《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》部分修改

主講：鄭雪深圳博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)保辦一、關(guān)于按照最高支付限額支付部分項(xiàng)目的問(wèn)題

《決定》規(guī)定“特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行?！薄稕Q定》規(guī)定：參保人住院時(shí)，因病情需要做社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的，按下列規(guī)定記賬：使用國(guó)產(chǎn)材料時(shí)，按其實(shí)際價(jià)格的90%列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的，記賬金額最高不超過(guò)國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格；使用進(jìn)口材料時(shí)，按其實(shí)際價(jià)格的60%列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進(jìn)口普及型價(jià)格的，記賬金額最高不超過(guò)進(jìn)口普及型價(jià)格。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將對(duì)上述項(xiàng)目的范圍及最高支付限額給予明確，并及時(shí)公布，請(qǐng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照?qǐng)?zhí)行。二、關(guān)于綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭成員使用的問(wèn)題《決定》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)市上年度在崗職工月平均工資的，超過(guò)部分可用于支付本人及其已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶及子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；本人及其已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已將原有的“少兒通道”改為“家庭通道”，考慮到家庭關(guān)聯(lián)庫(kù)的建立仍需時(shí)日，在此之前，醫(yī)院按照原先少兒使用父母醫(yī)?？ǖ牟襟E進(jìn)行操作，具體如下：（一）在門診就診時(shí)，統(tǒng)一以患者本人的社會(huì)保障卡掛號(hào)，結(jié)賬時(shí)使用參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡結(jié)算的，必須保證該卡個(gè)人賬戶積累額超過(guò)市上年度在崗職工月平均工資，其超過(guò)部分方可用于為患者本人結(jié)算。（二）劃扣父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡的，門診類別選擇“家庭通道”。（三）患者使用其參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶個(gè)人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，請(qǐng)?jiān)诨颊弑救颂幏奖趁孀⒚鳎?、其父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡號(hào)或身份證號(hào)碼；2、患者本人社會(huì)保障卡號(hào)；3、注明關(guān)系（如父子關(guān)系）；4、留下聯(lián)系電話并簽名。（四）個(gè)人賬戶家庭成員使用的門診處方均需單獨(dú)保管。（五）個(gè)人賬戶家庭成員使用的待遇只能在深圳市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡享受，不能通過(guò)在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金報(bào)銷享受。在深圳市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、體檢費(fèi)用及預(yù)防接種費(fèi)用，不享受此待遇。三、關(guān)于社康中心藥品和診療項(xiàng)目打七折的問(wèn)題《決定》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，70%由個(gè)人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但口腔科治療費(fèi)用、康復(fù)理療費(fèi)用、大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用、市政府規(guī)定的其它項(xiàng)目費(fèi)用等除外?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已在電腦系統(tǒng)中將社康中心可以打七折記賬的診療項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)記，請(qǐng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照?qǐng)?zhí)行。打七折待遇只限綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用本人社會(huì)保障卡在我市定點(diǎn)社康中心就醫(yī)刷卡時(shí)享受，個(gè)人賬戶家庭成員使用時(shí)不享受，在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金報(bào)銷時(shí)不享受。四、關(guān)于門診大病的問(wèn)題（一）關(guān)于門診特?。ㄔ诙愰T診大?。┑膯?wèn)題《決定》規(guī)定“參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。”1.社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定了特病套餐，門診特病病人發(fā)生的特病套餐范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，在門診結(jié)算時(shí)選擇“門診特病”通道刷卡記賬。超出特病記賬范圍的門診費(fèi)用，不能享受此項(xiàng)待遇。2.門診特病的認(rèn)定工作仍按原規(guī)定進(jìn)行。3.惡性腫瘤治療套餐已進(jìn)行調(diào)整，即辦理了“惡性腫瘤放療”、“惡性腫瘤化療”、“惡性腫瘤介入或核素治療”任一特病認(rèn)定的，可以同時(shí)享受此三類治療的醫(yī)保記賬待遇。（二）關(guān)于門診特病以外的其他門診疾病醫(yī)保待遇問(wèn)題規(guī)定“綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患上述門診特病以外的其它門診疾病，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付且醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)自付費(fèi)用超過(guò)市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲的支付80%?！?.原有門診第一類大病待遇擴(kuò)大