重癥哮喘的概述峨眉山市人民醫(yī)院彭百菊一、哮喘的概念（一）哮喘的定義哮喘是一種有許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與其中的氣道的慢性炎癥疾患。慢性炎癥引起相應(yīng)的氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是在夜間或凌晨。這些發(fā)作通常伴有廣泛而變化不一的氣流阻塞,這種氣流阻塞常常是可逆的，或自行可逆，或經(jīng)治療后可逆。這是全球哮喘創(chuàng)議即GINA和中國哮喘指南通用的哮喘的概念。（二）哮喘定義的幾個要點1.哮喘是氣道的一種慢性炎癥疾病，不管嚴(yán)重程度如何。2.氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性、氣流受限、呼吸道癥狀相關(guān)。3.氣道炎癥引起4種形式的氣流受限：包括急性支氣管收縮，即氣道痙攣；氣道壁腫脹，包括炎癥、水腫和黏液性增生；慢性黏液栓形成；氣道壁重構(gòu)。二、哮喘的病理生理機(jī)制哮喘在病理生理方面主要包括三方面內(nèi)容，即平滑肌功能障礙、氣道炎癥和氣道重塑。其中氣道炎癥是哮喘病理生理的基礎(chǔ)，可以進(jìn)一步導(dǎo)致氣道重塑和平滑肌功能障礙。（一）平滑肌功能障礙平滑肌功能障礙表現(xiàn)為支氣管高反應(yīng)性、平滑肌增生和體積增大和炎癥介質(zhì)釋放增多。（二）氣道炎癥氣道炎癥表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞數(shù)增加、黏膜水腫、支氣管高反應(yīng)、氣道分泌物增加和上皮損傷。（三）氣道重塑氣道重塑表現(xiàn)為細(xì)胞增生（包括平滑肌細(xì)胞和黏液腺）、基質(zhì)蛋白沉積增加、基底膜增厚和血管新生。三、支氣管的病理特征上圖中，左圖為正常的氣道結(jié)構(gòu)，氣道的上皮包括黏液細(xì)胞和基底杯狀細(xì)胞，基底膜非常薄。右圖為輕度哮喘的病例，其中藍(lán)色的條帶表現(xiàn)出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘氣道重塑的重要表現(xiàn)。同時，黏膜下有大量嗜酸粒細(xì)胞的浸潤，而正常情況下則沒有。另外，輕度哮喘時，支氣管還存在黏液腺細(xì)胞增生以及氣道上皮增生。上圖中左圖為致命哮喘細(xì)支氣管內(nèi)的表現(xiàn)：細(xì)支氣管內(nèi)有顯著的杯狀細(xì)胞化生和黏液淤滯，基底膜增厚，嗜酸染色明顯增強(qiáng)，平滑肌層增厚非常明顯。右圖是哮喘-縮窄性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)：左側(cè)肺活檢顯示了哮喘的一般特征，以及小氣道瘢痕形成。細(xì)支氣管擴(kuò)張，有黏液淤滯，右側(cè)的細(xì)支氣管顯示上皮下和間質(zhì)纖維化和以嗜酸成分為主的炎癥。上圖表現(xiàn)了致死性哮喘的氣道重構(gòu)?；颊撸?，2001年因嚴(yán)重哮喘發(fā)作死亡，此圖為該病例肺組織病理切片。由該圖可以看出：粉紅色的條帶即為基底膜增厚，又稱上皮下纖維化，是氣道重塑的重要特征。同時可見平滑肌增生明顯，大量炎癥細(xì)胞的浸潤以及黏液杯狀細(xì)胞的增生。由于黏液栓堵塞了氣道，造成致命性的哮喘發(fā)作導(dǎo)致患者死亡。上圖為經(jīng)過特殊黏液染色的致死性哮喘病例的氣道。由圖可見：棕色部分為氣道腔，氣道腔內(nèi)充滿了黏液栓，而且進(jìn)一步分支，無論大小氣道均被黏液栓所堵塞，致使患者無法呼吸而死亡，這稱為致命性的哮喘發(fā)作。四、重癥哮喘（一）常用的描述重癥哮喘的術(shù)語1.致死性哮喘(Fatalasthma)：哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，也叫致命性哮喘。2.瀕死性哮喘(Near-fatalasthma)：這種情況在臨床上經(jīng)常遇到，哮喘發(fā)作非常嚴(yán)重，經(jīng)過積極搶救能夠恢復(fù)，所以稱為瀕死性哮喘。3.重癥哮喘(Severeasthma)：重癥哮喘病例的統(tǒng)稱。4.激素依賴或抵抗性哮喘(Steroiddependentorresistantasthma)：激素依賴是指患者不能脫離激素治療，脫離激素治療后哮喘反復(fù)發(fā)作，主要是針對口服激素依賴的患者，對于長期吸入激素治療的患者不能稱為激素依賴。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治療，但治療效果不好，對激素的反應(yīng)性降低，臨床比較少見。5.頑固性哮喘[Refractoryasthma(difficulttocontrolasthma)]：我國專家共識采用difficulttocontrolasthma，而美國采用Refractoryasthma較多。6.脆性哮喘(Brittleasthma)：它的特點是變化多且不易控制。7.不可逆性哮喘(I