、銜接管、麻醉機等。2.麻醉：①靜脈誘導(dǎo)插管法：慣用藥有2.5％硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，能夠配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。②蘇醒插管：病人蘇醒或予以適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。合用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊狀況的病人。3.插管環(huán)節(jié)：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最慣用，特殊狀況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按環(huán)節(jié)作（圖1－16，1－17）：①左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。②鏡片進入咽喉部并見到會厭。③彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。④將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機。4.注意事項：①插管操作中必須輕輕柔。②選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。③導(dǎo)管尖端通過聲門后再進一步5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。④套囊充氣正好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管與否暢通。圖1－16聲門解剖圖1－17氣管插管環(huán)節(jié)（三）并發(fā)癥1.損傷：如牙齒松動或脫落、粘膜出血等。2.神經(jīng)反射：如嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3.炎癥：如插管后引發(fā)喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。二、麻醉裝置根據(jù)氣體排出方式，將吸入全麻裝置分成四類，也是四種基本辦法。（一）開放法指吸入氣（麻醉混合氣）和呼出氣全部排出到大氣中，無重復(fù)吸入。如開放點滴法（圖1－18）、丁型管法（圖1－19）、吹入法。其特點是辦法簡樸，呼吸阻力和死腔小，但麻醉氣體逸出快，麻醉深度不易保持恒定。普通用于小兒。（二）緊閉法吸入氣和呼出氣全由麻醉機控制，呼氣中二氧化碳由鈉石灰吸取。其特點是全麻深度能長時保持穩(wěn)定不變，便于人工通氣和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔較大。緊閉法中又有循環(huán)式和來回式二種（圖1－20），以循環(huán)緊閉式多用。（三）半開放法及半緊閉法此二種辦法的特點是介于開放法和緊閉法之間，呼出氣都有一定程度的重復(fù)吸入，根據(jù)所用的活瓣和氣體流量來控制，規(guī)定二氧化碳復(fù)吸入量半開放式應(yīng)低于1％，半緊閉式則可高于1％。626型空氣麻醉機即屬半開放式（圖1－21），緊閉法時如將部分呼出氣通過呼出活瓣逸出，即成半緊閉式，需有二氧化碳吸取裝置，實際工作中兩者有時很難區(qū)別。圖1－18開放滴醚示意圖（示左手將下頜）圖1－19小兒麻醉中慣用的T管裝置，箭頭示氧氣與揮發(fā)麻醉藥進入處，下端為延長管，任其開放圖1－20密閉式裝置麻醉機示意圖圖1－21626型乙醚空氣麻醉機示意圖氣管內(nèi)插管術(shù)圖1用彎喉鏡顯露聲門圖2用直喉鏡顯露聲門圖3經(jīng)鼻明視插管圖4環(huán)甲膜穿刺術(shù)一、目的和適應(yīng)證（一）目的1、保持呼吸道暢通，及時吸出氣管內(nèi)痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。2、進行有效的人工或機械通氣。3、便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。（二）適應(yīng)證1、全身麻醉：（1）全麻時患者神志消失，不能保持呼吸道暢通。（2）全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的克制。（3）全麻時多復(fù)合應(yīng)用肌松藥，致使呼吸肌力克制或完全無力。（4）使麻醉管理更為安全有效。（5）胸外科手術(shù)有時需將兩肺“隔離”，可將導(dǎo)管經(jīng)聲門插至隆突下列的支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)插管。（6）手術(shù)短小，全麻過程中麻醉者又胡確保患者呼吸道暢通，能進行口罩法人工通氣者，可不用行氣管插管。2、危重病人的急救：（1）呼吸衰竭者：在普通氧治療狀況下，如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指數(shù)（ri＝pa-a）o2/pao2）仍超出2時（正常在0.3下列），必須插管。（2）心肺復(fù)蘇：不影響心臟復(fù)蘇狀況下，插管愈早愈好。（3）誤吸患者：插管吸引，必要時作肺沖洗術(shù)。（4）藥品中毒。（5）新生兒嚴(yán)重窒息。二、插管前的準(zhǔn)備1、預(yù)計插管的難易程度，決定插管的途徑和辦法。2、檢查麻醉機和供氧條件：（1）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）與否無礙，能充足供摒。（2）鈉石灰有無失效。（3）麻醉機及回路有無漏氣。（4）麻醉面罩與否良好適宜。3、插管用品的準(zhǔn)備：（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。（2）氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑適宜的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各一根。（3）噴霧器：應(yīng)注明麻藥名稱和濃度。（4）口塞、銜接管、挺管鉗等。4、檢查吸引器、吸引導(dǎo)管、吸液瓶，注間吸力與否夠大。三、基本操作原則1、對的選擇插管途徑、辦法及適宜口徑和長度的氣管導(dǎo)管，預(yù)計插管有困難者選用蘇醒插管。2、注意用品（特別是氣管導(dǎo)管）的消毒。3、操作時動作精確輕柔，避免組織損傷，按插管操作次序進行。顯露聲門力求清晰。4、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)規(guī)定麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應(yīng)激瓜。5、插管完畢后，要確認(rèn)導(dǎo)管已入氣管內(nèi)再牢固固定，確認(rèn)前不應(yīng)盲目采用機械通氣。確認(rèn)辦法有：（1）插管時，助手壓喉頭（甲狀軟管和環(huán)狀軟管處）不僅便于插管，還可有氣管導(dǎo)管通過氣管的感覺。蘇醒插管時，患者可有嗆咳。（2）壓胸部可有較大氣流自導(dǎo)管噴出。（3）用肌松藥插管后行手法人工過分通氣，同時在雙腋中線處聽診，有強的呼吸音。（4）如用透明塑料導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”（混有水蒸汽之故）樣變化。（5）有臨床經(jīng)驗麻醉s醫(yī)師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉機后，呼吸囊應(yīng)隨呼吸而張縮。（7）如能監(jiān)測etco2則更易判斷，etco2有顯示則可確認(rèn)無誤。（8）如有懷疑（特別是誘導(dǎo)插管），寧可拔出后再插，以免發(fā)生意外。6、用銜接管接至麻醉機或呼吸機。四、慣用氣管內(nèi)插管辦法（一）明視插管術(shù)運用喉鏡在直視下暴露聲門后，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。1、經(jīng)口腔明視插管：（1）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門。（2）喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側(cè)，不致妨礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。（3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片看不起提起邁進，直到看見會厭。（4）挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才干得以顯露（圖1、圖2）（5）顯露聲門后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開且不活動，即可進行插管。如蘇醒插管時聲帶仍敏感，應(yīng)予以表面麻醉。（6）插管時以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進入口腔，直到導(dǎo)管已靠近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目通過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管邁進方向，精確機靈地將導(dǎo)管尖插入聲門。插入氣管內(nèi)深度成人以不超出4～5cm為度。（7）當(dāng)借助管芯插管時，在導(dǎo)管尖端入聲門后，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以免將導(dǎo)管拔出。管芯拔出后，立刻順勢將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。（8）導(dǎo)管插入氣管經(jīng)前述辦法確認(rèn)，且兩肺呼吸音都好后再予以固定。2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)：（1）選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮，減少患者痛苦，增加鼻腔容積，并可減少出血。（2）先用較口腔插管為細(xì)的氣管導(dǎo)管，插入時不應(yīng)順鼻外形即與軀干平行的方向，而應(yīng)取腹背方向進入，導(dǎo)管進入k口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。（3）用喉鏡顯露聲門的辦法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相似。（4）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推動。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會厭上方時，可運用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在病人的鼻面部（圖3）。（二）盲探插管術(shù)即不用喉鏡也不顯露聲門的探插辦法，成功率與麻醉者操作經(jīng)驗有親密關(guān)系。1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù)：可應(yīng)用食道氣道雙腔通氣導(dǎo)管（combitube）。經(jīng)口插入食道后，將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內(nèi)。銜接經(jīng)咽部通氣的導(dǎo)管進行通氣或供摒。合用于緊急心肺復(fù)蘇和野戰(zhàn)外科，供不諳氣管內(nèi)插管的普通醫(yī)務(wù)人員使用。2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù)：（1）臨床慣用辦法之一，甚至在經(jīng)口明視插管失效時而改用此法獲得成功。（2）保存自主呼吸很有必要，一是為了安全；二是在探插時，可根據(jù)經(jīng)鼻內(nèi)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管邁進的方向。（3）插管前準(zhǔn)備同明視鼻插法。（4）插管辦法：①右手持管插入，在插管過程中邊邁進邊側(cè)耳傾聽呼出氣流的強弱，同時左手推（或轉(zhuǎn)）動病人枕部，以變化頭部位置達(dá)成呼出氣流最強的位置。②于呼氣（聲門張開）時將導(dǎo)管快速推動，如進入聲門則感到推動阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。③如導(dǎo)管向前推動受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再行試插。④如導(dǎo)管雖能推動，但呼出氣流消失，為插入食道的體現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準(zhǔn)聲門利于插入。⑤經(jīng)重復(fù)插管仍然滑入食道者，可先保存一導(dǎo)管于食道內(nèi)，然后經(jīng)另一鼻孔再進行插管，往往可獲成功。⑥有時經(jīng)某一側(cè)鼻腔插管失效，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。（三）蘇醒插管術(shù)根據(jù)病人在插管時意識與否存在（昏迷者除外）將插管術(shù)分為誘導(dǎo)后插管（見全麻誘導(dǎo)）和蘇醒插管（用于能合作的成年人）。1、強化用藥：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。2、表面麻醉：涉及咽喉部的局部噴霧及環(huán)甲膜穿刺注藥（經(jīng)氣管表面麻醉法）。3、環(huán)甲膜穿刺注藥術(shù)：（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。（2）于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨間之凹陷部分（環(huán)甲膜）垂直進針。（3）針尖至環(huán)甲膜時有阻力感，繼續(xù)進針則阻力忽然消失，應(yīng)立刻停止進針以免損傷氣管后壁和食道。（4）回吸注射器有大量氣泡，即證明針頭位于聲門下的氣管內(nèi)。（5）令患者憋氣，快速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。激勵患者咳嗽將麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會厭的聲門面。4、在完善麻醉下可減輕插管時心血管反映。導(dǎo)管插入后有可能發(fā)生嗆咳，但術(shù)后遺忘，不覺痛苦。5、挺管完畢后，可行全身麻醉誘導(dǎo)，普通應(yīng)用靜脈全麻藥。6、蘇醒插管特別合用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。五、困難氣管內(nèi)插管的解決系指操作者在基本功扎實、技術(shù)嫻熟的狀況下按原則辦法仍無法插入者。此時需借助于特殊器械或特殊操作辦法才干將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，故真正不能插入者極為罕見。但由于操作者的技術(shù)水平及客觀條件有限，可造成插管失敗率增加。（一）氣管內(nèi)插管困難的因素1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很小）都是造成插管困難的解剖因素。其因素是無法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會厭都無法暴露清晰。2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。（二）解決方法1、經(jīng)鼻腔盲探插管：經(jīng)口腔不能顯露喉頭臻插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特帛塑形的專用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。2、應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片，當(dāng)放置會下時，可由鏡柄處將頂端翹，易于顯露聲門。運用附有導(dǎo)向裝置的氣管導(dǎo)管，可在插入過程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位置，提高插管成功率。3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。4、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（cvp導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。（2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)線送過聲