慢性阻塞性肺疾病致呼衰的業(yè)務(wù)學習主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2呼吸機的使用(Useofbreathingmachine)3護理原則與措施(Nursingprinciple)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)COPD的定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。病因一、個體因素某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。二、環(huán)境因素吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)空氣污染：化學氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等感染社會經(jīng)濟地位發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其是CD8+）和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布異常）。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈?？忍担杭毙园l(fā)作伴有細菌感染時，痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：早期僅在體力勞動或上樓等活動時出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重。是COPD的標志性癥狀。喘息或胸悶：重度病人或急性加重時出現(xiàn)喘息檢查1、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。

2、影像學檢查早期胸片可無變化，逐漸出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。出現(xiàn)肺氣腫改變。肺血管紋理減少或有肺大泡征象。X線檢查對COPD診斷特異性不高。CT檢查能夠更準確的判斷肺氣腫。檢查

3、實驗室檢查動脈血氣分析：早期無異常，隨病情進展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等，用于判斷呼吸衰竭的類型。血液檢查：判斷有無感染。痰液檢查：查出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟病呼吸衰竭的定義呼吸衰竭：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。COPD引起的呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是臨床上常見的為重病癥，需要立即搶救，16%~35%的患者需機械通氣治療。PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg,pH<7.30表示并發(fā)呼吸衰竭。治療方法給予常規(guī)的氧療、抗感染、止咳解痙、祛痰平喘、呼吸興奮劑等治療；同時使用呼吸機經(jīng)口面或者鼻罩進行NIPPV治療根據(jù)不同患者的病情和肺功能進行參數(shù)設(shè)置，進行持續(xù)或者間歇的無創(chuàng)輔助通氣，一般通氣時間為2―24h；進行抗感染治療，鼓勵患者咳嗽和咳痰；如果有必要進行翻身拍背或者使用震動排痰機進行排痰。22呼吸機的使用(Useofbreathingmachine)與機體的連接方式面罩：無創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時間視病情而定。氣管插管：適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時間一般不宜超過5天，特殊情況下可延長至7天，超過7天，必須行氣管切開。氣管切開：適用于須長期做機械通氣的患者?；緟?shù)設(shè)置給氧濃度：計算公式：21+4*氧流量。COPD患者適用濃度24-40%。潮氣量：一般設(shè)定為8-10ml/kg。呼吸頻率：一般選擇8-14次/分，如果撤機前讓患者逐步適應(yīng)，可降低呼吸頻率至2-10處/分。吸氣/呼氣時間比：

COPD患者一般為為1:2-2.5，并配合慢頻率。壓力支持：在使用壓力支持通氣模式時設(shè)定該參數(shù)，輕度病變：15-20cmH2O;中度病變：20-25cmH2O;重度病變：25-30cmH2O.撤機標準停機條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復(fù)，自主呼吸能產(chǎn)生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無嚴重的肺部或全身合并癥；動脈血氣分析PAO2大于50mmHG,

PACO2無明顯升高，PH值基本正常。停機時間：一日內(nèi)停機總時間超過開機總時間，或一次停機持續(xù)2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現(xiàn)，且血氣分析正常。并發(fā)證誘發(fā)肺損傷氣壓傷易形成張力性氣胸。對體循環(huán)的影響對腦部血流的影響呼吸機相關(guān)性肺炎多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。張力性氣胸22護理原則與措施(Nursingprinciple)氣道護理一、加強氣道的溫化與濕化保持呼吸機濕化罐內(nèi)液面處于正常水平,使吸入的氣體溫度控制在32～35℃。經(jīng)人工氣道間斷滴入濕化液2～3ml/h。BIPAP間歇期吸氧時可采用持續(xù)或間歇面罩霧化和氧噴交替氧氣吸入。及時觀察痰液的量、色、性狀,肺底有無羅音等。氣道護理二、保持呼吸道通暢,及時吸痰,防止肺部感染。及時吸痰；建立人工氣道的患者,吸痰前先予翻身、叩背、氣道內(nèi)滴稀釋液2～5ml等吸痰前后通過加大吸入氧濃度,防止發(fā)生低氧血癥。患者拔除插管后數(shù)日內(nèi)，鼓勵患者自主咳嗽排痰,指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。必要時經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)吸痰,嚴格遵守無菌操作。加強口腔護理。行為干預(yù)在保持呼吸道通暢的前提下，可根據(jù)患者自身的情況，指導(dǎo)其選擇合適的體位，正確選擇適合的鼻(面)罩，并將固定帶的松緊度調(diào)節(jié)好，患者感覺舒適為宜;留意呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，各管道要保持不受阻，保證有效治療，確保安全治療;治療過程中要密切觀察患者的病情變化，血氣指標要定期檢測;積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者通過飲食來增強體力，抵抗疾病能力心理護理COPD患者常因病情反復(fù)、遷延不愈等原因，患者普遍存在焦慮、恐懼、孤獨、急躁、抑郁、絕望和依賴等不良心理。護士要先向患者介紹插管、應(yīng)用呼吸機相關(guān)知識。在機械通氣治療期間,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需求,安撫患者。增強患者的信心和安全信念。嚴密觀察病情患者氣管插管與呼吸機的連接應(yīng)緊密。妥善固定,防止插管脫出或接頭脫開。插管的深度應(yīng)嚴格交接班并做記錄,防止移位誤入一側(cè)肺。BIPAP患者應(yīng)選擇合適的面罩,固定帶松緊應(yīng)適宜,防止固定過松致面罩周圍漏氣影響通氣效果。嚴密觀察患者的神志、面色、呼吸情況,紫紺的程度及痰液的量與性狀,密切監(jiān)測患者生命體征、氧飽和度及血氣指標變化，及時了解病情動態(tài)信息,為調(diào)整呼吸機治療參數(shù)提供依據(jù)。及時處理人機對抗機械通氣時人機不協(xié)調(diào)直接影響機械通氣的順利進行及其效果。主要原因有三:缺氧、CO2潴留致精神神經(jīng)癥狀,患者治療護理依從性差;氣管插管尤其經(jīng)口插管病人難以耐受,不易配合;患者首次接受通氣治療,缺乏相關(guān)知識與經(jīng)驗,難以與呼吸機同步。及時處理人機對抗護理措施：合理選擇通氣模式與參數(shù)。有創(chuàng)通氣采用同步性能好的同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式,根據(jù)病情恢復(fù)情況及血氣結(jié)果,逐步下調(diào)SIMV呼吸頻率及PSV壓力支持水平,BIPAP采用PSV+PEEP(呼氣末正壓)模式,起始壓力從小開始經(jīng)患者適應(yīng)后逐步調(diào)整至治療參數(shù)。及時處理人機對抗護理措施：鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用及觀察護理：鎮(zhèn)靜劑有利于減輕患者焦慮及插管不適,促進人機協(xié)調(diào)?？山o于嗎啡,安定,力月西靜脈推注或泵入。機械通氣過程中指導(dǎo)患者以自身節(jié)律平靜放松的呼吸配合呼吸機治療。感謝聆聽

贈送以下課件23“諾曼底號”遇難記導(dǎo)入一導(dǎo)入二平靜的大海導(dǎo)入一波濤洶涌的大海返回郵輪地中海郵輪歌詩達郵輪導(dǎo)入二返回作者簡介維克多·雨果（1802—1885），法國19世紀積極浪漫主義文學運動的領(lǐng)袖，法國文學史上卓越的資產(chǎn)階級民主作家，被人們稱為“法蘭西的莎士比亞”。

主要作品：《巴黎圣母院》《悲慘世界》等。借助拼音認讀生字詞，自讀課文，讀通讀順，讀準字音。課文講了一個什么故事？可以分成幾部分？初讀課文字詞學習彌漫英倫山脈魚腹剖開窟窿裸著哭泣混亂洶涌嘶嘶維持

秩序酣睡機械可卑崗位主宰

驚慌失措調(diào)遣踐行彌漫

英倫山脈

魚腹剖開窟窿

裸著

哭泣

混亂

洶涌嘶嘶維持

秩序

酣睡

機械

可卑

崗位

主宰

驚慌失措

調(diào)遣

踐行脈彌宰泣裸卑崗遣酣械捕魚能手維洶剖倫腹剖窟窿維混嘶秩卑崗宰措踐遣重難點字書寫指導(dǎo)窿lónɡ結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“穴”要扁，“阝”的豎長，“?”捺伸展。上下穴遣qiǎn結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“辶”平捺伸展有力；被包部分書寫要正。半包圍辶詞語解釋：【井然有序】有條理、有秩序的樣子。【紋絲不動】形容一點兒也不動?！锯欢痢客蝗坏絹??！静豢砷_交】形容無法擺脫或無法結(jié)束?！倔@恐萬狀】因為驚慌恐懼而顯現(xiàn)出各種情

態(tài)，形容恐懼到了極點。課文講了一個什么故事？課文講述了哈爾威船長在“諾曼底號”輪船遭到猛烈撞擊即將沉沒的時候，鎮(zhèn)定自若地指揮船上的六十個人有秩序地乘救生艇脫險，自己卻堅守在船長的崗位上，隨輪船一起沉入大海的故事。第一部分（1～5）：第二部分（6～9）：第三部分（10～41）：第四部分（42～45）：寫“諾曼底號”在霧海中夜航。寫“諾曼底號”被撞，海難發(fā)生。寫哈爾威船長忠于職守，沉著指揮人們脫險。寫哈爾威船長以身殉職。課文講解讀課文，找出事情發(fā)生的起因、經(jīng)過、結(jié)果?！爸Z曼底號”遇難記起因：

客觀原因：“大海上夜色正濃，煙霧彌漫”，導(dǎo)致航行視野不開闊，能見度低。

主觀原因：全速前進的“瑪麗號”“行駛速度特別快，負載又特別大”，無法避開。經(jīng)過：

人們“半裸著身子，奔跑著，尖叫著，哭泣著，驚恐萬狀，一片混亂……”

哈爾威船長鎮(zhèn)定自若地“指揮著，主宰著，領(lǐng)導(dǎo)著大家?！苯Y(jié)果：船上六十人全部獲救，只有船長“猶如鐵鑄，紋絲不動，隨著輪船一起沉入了深淵?！蔽闹小艾旣愄枴背霈F(xiàn)時的描寫有什么作用？突然，沉沉夜霧中冒出一枚黑點，它好似一個幽靈，又仿佛一座山峰。只見一個陰森森的往前翹起的船頭，突破黑暗，在一片浪花中飛駛過來。幽靈山峰陰森森品析句子作者把帶來災(zāi)難的“瑪麗號”比作“一個幽靈”“一座山峰”，說明“瑪麗號”出現(xiàn)得突然，體積大?！瓣幧边M一步渲染了緊張、恐怖的氣氛，使讀者在災(zāi)難來臨之前就感到了當時的驚恐與絕望。一瞬間，大霧中似乎聳起許許多多船只的幻影，人們還沒來得及一一看清，就要死到臨頭，葬身魚腹了。這段話有著怎樣的表達效果？大霧中似乎聳起許許多多船只的幻影在大霧中，災(zāi)難顯得詭異。這句話渲染了災(zāi)難的氣氛，寫出了人們在災(zāi)難面前的恐懼感?；馉t像人一樣喘著粗氣，細致形象的環(huán)境描寫，表現(xiàn)了災(zāi)難的可怕，形象地再現(xiàn)了當時情況的危急。海水嘩嘩往里灌，洶涌湍急，勢不可擋。輪機火爐被海浪嗆得嘶嘶地直喘粗氣。嗆得嘶嘶地直喘粗氣碰撞發(fā)生后，船上的人們和船長各有什么表現(xiàn)？找出課文中的句子，讀一讀，和同學交流感受。震蕩可怕極了。一剎那間，男人、女人、小孩，所有的人都奔到甲板上，人們半裸著身子，奔跑著，尖叫著，哭泣著，驚恐萬狀，一片混亂?；靵y的人群細致描寫人們的行為，表現(xiàn)出了他們的驚恐與絕望，也反映了當時場面的混亂，與下文船長的鎮(zhèn)定自若形成鮮明的對比。哈爾威船長站在指揮臺上，大聲吼喝：“全體安靜，注意聽命令！把救生艇放下去。婦女先走，其他乘客跟上，船員斷后。必須把六十人救出去！”冷靜的船長一個冷靜的船長和一群混亂的人，對比的手法讓我們更加深刻地感受到這位船長在災(zāi)難驟然降臨時表現(xiàn)出的冷靜、果敢。在英倫海峽上，沒有任何一個海員能與他相提并論。雙重否定句，加強了肯定的語氣，高度贊揚了哈爾威船長的精神品質(zhì)。討論交流13自然段中“但是他把自己給忘了”，船長真的把自己給忘了嗎？此時此刻，他的心里只有別人，沒有自己。忠于職守、舍己為人讀16—30自然段的對話，說說從簡短的對話中，我們可以感受到什么？哈爾威船長洛克機械師奧克勒福大副從船長和機械師、大副的對話中可以看出，船上的一切設(shè)備都癱瘓了，情況已經(jīng)十分危急了。而船長的頭腦卻異常清醒，他要了解輪船目前的情況，以便在最短的時間內(nèi)做出正確的決斷。從中可以感受到船長臨危不亂、處變不驚的品質(zhì)。另外，我們從中也能看到洛克機械師、奧克勒福大副及其他船員的盡職盡責。這個各司其職、同心協(xié)力的場面描寫也為后文救援工作井然有序，六十個人轉(zhuǎn)危為安做了鋪墊。“一個偉大的靈魂”指的是什么？哈爾威船長哈爾威船長是一個怎樣的人？哈爾威船長臨危不亂、大義凜然，爭分奪秒救助他人，卻把自己的生死置之度外，關(guān)心船上每一個生命，具有高度的責任感、忘我精神和誓與船共存亡的決心。他忠于職守，與船共存亡；他尊重他人生命，優(yōu)先保護弱勢群體。他具有崇高的品質(zhì)和偉大的情懷，他是一個英雄。板書設(shè)計“諾曼底號”遇難記起因：霧海夜航經(jīng)過：海難發(fā)生高潮：沉著指揮結(jié)果：以身殉職忠于職守舍己為人課堂小結(jié)哈爾威船長在危急時刻完全忘記了自己，心里只有別人，這是一種無私的、高尚的精神，他的這種偉大精神必將為后人所敬仰！在生活中，我們也要做一個多為他人著想的人，這樣才能讓我們的生活更加和諧，更加美好！拓展延伸拓展一拓展二拓展一返回溺水急救知識學習拓展二有的人活著他已經(jīng)死了；有的人死了他還活著。有的人騎在人民頭上：“呵，我多偉大！”有的人俯下身子給人民當牛馬。有的人

——紀念魯迅有感有的人把名字刻入石頭，想“不朽”；有的人情愿作野草，等著地下的火燒。