醫(yī)療糾紛防范與處理廣西醫(yī)科大學第六章醫(yī)療糾紛的訴訟處理主講：謝青松教學目標通過本章學習1、要求了解醫(yī)療訴訟的主體與受理法院2、要求了解醫(yī)療糾紛案件訴訟時效；3、要求理解醫(yī)療糾紛案件的舉證責任；4、要求了解醫(yī)療糾紛賠償制度；教學內容：視頻：我的孩子在哪里？問：1、該醫(yī)療糾紛處理經過了哪些程序？2、在處理程序中哪些做得不妥？3、哪些說法是錯誤的？醫(yī)療糾紛發(fā)生復印及封存病歷尸體解剖醫(yī)療鑒定協(xié)商、調解、訴訟醫(yī)療糾紛處理程序案例：我的卵巢去哪了？患者莫X，7歲時因患闌尾炎于1994年10月18日在甲醫(yī)院住院手術行闌尾切除術。術后恢復良好。2014年5月10日在乙醫(yī)院剖宮產時手術醫(yī)師王X發(fā)現右側附件缺如，告訴其可能是闌尾手術時手術醫(yī)師何X誤切，莫X多次與醫(yī)院進行協(xié)商，但協(xié)商無果，準備起訴，她該怎么辦？雙方協(xié)商不成，患者準備提起訴訟，她該怎么辦？誰有權起訴？起訴誰？向什么單位提起訴訟？應當在多長時間內起訴？誰來舉證？該賠多少？第一節(jié)醫(yī)療訴訟的訴訟主體一、誰有權提起訴訟？莫X？莫夫趙X？莫父？莫母？原告的確定1、患者本人（患者為未成年人時，其監(jiān)護人為其法定代理人）；2、患者死亡，其法定繼續(xù)人為原告；3、死胎：以其母為原告；

死嬰：以其父母為原告。二、應該告誰？甲醫(yī)院？甲醫(yī)院院長？甲醫(yī)院手術醫(yī)師何X？乙醫(yī)院？乙醫(yī)院院長？乙醫(yī)院手術醫(yī)師王X？被告的確定1、發(fā)生在醫(yī)療機構，以醫(yī)療機構為被告；2、與前后兩家醫(yī)療機構發(fā)生糾紛的，可以以兩家醫(yī)院作為共同被告；3、發(fā)生在個體診所的，以個體診所或個體執(zhí)業(yè)醫(yī)師為被告。第二節(jié)受理法院莫X父母（住江南區(qū)）；莫X（住西鄉(xiāng)塘區(qū)）；甲醫(yī)院（青秀區(qū)）；乙醫(yī)院（良慶區(qū)）；向哪個法院起訴？江南區(qū)人民法院西鄉(xiāng)塘區(qū)人民法院青秀區(qū)人民法院良慶區(qū)人民法院南寧市中級人民法院廣西壯族自治區(qū)高級人民法院中華人民共和國最高人民法院因侵權行為提起的訴訟，由侵權行為地或者被告住所地人民法院管轄。民商事對一審案件管理轄權：廣西區(qū)高級法院：X＞1億元南寧市中級人民法院：800萬元≤X＜1億元基層人民法院：X＜800萬元第三節(jié)訴訟時效莫X應該在多長時間內起訴？闌尾手術后1年內；闌尾手術后2年內；闌尾手術后20年內；剖宮產手術后1年內；剖宮產手術后2年內；剖宮產手術后20年內。（一）訴訟時效概念：指權利人向人民法院要求依訴訟程序保護其民事權利的有效期間。（二）訴訟時效期間人身損害賠償訴訟時效期間為1年（《民法通則》第136條）;違約訴訟時效期間為2年。最高人民法院:《民事案件案由規(guī)定》訴訟時效2年；無精神損害賠償訴訟時效1年；有精神損害賠償醫(yī)療服務合同糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛（三）時效的起算訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害時起計算。但是，從權利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護。有特殊情況的，人民法院可以延長訴訟時效期間。（四）時效的中斷《民法通則》第140條：訴訟時效因提起訴訟、當事人一方提出要求或者同意履行義務而中斷。從中斷時起，訴訟時效期間重新計算。第四節(jié)舉證責任誰來舉證？應當舉什么證據？（一）舉證責任的概念：舉證責任，是指當事人對自已提出的主張有提供證明進行證明的責任。舉證責任具體包含兩層含義：

1、行為意義上的舉證責任：即，當事人對自已提出的主張有提供證據的責任。

2、結果意義上的舉證責任：即，當待證事實真?zhèn)尾幻鲿r由依法負有證明責任的人承擔不利后果的責任?！按蚬偎揪褪谴蜃C據”；舉證之所在，敗訴之所在。證明內容：醫(yī)患關系；損害后果的存在；醫(yī)療行為存在過錯；醫(yī)療行為與損害后果存在因果關系；病歷資料、發(fā)票死亡證明、傷殘等級鑒定醫(yī)療司法鑒定醫(yī)療司法鑒定、尸體解剖（二）舉證責任分配類型：（1）誰主張誰舉證原則：適用一般的民事訴訟（2）舉證責任倒置原則：適用特殊的民事訴訟。（三）醫(yī)療侵權糾紛案件的舉證責任因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第四條第八款（2012年4月1日）醫(yī)療侵權案件實行舉證責任倒置理由1、舉證能力?；颊呒捌溆H屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，對醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)不甚了解，無法提出證據證明醫(yī)護人員在診療護理中有過失行為。2、證據距離。診療護理都有病歷記載，是認定醫(yī)療過失的重要依據。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院實際支配持有中，醫(yī)方卻有充分時間補強證據以資因應，甚至可將不利的證據予以毀滅。3、患者在已死亡的情況下無法舉證；昏迷的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證；原則是患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的。舉證責任倒置規(guī)定出臺后的影響1、積極影響

（1）保護弱勢人群、平衡舉證能力，降低訴訟風險、實現訴訟公平；

（2）強化醫(yī)療管理秩序、促進醫(yī)療事業(yè)的規(guī)范化，2、消極影響

醫(yī)方也同樣會面臨舉證困難、甚至舉證不能的困境。

在因果關系方面存在的困難：（1）由于醫(yī)學自身的局限性和高難復雜性，決定了有些病情的出現根本無法用現有的醫(yī)學科學來證明和解釋。（2）出現損害后果的原因多樣性和未知性。有的損害后果可能是并發(fā)癥、后遺癥、或者是意外，出可能是醫(yī)療行為存在過失造成，否認任何一種因果關系都非常困難。（3）作為治療手段的局限性。藥物的副作用并非在臨床使用時就研究得一清二楚，藥物的臨床試驗只是在有限范疇內有效，隨著藥物的廣泛應用，未被發(fā)現的副作用逐漸出現。其他治療手段也同樣存在這樣的情況。（4）療效的不確定性。相同的醫(yī)療行為因不同的病人體質、環(huán)境及條件的不同，產生的效果可能截然相反，這使得醫(yī)療行為本身的效果存在高度的不確定性。（5）醫(yī)療的“雙重效應”。醫(yī)療行為雖然有治療疾病的功能，但是醫(yī)療行為本身是一項具有高度危險性的行為，每一項治療檢查手段會帶來損害，還可能帶來并發(fā)癥，意外，這與期待的醫(yī)療效果相反。（6）尸體解剖在時候對于患者的死亡原因也難以判斷。在對醫(yī)療行為過失方面難以證明：（1）醫(yī)療技術規(guī)范的滯后與醫(yī)學科學的更新之間的矛盾。醫(yī)學科學無時無刻不在更新，醫(yī)務人員所積累的經驗又無不在指揮他突破常規(guī)，運用新的方法去治療。使用新技術或新的手術方式到底是過失還不是過失。（2）病歷資料作為證據的有限性。病歷資料不能記載醫(yī)患雙方的所有言行，而某些言行可以是案件認定的關鍵。防御性醫(yī)療?，F象一：“檢查套餐”損害患者利益

現象二：“保守治療”不利于醫(yī)學科學發(fā)展

《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?；挤匠袚e證責任。第五節(jié)醫(yī)療糾紛的賠償莫X該要求賠償多？《侵權責任法》第十六條侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。第二十二條侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。人身損害賠償司賠償項目傷害殘疾死亡醫(yī)療費●●●住院伙食補助費●●●誤工費●●●護理費●●●交通費●●●住宿費●●●營養(yǎng)費●●●殘疾賠償金●殘疾輔助器具●喪葬費●死亡賠償金●被扶養(yǎng)人生活費●●精神損害撫慰金●●●（一）醫(yī)療費醫(yī)療費：醫(yī)療費根據醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。醫(yī)療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額確定。后續(xù)治療費：器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。（二）誤工費誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。誤工費標準：受害人有固定收入的