跌倒的防止與安全管理廣東省人民醫(yī)院盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認(rèn)知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越來越高。WHO指出，六十五歲及以上的老年人每年跌倒的次數(shù)約上升28％至35％，而七十歲及以上老年人則上升約32％至42%，80歲的更是達(dá)成了50%。文獻(xiàn)顯示，我國住院老人跌倒的發(fā)生率1～5％，而在社區(qū)達(dá)50％以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)忽然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位變化而倒在地上或更低的平面上.涉及兩類，即從一種平面至另一種平面的跌落和同一平面的跌倒.（二）跌倒的后果1.傷害:有5%~10%可能會出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等。2。臥床、不動：由于跌倒可能會由于膽怯再次跌倒而減少活動;或者護(hù)理人員由于膽怯病人再次跌倒而予以病人約束造成病人臥床時(shí)間長,功效下降,變成臥床不動的狀態(tài).3.住院。4.死亡.（ppt6）圖片顯示的是發(fā)生跌倒造成傷害的圖片，跌倒在不知不覺中影響了他們的活動.在國外，年美國220萬老年人因跌倒在急診室接受治療，超出581，000病人住院治療,100張床位的養(yǎng)老院每年上報(bào)100～200例跌倒；在我們國家,文獻(xiàn)顯示跌倒是我國傷害死亡的第四位因素，而在65歲以上的老年人中則為首位，每年有萬老年人最少發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超出50億人民幣以上，社會代價(jià)約為160~180億人民幣。（ppt8）圖表顯示的是我們國家和國外有關(guān)跌倒的有關(guān)方面的區(qū)別.（三)跌倒的因素跌倒的因素大致能夠分為個(gè)人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥品因素四個(gè)方面。二、老年人與跌倒的有關(guān)因素（一）生理因素1.肌肉逐步萎縮；2。骨質(zhì)的變化；3.泌尿系統(tǒng)的變化：特別是老年男性會出現(xiàn)前列腺增生，會有尿頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；4。步態(tài)和平衡功效;5.視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，傳入中樞神系統(tǒng)的信息直接影響機(jī)體的平衡功效。(二)病理因素1.精神狀態(tài)缺失、喪失意識如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴(yán)重；2。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：認(rèn)知障礙；3。骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病;4。眼部疾??；5。貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等.（三）藥品因素研究發(fā)現(xiàn)，與否服藥、藥品的劑量，以及復(fù)方藥都可能引發(fā)跌倒.諸多藥品能夠影響人的神智、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面而引發(fā)跌倒.可能引發(fā)跌倒的藥品涉及1。精神類藥品:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥；2.心血管藥品:抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；3。其它:降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥品、抗帕金森病藥。（四)環(huán)境因素重要是室內(nèi)照明局限性、床和家具高度不適宜、日慣用品擺放不當(dāng)、衛(wèi)生間無扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過多的障礙物、不適宜的鞋子和助行器，以及獨(dú)居等，均是老年人容易跌倒的危險(xiǎn)因素。三、防止跌倒的方略（一)跌倒的評定跌倒的評定是防止跌倒至關(guān)重要的第一步。1。評定的內(nèi)容（ppt16)圖片顯示的是評定的內(nèi)容。涉及步態(tài)的評定、平衡的評定、肌力的評定、藥品的評定、認(rèn)知的評定、視力的評定以及自理能力的評定。自理能力的評定又涉及約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評定。2.評定的辦法跌倒評定現(xiàn)在用的最廣泛的重要是下列三種量表,一種是STRATIFY量表,第二個(gè)是Morse跌倒危險(xiǎn)量表，第三個(gè)是HendrichII量表。3。全方面的評定（1）內(nèi)在因素:涉及既往史，年紀(jì)，性別,用藥，醫(yī)療狀況，行動和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認(rèn)知能力，心理狀態(tài)，視力和營養(yǎng)以及足部狀況；（2)外在因素：鞋和衣服，行走輔助工具，環(huán)境因素如燈光、地面、路況等；（3）暴露風(fēng)險(xiǎn)：日常活動和鍛煉。3。跌倒高危人群的評定（1）詢問病史:理解病人與否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，如年紀(jì)>65歲、聽力下降、記憶和認(rèn)知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯(cuò)亂、外周感覺減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿/急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等.（2）回想病人的用藥史：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥、降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引發(fā)患者跌倒;三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取克制劑、精神運(yùn)動性阻滯劑均可引發(fā)老年人意識混亂，也被認(rèn)為是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。用藥種類越多,發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大.(3）環(huán)境安全的評定：評定衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)因素,能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼喊器放置位置、床鋪過高、座椅過低、走廊有臺階及障礙物等.（4）功效評定：涉及基本日常生活活動，如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問題所在、跌倒的危害性以及可防可控的方法，可在病房內(nèi)張貼防跌倒的方法或者發(fā)放資料，并有必要和病人或其家眷訂立告知同意書.(三）物品配備1。生活用品和呼喊鈴:伸手可及；2.床欄：功效完好；3。尿壺:置于與病床同一高度；4。便盆/坐廁架/廁所:呼喊協(xié)助；5.任何需要下床完畢的需要或活動：使用呼喊鈴；6.使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四)人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認(rèn)知、遵醫(yī)行為適宜的安排床位。完全不配合或者是精神有異常的病人需要專人看護(hù)，征求病人和家眷的意見安排活動的時(shí)間。（五）心理疏導(dǎo)理解病人的呼喊能否得到及時(shí)的解決，理解護(hù)士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動態(tài),對存在問題進(jìn)行改善并告知護(hù)士。(六）合理用藥盡量減少復(fù)方用藥，及時(shí)停藥；督促使用步行輔助工具，以防跌倒；建議對患者進(jìn)行藥品和跌倒之間關(guān)系的健康教育，有助于對的用藥；睡前床旁放置便器;意識障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采用止痛和物理治療。（七)骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。適宜補(bǔ)充維生素D、鈣劑、曬太陽等，研究發(fā)現(xiàn)，高危人群中每天攝入鈣劑1000mg、維生素D800IU能夠減少跌倒的發(fā)生.建議絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療，以減少跌倒后的損傷.（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具,特別是玻璃或是鏡面玻璃家具;看電視，閱讀時(shí)間不可過長，避免用眼過分疲勞;外出活動最佳在白天進(jìn)行，指導(dǎo)老年人對的使用助行器；每六個(gè)月至一年接受一次視聽力檢查。(九）直立性低血壓的防止1.起床時(shí)的三個(gè)半分鐘：醒來躺在床上半分鐘；慢慢起來在床沿坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘,然后再站起來走動；2.老年人一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立刻就近坐下或攙扶其上床休息，在由臥位轉(zhuǎn)為走位,坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，速度要緩慢。變化體位后先休息1～2分鐘；3。協(xié)助老年人有效控制血壓，防止低血糖的發(fā)生。(十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅(jiān)持無障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊，走道應(yīng)安裝把手，適宜的行走輔助工具.室內(nèi)光線應(yīng)充足，夜間過道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排“局部照明”，引入智能開關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和適宜的衣服，病房使用矮床，病人放在離護(hù)士站近的地方.（十一)健康宣傳教育對于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽力減退的跌倒高危人群,應(yīng)加強(qiáng)健康教育,讓其理解跌倒的危險(xiǎn)因素、后果以及防止方法；建立防跌倒知情同意,提高宣傳教育有效性及病人的依從性。(十二)關(guān)注特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群防止跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群重要涉及:1。雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者;2。AD：認(rèn)知障礙，健忘；3。PK：行走困難,四肢震顫,有幻覺；4。病情特殊狀態(tài)：如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進(jìn)食少、脫水等。四、跌倒后的臨床評定(一）評定的目的1。理解跌倒的因素；2。找出能夠變化的危險(xiǎn)因子;3.近來一次的跌倒與否造成功效障礙。（二）評定的辦法1.首先是要分辨跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后與否有臨時(shí)性的意識喪失?2.跌倒的時(shí)候與否隨著有癥狀,如頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻(xiàn)報(bào)道約10％的跌倒是由于急性疾病所致，因急性病癥造成的感覺障礙或者是肌無力，常見的因素涉及有感染、無痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代謝性的疾病例如低血糖、高血糖等.(三）評估跌倒的有關(guān)狀況1.發(fā)生跌倒前與否已被評為跌倒高危人群；2。平時(shí)有無陪伴,發(fā)生跌倒時(shí)有無陪伴,有無使用輔助用品，跌倒時(shí)有無使用輔助用品；3.跌倒的地方：戶外或室內(nèi)？位置?跌倒的地方可提供搜尋環(huán)境的危險(xiǎn)因子；4.跌倒前正做什么:首先嘗試探詢跌倒的機(jī)制為什么?是滑倒、拌倒或是無力等；5。跌倒的時(shí)間、跌倒在地上所停留的時(shí)間、及跌倒后與否能夠自己站起來；6。跌倒與否造成傷害（1）生理上：如瘀青、骨折、外傷等，也能夠協(xié)助理解跌倒的因素(2）心理上：如膽怯再次跌倒而避免從事某些日?；顒樱?）應(yīng)詢問過去的肢體功效,以理解近期的功效或活動力與否有變化，如老人有使用輔助用品，也應(yīng)理解現(xiàn)時(shí)所用的輔助用品與否適宜？7。跌倒者的體格檢查（1)體位性低血壓；（2)生命體征：溫度、脈搏、呼吸;（3）視力：視力及視野；（4）智能評定：如：簡易智能評定（Mini-mentalstateexamination）；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：與否有瞻妄(Delirium)、癡呆癥(Dementia)、憂郁癥(Depression)，并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，評定其關(guān)節(jié)活動性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài);(6）平衡評定.五、案例分析（一）案例1男、88歲、有陪護(hù)、扶助能行走。疾病診療:①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫;⑥高血壓病II級高危組；⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。跌倒通過：

患者因在家“跌倒后頭痛、出血9天”入院。予防跌倒宣傳教育并訂立防跌倒知情同意書，住院期間一天中午家眷欲請假帶病人外出，醫(yī)生評定病人后未同意。家眷獨(dú)自離開很快，陪護(hù)安置病人在床上,上好床欄，私自外出打電話，約10分鐘后護(hù)士聽到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門口,患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml，當(dāng)時(shí)患者神志清,呼之能應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測血壓212/104mmHg,HR95次/分，SPO295％，醫(yī)囑予以降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對癥解決。頭顱CT檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血，并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳枕葉出血，并大腦鐮下疝,海馬溝回疝，送ICU監(jiān)護(hù)。分析點(diǎn)評：1.本個(gè)案有跌倒史;2.欲請假外出，對患者情緒關(guān)注局限性；3。護(hù)、患、陪溝通局限性；4.發(fā)生在中午,闡明護(hù)士人力問題，巡視不夠;5。教育培訓(xùn)局限性，護(hù)、患、陪意識不強(qiáng);6.系統(tǒng)設(shè)施局限性，病人獨(dú)自離床無預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例2女、86歲、無陪護(hù)、能行走。疾病診療：不安腿綜合征跌倒通過：

因不安腿綜合征由X科轉(zhuǎn)入,入院評定有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已對病人、家眷和陪人做好防跌倒等安全宣傳教育，重復(fù)囑咐病人起床活動時(shí)要注意安全,必須有人陪伴,陪人外出時(shí)要起床去洗手間一定要按呼喊鈴，病人當(dāng)時(shí)表達(dá)明白。臥床時(shí)予上床攔，在床頭掛“防跌倒”警示標(biāo)記，留有陪人協(xié)助生活護(hù)理。X日6:00護(hù)士查房時(shí)病人、陪人安睡，6:15護(hù)士聽到病房有響聲，立刻奔過去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時(shí)無人陪伴）,神智清，頭后枕部著地,有一3cm線形傷口。即把病人扶到床上并告知醫(yī)生，安慰病人,按壓止血，測BP155/73mmhg，HR84次/分外科醫(yī)生會診后予清創(chuàng)縫合，CT無顱內(nèi)出血、無骨折.分析點(diǎn)評:1.無陪護(hù)，警惕性不夠，過程監(jiān)控不夠；2。護(hù)、患溝通局限性;3.發(fā)生在上午6點(diǎn)多，護(hù)士人力問題;4。疾病因素：雙腿酸軟無力；5。教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對病人/陪人的安全宣傳教育做得不夠具體和到位，病人/家人對安全防備意識局限性，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三)案例3女、79歲、有陪護(hù)、能行走，二級護(hù)理。疾病診療：腸功效紊亂，老年性癡呆，冠心病,焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥,高血壓病。跌倒通過：

因“重復(fù)腹痛”入院，神志清,四肢活動自如,生活完全自理,二級護(hù)理，老年癡呆病史（長久口服安里申）、焦慮癥(長久口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，入院時(shí)及住院其間予以安全宣傳教育，重復(fù)囑咐患者要注意安全，已掛“防跌倒"批示牌，主管醫(yī)生一起多次建議患者及其家眷留陪人均回絕。X日晚上21：45查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者忘記吃睡前藥,協(xié)助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊,減少跌倒的危險(xiǎn),患者回絕使用,訴變化環(huán)境難以排便,因此囑咐其如睡覺途中要上廁所,應(yīng)起來后坐一會兒才站起來，站穩(wěn)了才去上廁所，并且把床欄上起后才離開房間。23：40再次查房查看患者，患者安靜入睡。0：55在護(hù)士站聽到患者在房間呼喊，立刻入內(nèi)查看患者,見患者跌倒在廁所門口,當(dāng)時(shí)神智清,主訴左髖部疼痛激烈，不能活動，測血154/70mmhg，脈搏86次/分,即告知值班醫(yī)生,檢查患者全身狀況無發(fā)現(xiàn)其它外傷或出血點(diǎn)，雙上肢及右下肢活動好，協(xié)助搬運(yùn)患者上床，臥床后予雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧，做好心理安撫及詢問當(dāng)時(shí)狀況,患者自訴當(dāng)時(shí)在廁所小便后發(fā)現(xiàn)褲子尿濕了，站在廁所門口更換褲子時(shí)不慎滑倒在地，右髖關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)。1：1：20告知其家眷患者狀況，做好解釋工作。2：00送患者X光檢查，X光示左側(cè)股骨頸粗隆間骨折。分析點(diǎn)評：1。無陪護(hù)，警惕性不夠，過程監(jiān)控不夠;2。護(hù)、患溝通局限性；3。護(hù)士人力問題,發(fā)生在上午6點(diǎn)多；4.疾病因素:老年癡呆病史，睡前服安眠藥；5。教育培訓(xùn)因素：護(hù)士對病人/陪人的安全宣傳教育做得不夠具體和到位,病人/家人對安全防備意識局限性，病人性格固執(zhí).（四）跌倒的特性分析1.年紀(jì)；2。遵醫(yī)行為依從性差；3.過高地預(yù)計(jì)自己能力，老人自尊心太強(qiáng)不肯麻煩別人；4.護(hù)士人力局限性(中午和夜間）；5.病人在病情逐步好轉(zhuǎn)過程中;6.對跌倒認(rèn)識不全方面或者重視不夠；7。護(hù)士過分依賴陪護(hù)或家眷。晚間跌倒發(fā)生時(shí)間多在凌晨1點(diǎn)到清晨7點(diǎn),與老年人習(xí)慣在此段時(shí)間起床飲水、如廁、活動較多有關(guān)。闡明晚間是患者跌倒的高發(fā)時(shí)段,提示值班護(hù)士應(yīng)增加巡視、多關(guān)注患者，及時(shí)提供協(xié)助。(五）跌倒后的解決1。病情觀察,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全身檢查，擬定有無損傷，擬定損傷的類型和程度；2。針對損傷的程度予以對應(yīng)的護(hù)理方法；3.安慰、疏導(dǎo)老人對跌倒產(chǎn)生的恐懼感，激勵(lì)老人早期活動，避免“臥床休息綜合癥征"的發(fā)生；4。持續(xù)質(zhì)量改善。六、防止跌倒安全管理建立跌倒事件的專項(xiàng)管理制度,如防止跌倒的安全管理制度等;對跌倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評定及篩查，對篩查出來的成果和患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性的防止;加強(qiáng)護(hù)患的培訓(xùn)和環(huán)境因素的管理,發(fā)生跌倒之后及時(shí)上報(bào)和監(jiān)測評價(jià)。如（ppt54—56)圖片顯示的分別是防止跌倒的宣傳欄、防止跌倒的安全管理制度和防止跌倒的護(hù)理指導(dǎo).（一）防止跌倒的個(gè)性化管理防止跌倒需要一種個(gè)性化的管理，對跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者納入跌倒防備管理的范疇,列入交班事項(xiàng)；對平衡和移動受