體格檢查及異常體征體格檢查及異常體征（一）體格檢查一、適應(yīng)證病情允許的住院患者或門(mén)診患者。二、禁忌證無(wú)。三、學(xué)習(xí)程度掌握四、操作器材消毒盤(pán)、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、畫(huà)線筆、直尺、壓舌板、手電筒、叩診錘、一次性紙巾、棉簽、彎盤(pán)、查體車(chē)。五、操作環(huán)節(jié)（一）準(zhǔn)備：1、準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械；2、洗手；3、自我介紹（闡明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）；4、擬定病人身份，簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系，理解病人年紀(jì)。（二）普通狀況檢查：1、體溫觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等普通狀態(tài)。2、體溫（觀看刻度，甩至36度下列，面巾紙擦干腋窩，測(cè)腋溫，10min）、血壓（第一次，袖帶下緣距肘彎?rùn)M紋上方3cm，膠管避開(kāi)肱動(dòng)脈，觸右上肢肱動(dòng)脈搏動(dòng)，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，再升高20-30mmHg，放氣時(shí)緩慢，雙眼平視汞柱表面，2-3mm/s）、脈搏（三指觸診，最少30s，再雙手觸診、節(jié)律、頻率、再同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱(chēng)性）、呼吸（胸或腹、最少30s，節(jié)律、頻率）、血壓（第二次，如果收縮壓或者舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量以2或3次讀數(shù)的平均值作為測(cè)量成果，關(guān)閉時(shí)血壓計(jì)向右傾斜45度角）。（三）頭顱1、視診：大小、形態(tài)、頭發(fā)（疏密、色澤、分布、損傷）。2、觸診：詢問(wèn)頭部壓痛、包塊。3、頭部器官（1）眼：視（眉毛有無(wú)脫落、睫毛有無(wú)倒睫、眼瞼有無(wú)水腫及下垂、眼球有無(wú)突出、凹陷）、視力（遮未檢查眼，判斷檢查者手指數(shù)進(jìn)行初測(cè)，囑夾好體溫計(jì)）、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜（有無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、黃染等）；角膜（有無(wú)混濁、疤痕）、瞳孔（大小、形態(tài)、與否對(duì)稱(chēng)）、眼球運(yùn)動(dòng)（左手固定被檢查者頭部，右手食指距被檢者左眼前30-40cm處，眼球隨目的方向移動(dòng)，普通按左→左上→左下，右→右上→右下6個(gè)方向次序進(jìn)行。反射（直接對(duì)光反射，用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反映。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立刻縮小，移開(kāi)光源后瞳孔快速?gòu)?fù)原。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立刻縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。檢查間接對(duì)光反射時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線以免對(duì)檢查眼受照射而形成直接對(duì)光反射。檢查集合反射：囑病人注視1m以外的目的（普通是檢查者的示指尖），然后將目的逐步移近眼球（距眼球約5～10cm），正常人此時(shí)可見(jiàn)雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱(chēng)為集合反射convetgencerellex）。（2）耳：雙側(cè)耳廓有無(wú)畸形，外耳道分泌物（手電筒）、乳突區(qū)壓痛、聽(tīng)力（分別檢查雙耳聽(tīng)力：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指互相摩擦，自1m以外逐步移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離，同樣辦法檢查另一耳。比較兩耳的測(cè)試成果并與檢查者（正常人）的聽(tīng)力進(jìn)行對(duì)照。正常人普通在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。囑夾好體溫計(jì)）。（3）觀察外鼻形態(tài)、鼻翼扇動(dòng)分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)，檢查鼻腔異常分泌物；檢查鼻竇有無(wú)壓痛：上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別；額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差別；篩竇：雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問(wèn)有無(wú)壓痛。（4）口：口唇顏色、有無(wú)（皰疹、皸裂、潰瘍、糜爛）、借助壓舌板檢查頰粘膜（疹、出血、潰瘍、麻疹粘膜斑）、牙齦（顏色、腫脹、溢膿、出血、鉛線）、牙齒（排列與否整潔，齲齒、缺牙、義牙、殘根，標(biāo)記位置）、舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、伸舌檢查舌下神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜）、借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體（張口、發(fā)“啊”，壓舌板壓迫前2/3與后1/3交界處，用手電筒觀察咽部與否有充血，扁桃體與否有腫大、分泌物）、懸雍垂、咽后壁。（四）頸部及淋巴結(jié)1、視診：觀察頸部外形和皮膚、對(duì)稱(chēng)性、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。2、觸診淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下（需低頭）、頸前淺組、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)（需聳肩）次序。觸診甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽）（1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。（2）甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣辦法檢查另一側(cè)甲狀腺。4、觸診氣管位置：與否居中（將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與否在示指與環(huán)指中間）。5、聽(tīng)診頸部（甲狀腺、血管）雜音。（看表，10分鐘已到，取出體溫計(jì)，讀出成果，觀看刻度后甩至36度下列）。（五）前胸部1、胸廓（1）視：胸廓外形、對(duì)稱(chēng)性、胸壁（皮膚、靜脈曲張、肋間隙）和呼吸運(yùn)動(dòng)、乳房對(duì)稱(chēng)性及外觀。（2）觸：腋窩淋巴結(jié)（左右各五群，檢查次序按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的次序進(jìn)行，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)），胸廓（皮下氣腫、胸壁壓痛（前胸部上中下各一處，側(cè)胸部上下各一處，共10個(gè)部位）、胸骨壓痛（上、中、下3個(gè)點(diǎn)）、乳房（硬度、彈性、有無(wú)壓痛、有無(wú)包塊，如有包塊需描述包塊部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）。外上象限順時(shí)針?lè)较蛴|診（外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上）。2、肺臟（1）視：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律。（2）觸：雙側(cè)呼吸活動(dòng)度（胸廓擴(kuò)張度，肋弓處）、雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫（雙手交叉進(jìn)行，前胸壁2對(duì)，側(cè)胸壁1對(duì)，共6個(gè)部位）、胸膜摩擦感（胸廓的下前側(cè)部）。（3）叩：標(biāo)記前正中線、左右鎖中線（兩點(diǎn)一線），肋間隙叩診（上→下、左→右，沿肋間隙叩診）、標(biāo)記肺肝界。（4）聽(tīng)：18個(gè)部位（從上到下，兩側(cè)鎖中線6個(gè)，腋前線6個(gè)，腋中線6個(gè)，每個(gè)點(diǎn)，聽(tīng)一種呼吸周期）、語(yǔ)音共振（雙手交叉進(jìn)行，前胸壁2對(duì)，側(cè)胸壁1對(duì)，共6個(gè)點(diǎn)）、胸膜摩擦音（兩側(cè)胸廓的下前側(cè)部）。3、心臟（1）視：心尖（下蹲，以切線方向觀察－心前區(qū)有無(wú)隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度、范疇、心尖搏動(dòng)以外的異常搏動(dòng)，正常位于第五肋間，左鎖中線內(nèi)0.5～1.0cm處，搏動(dòng)范疇直徑2.0-2.5cm）。（2）觸：心尖（全手掌→小魚(yú)際或示、中指腹，搏動(dòng)位置、強(qiáng)度、范疇、抬舉性搏動(dòng)）、震顫（各瓣膜口）、心包摩擦感（胸骨左緣第四肋間）。（3）叩診心臟相對(duì)濁音界：次序是先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐個(gè)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。（4）聽(tīng)：心率、心律、心音（強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂、額外心音）、雜音、瓣膜聽(tīng)診區(qū)（二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣→主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)）、心包摩擦音（胸骨左緣3、4肋間）。（六）腹部1、視：外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張及血流方向、皮疹、疝、腹紋、胃腸型、蠕動(dòng)波。2、聽(tīng)：腸鳴音（右下腹）、血管雜音（臍上－腹主動(dòng)脈；臍上兩側(cè)－腎動(dòng)脈；臍下兩側(cè)－髂動(dòng)脈）、股動(dòng)脈有無(wú)槍擊音及Duroziez雙重雜音（聽(tīng)前先觸）。3、觸：（1）腹部：屈腿。9個(gè)區(qū)（左下腹開(kāi)始觸），淺觸（腹肌緊張度、抵抗感、表淺的壓痛），深觸（包塊、壓痛），Mcbueney點(diǎn)（壓痛、反跳痛）；（2）肝臟觸診：（右鎖骨中線上－雙手；前正中線上—單手）；（3）Murphy征：鉤指觸診法（以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹鉤壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，如因激烈疼痛而致吸氣終止則為陽(yáng)性）；（4）脾臟觸診：觸診抱負(fù)、不抱負(fù)（右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲）；（5）輸尿管壓痛點(diǎn)：（上輸尿管點(diǎn)－臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)－髂前上棘水平腹直肌外緣）；（6）腹股溝淋巴結(jié)。4、叩：（1）全腹：九分法、自左向右叩。（2）移動(dòng)性濁音：（平臥自腹中部向左叩…患者右側(cè)臥位…向右叩…患者左側(cè)臥位…向左扣），如移動(dòng)性濁音陽(yáng)性應(yīng)查液波震顫。（3）肝區(qū)叩擊痛。（七）四肢與關(guān)節(jié)1、上肢（1）視：皮膚、手指、指甲、關(guān)節(jié)形態(tài)、杵狀指、肝掌、蜘蛛痣；（2）觸：皮膚彈性，水沖脈（握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過(guò)頭，可明顯感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊），奇脈（吸氣時(shí)脈搏明顯削弱或消失）；叩：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、Hoffman征。2、下肢（1）視：雙下肢外形、皮膚、靜脈、關(guān)節(jié)、踝部、趾甲；（2）觸：凹陷性水腫（脛前和踝部）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)；（3）叩：膝腱反射、踝腱反射、Babinski征。（八）神經(jīng)系統(tǒng)腦膜刺激征（去枕，頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征）（九）后背部1、后背部（請(qǐng)受檢者坐起，充足其暴露背部）（1）視：觀察皮膚；脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)；（2）劃標(biāo)記線－肩胛線：（雙臂自然下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線）；（3）觸：胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱(chēng)性；雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫?rùn)z查雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫：8個(gè)點(diǎn)，肩胛間區(qū)2對(duì)，肩胛下2對(duì)；（4）叩：（請(qǐng)受檢者雙上肢交叉抱肩）肋間隙叩診（從上-下腋后線、肩胛下區(qū)、肩胛下線沿肋間隙叩，左右肩胛間區(qū)上下各一處）雙側(cè)肺下界移動(dòng)范疇（雙手自然下垂，與肩胛下線上叩診）；（5）聽(tīng)：呼吸音（兩側(cè)肩胛線自上下沿肋間隙聽(tīng)，肩胛間區(qū)左右自上而下各2個(gè)點(diǎn)，腋后線沿肋間隙聽(tīng)）、語(yǔ)音共振（兩側(cè)肩胛線自上下各2個(gè)點(diǎn)，肩胛間區(qū)左右自上而下各2個(gè)點(diǎn)，共8個(gè)點(diǎn)）；（6）肋脊點(diǎn)壓痛（背部第十二肋骨與脊柱的夾角）、肋腰點(diǎn)壓痛（第十二肋骨與腰肌外緣的夾角）、雙腎區(qū)叩擊痛（左手掌平放在肋脊角處）。2、脊柱（1）脊柱有無(wú)側(cè)彎（右手食指與中指沿脊柱兩側(cè)作下滑動(dòng)作）；（2）壓痛：（病人取端坐位，身體稍向前傾，檢查者右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎脊突）；（3）直接、間接叩擊痛。（十）站起1、請(qǐng)受檢者站立，并行走幾步，觀察步態(tài)；2、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；3、頸椎、腰椎活動(dòng)度檢查（前屈、左右側(cè)彎、后彎、旋轉(zhuǎn)）。檢查結(jié)束后，向受檢者的良好合作表達(dá)感謝!六、評(píng)分原則 體格檢查應(yīng)在40分鐘內(nèi)完畢，既要全方面系統(tǒng)又重點(diǎn)突出，時(shí)間達(dá)成40分鐘即終止檢查。涉及檢查手法對(duì)的與熟悉程度，陽(yáng)性成果可靠，檢查次序規(guī)范性與全方面性（重點(diǎn)項(xiàng)目與陽(yáng)性體征無(wú)遺漏項(xiàng)），時(shí)間未超標(biāo)。計(jì)分原則以下表：全身體格檢查考核表考生姓名學(xué)科專(zhuān)業(yè)患者姓名住院號(hào)項(xiàng)目及分?jǐn)?shù)原則（在對(duì)應(yīng)的內(nèi)□畫(huà)“√”）分項(xiàng)匯總一、準(zhǔn)備（2.5分）1、準(zhǔn)備查體器械0.5’□2、站在患者右側(cè)1’□3、自我介紹0.5’□4、溝通適宜0.5’□二、普通狀況檢查（5分）1、普通狀況、神志、語(yǔ)言、步態(tài)1’□2、體溫1’□3、脈搏1’□4、呼吸1’□5、血壓1’□三、頭顱檢查（6分）1、視診0.5’□2、觸診0.5’□3、頭部器官6’（1）眉毛、睫毛0.5’□（2）眼瞼、結(jié)膜、鞏膜0.5’□（3）瞳孔0.5’□（4）視力0.5’□（5）眼球運(yùn)動(dòng)0.5’□（6）對(duì)光反射0.5’□（7）集合反射0.5’□（8）耳0.5’□（9）鼻0.5’□（10）口咽0.5’□四、頸部及淋巴結(jié)檢查（2.5分）1.淺表淋巴結(jié)1’□2.甲狀腺0.5’□3.氣管位置0.5’□4.血管雜音0.5’□五、胸部檢查（24.5分）1.前胸部（11.5分）視診（1）胸部外形，呼吸運(yùn)動(dòng)0.5’□觸診（1）腋窩淋巴結(jié)1’□（2）胸廓壓痛、皮下氣腫0.5’□(3)胸骨壓痛0.5’□（4）語(yǔ)音震顫1’□（5）胸膜摩擦感1’□（6）胸廓活動(dòng)度1’□叩診（1）劃標(biāo)記線1’□（2）肺肝界1’□（3）肺臟1’□聽(tīng)診（1）呼吸音1’□（2）語(yǔ)音共振1’□（3）胸膜摩擦音1’□2.心臟檢查（13分）視診（1）心前區(qū)隆起與凹陷0.5’□（2）心尖搏動(dòng)0.5’□觸診（1）心尖搏動(dòng)1’□（2）震顫0.5’□（3）心包摩擦感0.5’□（4）手法1’□叩診（1）心界3’□（2）測(cè)量0.5’□（3）手法1’□聽(tīng)診（1）心率0.5’□（2）心律0.5’□（3）心音1’□（4）額外心音1’□(5)雜音1’□（6）心包摩擦音0.5’□六、腹部檢查（19分）視診（3分）1．外形1’□2.腹壁靜脈1’□3．皮疹、疝、腹紋、胃腸型、蠕動(dòng)波1’□聽(tīng)診（3分）1.腸鳴音1’□2.血管雜音1’□3.股動(dòng)脈聽(tīng)診1’□觸診（10分）1.腹部（1）體位1’□（2）緊張度1’□（3）包塊1’□（4）壓痛反跳痛1’□（5）McBueney點(diǎn)1’□（6）手法與方向1’□2.肝臟1’□3、Murphy征1’□4、脾臟1’□5.上、中輸尿管點(diǎn)1’□叩診（3分）1.腹部叩診1’□2、移動(dòng)性濁音1’□3、肝區(qū)叩痛1’□七、四肢與關(guān)節(jié)檢查（13分）上肢（6分）視診（1）皮膚0.5’□（2）手指、指甲0.5’□（3）關(guān)節(jié)0.5’□（4）肝掌及蜘蛛痣0.5’□觸診（1）水沖脈0.5’□（2）奇脈0.5’□叩診（1）肱二頭肌反射1’□（2）肱三頭肌反射1’□（3）Hoffmarn征1’□下肢（7分）視診（1）皮膚0.5’□（2）靜脈0.5’□（3）關(guān)節(jié)0.5’□（4）踝部0.5’□（5）趾甲0.5’□觸診（1）水腫1’□（2）足背動(dòng)脈0.5□（3）Babinski征1’□叩診（1）膝反射1’□（2）踝反射1’□八、腦膜刺激征（3分）1.頸強(qiáng)1’□2.Kernig征1’□3.Brudzinski征1’□九、后背部（10.5分）1.體位1’□2.視診0.5’□3.劃線標(biāo)記1’□4、觸診（1）胸廓擴(kuò)張度1’□（2）語(yǔ)音震顫1’□5、叩診（1）叩診1’□（2）肺下界移動(dòng)范疇1’□6、聽(tīng)診（1）聽(tīng)診位置1’□（2）語(yǔ)音共振1’□7.肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛1’□8.腎區(qū)扣擊痛1’□十、脊柱（3分）1.外觀1’□2.壓痛1’□3.直接叩擊痛0.5’□4.間接扣擊痛0.5’□十一、站立檢查四肢脊柱活動(dòng)狀況4’(1)四肢2’□(2)脊柱2’□十二、純熟、時(shí)間控制好，陽(yáng)性成果可靠（7分）總分簡(jiǎn)評(píng)主考教師簽名年月日（二）異常體征一、呼吸系統(tǒng)1、三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷稱(chēng)為三凹征。常見(jiàn)氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物等。2、呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引發(fā)間隙澎隆，因呼氣延長(zhǎng)稱(chēng)為呼氣性呼吸困難，常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。3、端坐呼吸：強(qiáng)迫坐位，重要見(jiàn)于充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎。4、潮式呼吸：不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐步增加和逐步減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)。重要由藥品引發(fā)的呼吸克制，充血性心力衰竭，大腦損傷等。5、Kussmaul：呼吸深快，重要見(jiàn)于代謝性中毒。6、Biots：規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止又開(kāi)始呼吸。重要見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，藥品引發(fā)呼吸克制，大腦損害。7、胸膜摩擦感：常見(jiàn)急性胸膜炎，因纖維蛋白從容于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜互相摩擦，可有檢查者的手感覺(jué)到。8、過(guò)清音：肺張力削弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫、空洞型肺結(jié)核，液化了的肺膿腫和肺囊腫等。9、空甕音：若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力型氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音，但因含有金屬性回響，稱(chēng)空甕音。10、齒輪呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引發(fā)斷續(xù)性呼吸音，因伴有短促的不規(guī)則間歇，稱(chēng)為齒輪呼吸音。常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。11、濕羅音：由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液、和膿液等，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱(chēng)為水泡音。粗濕羅音：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞。中濕羅音：又稱(chēng)中水泡音，發(fā)生于中檔大小的支氣管，見(jiàn)于支氣管炎，支氣管肺炎等。細(xì)濕羅音：常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和非梗死等。12、Velcro啰音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開(kāi)尼龍扣帶時(shí)發(fā)出的聲音。13、干啰音：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引發(fā)的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引發(fā)的官腔狹窄等。分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。14、胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。其特性頗似用一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦?xí)r所聽(tīng)到的聲音。15、大葉性肺炎體征患者呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動(dòng)度削弱，語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聽(tīng)及捻發(fā)音。當(dāng)發(fā)展為大葉實(shí)變時(shí)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音活實(shí)音，并可聽(tīng)到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽(tīng)及胸膜摩擦音。當(dāng)病變進(jìn)入消散期時(shí)，病變局部叩診逐步變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐步削弱，代之以濕性啰音，最后濕羅音亦逐步消失，呼吸音恢復(fù)正常。16、慢性支氣管炎體征早期可無(wú)明顯體征。急性發(fā)作時(shí)常可有散在的干，濕羅音，多于肺底聽(tīng)及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽(tīng)到較多的干啰音，并伴呼氣延長(zhǎng)。當(dāng)有阻塞性肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)胸廓呈桶壯，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度削弱，語(yǔ)音共振削弱。雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性削弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底可聽(tīng)到濕羅音。17、支氣管哮喘體征緩和期患者無(wú)明顯體征。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參加呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動(dòng)度變小，語(yǔ)音共振削弱，叩診呈過(guò)清音。兩肺滿布干啰音。重復(fù)發(fā)作病程較長(zhǎng)的患者，并發(fā)阻塞性肺氣腫，并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的癥狀和體征。18、胸腔積液體征少量積液者，常無(wú)明顯體征，或僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度削弱。大至中量積液時(shí)，可見(jiàn)呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振削弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中檔量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，則叩診為實(shí)音。積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音共振削弱或消失。積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎的患者常可聽(tīng)到胸膜摩擦音。19、氣胸體征少量胸腔積氣者，常無(wú)明顯體征。積氣量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動(dòng)度削弱；語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音共振削弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)氣胸時(shí)趕濁音界下移。聽(tīng)診患側(cè)呼吸音削弱或消失。二、循環(huán)系統(tǒng)（一）二尖瓣狹窄視診：1、二尖瓣面容；2、口唇發(fā)紺。觸診：1、心尖區(qū)舒張期震顫；2、心尖搏動(dòng)可向左移。叩診：1、中度以上狹窄，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診：1、心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音；2、心尖部S1亢進(jìn)；3、瓣膜彈性好可聞及開(kāi)瓣音，瓣膜鈣化嚴(yán)重則S1削弱和/或開(kāi)瓣音消失；4、肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn)和分裂；5、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈區(qū)可聞及GrahamSteel雜音；6、RV擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間可聞及收縮期吹風(fēng)性雜音；7、合并房顫時(shí)，可出現(xiàn)S1強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，有短絀脈。（二）二尖瓣關(guān)閉不全視診：1、心尖搏動(dòng)向左下移位；2、心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心衰后削弱。觸診：1、抬舉樣心尖搏動(dòng)；2、重度關(guān)閉不全心尖部可觸及收縮期震顫。叩診：1、心濁音界向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：1、心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的3/6級(jí)及以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音；2、S1削弱；3、P2可亢進(jìn)和分裂。（三）主動(dòng)脈瓣狹窄視診：1、心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。觸診：1、抬舉樣心尖搏動(dòng)；2、胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫。叩診：1、心濁音界正?；蜃笙略龃?。聽(tīng)診：1、胸骨右緣第二肋間3/6級(jí)收縮期粗糙噴射性雜音，遞減，向頸部傳遞；2、主動(dòng)脈瓣區(qū)S2削弱。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視診：1、心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)；2、重度關(guān)閉不全有點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸診：1、心尖搏動(dòng)移向左下；2、抬舉樣心尖搏動(dòng)；3、水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征。叩診：1、心界向左下增大，輪廓似靴形。聽(tīng)診：1、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音；2、AustinFlint雜音（心尖區(qū)柔和、低調(diào)、遞減型舒張中、晚期隆隆樣雜音）。3、大動(dòng)脈槍擊音和Duroziez雙重雜音。（五）心包積液視診:1、心尖搏動(dòng)明顯削弱甚至消失；2、頸靜脈怒張。觸診:1、心尖搏動(dòng)削弱而不易觸及，且在心臟相對(duì)濁音界之內(nèi)；2、大量積液：奇脈、肝腫大、肝頸反流陽(yáng)性。叩診:1、心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化。聽(tīng)診:1、干性心包炎心前區(qū)心包摩擦音；2、積液量增多時(shí)心包摩擦音消失；3、心音弱而遙遠(yuǎn)；4、偶可聞及心包叩擊音；5、Ewart征：左肩胛下區(qū)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。（六）心力衰竭（1）左心衰視診：1、呼吸急促；2、輕微發(fā)紺；3、高枕臥位或端坐呼吸；4、肺水腫時(shí)咯粉紅色泡沫樣痰，呼吸窘迫，大汗淋漓。觸診：1、嚴(yán)重時(shí)交替脈。叩診：1、心界擴(kuò)大。聽(tīng)診：1、心率快；2、可聞及舒張期奔馬律；3、P2亢進(jìn)；4、肺部濕啰音和哮鳴音；5、有時(shí)可聞及鐘擺律或胎心律。（2）右心衰視診：1、頸靜脈怒張；2、周邊性發(fā)紺，水腫。觸診：1、肝大、壓痛及肝頸靜脈反流征陽(yáng)性；2、下垂部位凹陷性水腫。叩診：1、可有胸水（聽(tīng)診呼吸音弱、叩診濁音）與腹水體征（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性）。聽(tīng)診：1、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音；2、心前區(qū)舒張期奔馬律（右室奔馬律）。（七）房間隔缺損1、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)呈固定性分裂；2、胸骨左緣地二肋間收縮期雜音。（八）室間隔缺損1、胸骨左緣3、4肋間收縮期雜音；2、P2亢進(jìn)。（九）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1、胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方持續(xù)性機(jī)械樣雜音；2、脈壓差增大，周邊血管征陽(yáng)性。（十）肺動(dòng)脈瓣狹窄1、胸骨左緣第二肋間收縮期噴射性雜音；2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音削弱。（十一）腫瘤撲落音1、心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，S2后出現(xiàn)，類(lèi)似開(kāi)瓣音的音調(diào)，隨體位變化；2、見(jiàn)于左房粘液瘤。（十二）心包叩擊音1、見(jiàn)于縮窄性心包炎；2、S2后出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。（十三）交替脈1、節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏；2、左心衰的重要體征。（十四）奇脈1、吸氣時(shí)脈搏明顯削弱或消失；2、見(jiàn)于心包壓塞或心包縮窄。（十六）水沖脈1、檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過(guò)頭部，明顯感知橈動(dòng)脈猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊；2、見(jiàn)于甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。（十七）周邊血管征1、水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征；2、見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。三、消化系統(tǒng)1、肝掌：手掌大、小魚(yú)際處發(fā)紅，加壓后褪色，稱(chēng)為肝掌。常見(jiàn)于慢性肝病。2、蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面，頸，手背，上臂，前胸及肩部等處。檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立刻消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。常見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化。3、肝病面容：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色素從容，見(jiàn)于慢性肝臟疾病。4、腹壁靜脈曲張：腹壁靜脈顯而易見(jiàn)或迂曲變粗，稱(chēng)為腹壁靜脈曲張，常見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓致循環(huán)障礙或上下腔靜脈回流受阻而有側(cè)枝循環(huán)形成時(shí)。5、胃腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯示各自的輪廓，稱(chēng)為胃型或腸型，伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，能夠看到蠕動(dòng)波。6、膽囊壓痛：右鎖骨中線與肋緣交界處為膽囊壓痛點(diǎn)，壓痛陽(yáng)性表明有膽囊的病變。7、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，壓痛標(biāo)志闌尾的病變。8、反跳痛：當(dāng)醫(yī)師用手出診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2-3個(gè)手指壓于原處稍停半晌，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后快速將手抬起，如此是患者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，成為反跳痛，是腹膜壁層已受驗(yàn)證累及的征象。9、腹膜刺激征：腹肌緊張，壓痛，反跳痛同城為腹膜刺激征，亦稱(chēng)腹膜炎三聯(lián)癥。見(jiàn)于腹膜炎患者。10、脾臟腫大的測(cè)量辦法：第Ⅰ線測(cè)量：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表達(dá)。第Ⅱ線測(cè)量:左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ線測(cè)量：脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度腫大向右超出前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線的最大距離，以“+”表達(dá)，未超出前正中線則測(cè)量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表達(dá)。11、脾腫大分度：臨床統(tǒng)計(jì)中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超出淚下2cm為輕度腫大，超出2cm，在臍水平線以上為中度腫大，超出臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。12、Murphy征：醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引發(fā)疼痛，此為膽囊觸痛，如因激烈疼痛而致吸氣中斷成Murphy征陽(yáng)性。13、Courvoisier征：由于胰頭癌壓迫膽總管造成膽道阻塞，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也明顯腫大，但無(wú)壓痛，稱(chēng)為Courvoisier征陽(yáng)性。14、液波震顫：腹腔有大量游離液體時(shí)，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫，或稱(chēng)波動(dòng)感。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，當(dāng)腹腔內(nèi)偶大量液體存在時(shí)，貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即液波震顫。15、振水音：胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)刻出現(xiàn)振水音，檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法震動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液撞