陳舊性橈骨小頭脫位的手術(shù)治療

陳氏原骨小頭骨折在臨床上很少見。主要分為陳氏原骨小頭骨折（無明顯尺骨骨折）和陳氏原夢骨骨折，均為新鮮仰骨頭骨折，未經(jīng)治療及時、適當治療即可導致臨床治療難題之一。多見于有外傷史的學齡前兒童,在直接或間接暴力作用下尺骨發(fā)生骨折或彎曲,破壞了骨間膜對上尺橈關節(jié)的穩(wěn)定作用,故修復骨間膜對重建橈骨小頭穩(wěn)定性至關重要。臨床多數(shù)學者主張采用肱橈關節(jié)切開復位治療單純陳舊性橈骨小關脫位,而對于陳舊性孟氏骨折,多采用聯(lián)合尺骨反向成角截骨鋼板內(nèi)固定或外支架固定。2008年1月-2010年12月,我們收治25例陳舊性橈骨小頭脫位患兒,均采用切開復位橈骨小頭、克氏針固定肱橈關節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)治療,療效滿意。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1陳舊性孟氏骨折的臨床癥狀本組男18例,女7例;年齡2歲5個月~9歲5個月,平均5歲11個月。左側(cè)13例,右側(cè)12例。23例為跌倒所致,2例無明顯外傷史。受傷至手術(shù)時間3周~30個月,中位時間14個月。本組單純陳舊性橈骨小頭脫位23例,其中前脫位22例、外側(cè)脫位1例;陳舊性孟氏骨折2例,Bado分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例,患兒曾行手法復位后夾板(1例)或石膏托(1例)制動處理。主要臨床癥狀為肘前異常包塊、前臂旋轉(zhuǎn)受限、腕關節(jié)及拇指不能背伸。其中5例肘關節(jié)活動無明顯受限;20例(包含陳舊性孟氏骨折2例)肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)均不同程度受限,活動范圍:肘關節(jié)屈曲82~114°,平均104°;伸直—15~—5°,平均—11°;前臂旋前36~80°,平均56°;旋后40~90°,平均64°。2例陳舊性孟氏骨折患兒尺骨均為向橈側(cè)成角畸形愈合。3例(包括陳舊性孟氏骨折1例)合并橈神經(jīng)深支損傷,病程分別為1、2、9個月,表現(xiàn)為不能伸腕及伸拇。1.2橈骨小頭復位固定全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,上止血帶,作肘關節(jié)外側(cè)切口,對于合并橈神經(jīng)損傷者首先在肱橈肌及肱二頭肌間尋找橈神經(jīng),向遠端分離暴露至肘部橈神經(jīng)分支處,探查神經(jīng)損傷情況并解除神經(jīng)壓迫。保護橈神經(jīng)深、淺支,經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌間隙進入,切開關節(jié)囊,顯露橈骨小頭并牽開,清除關節(jié)腔內(nèi)增生瘢痕組織,暴露肱骨小頭,將橈骨小頭復位并檢查肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)中常規(guī)行關節(jié)囊緊縮縫合,以加強橈骨頭穩(wěn)定性。根據(jù)前臂旋轉(zhuǎn)過程中橈骨頭運動軌跡,調(diào)整關節(jié)囊緊縮縫合程度,避免因關節(jié)囊緊縮過度造成前臂旋轉(zhuǎn)受限。對于陳舊性孟氏骨折,于尺骨畸形最明顯處作縱形切口,顯露尺骨,行反向楔形截骨以矯正尺骨畸形,角度大小以維持橈骨小頭復位后穩(wěn)定為準,并行鋼板螺釘內(nèi)固定。屈肘90°、前臂旋后位,檢查橈骨小頭復位滿意后,自肘后植入1~2枚1.5mm或2.0mm克氏針,經(jīng)肱骨小頭達橈骨髓腔固定肱橈關節(jié)。1.3術(shù)后隨訪及指導鍛煉術(shù)后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定,6周后拔除克氏針、拆除石膏托并行被動關節(jié)功能鍛煉,術(shù)后6周及3、6、12個月定期隨訪并指導行肘關節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后6個月待尺骨截骨處骨性愈合后取出鋼板。2橈神經(jīng)損傷的康復及術(shù)后情況術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,無感染、關節(jié)僵硬、橈骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。1例單純陳舊性橈骨小頭脫位患兒于術(shù)后2.5個月發(fā)生再脫位,未接受進一步處理并失訪;余24例獲隨訪,隨訪時間29~58個月,平均44.3個月。獲隨訪的24例患兒橈骨小頭均復位,其中2例陳舊性孟氏骨折患兒,術(shù)后6個月尺骨截骨處達骨性愈合并取出鋼板。3例合并橈神經(jīng)損傷患兒,其中2例(包括陳舊性孟氏骨折1例)神經(jīng)功能完全恢復;1例橈神經(jīng)損傷達9個月者神經(jīng)功能無明顯改善,仍不能伸腕及伸拇,但肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復正常。除1例橈神經(jīng)損傷患兒功能無明顯改善外,余23例患兒術(shù)后均無關節(jié)疼痛、畸形及活動受限;活動范圍:肘關節(jié)屈曲125~140°,平均134°;伸直—8~0°,平均—4°;前臂旋前65~80°,平均74°;旋后均達90°。術(shù)后2年,按照Mackay等功能評價標準,獲優(yōu)22例,良1例,差1例,優(yōu)良率達95.8%。見圖1。3討論3.1橈骨小頭再復位內(nèi)固定時骨間膜不能足夠支撐克大量文獻報道,陳舊性橈骨小頭脫位時環(huán)狀韌帶不能有效維持橈骨小頭復位,真正起重要作用的結(jié)構(gòu)是骨間膜。因此只要通過尺骨矯形使骨間膜對橈骨近端產(chǎn)生足夠作用力,無需行環(huán)狀韌帶修復重建。我們認為在陳舊性橈骨小頭脫位中環(huán)狀韌帶已瘢痕化,無法辨別,無需修復重建。本組術(shù)中均未行環(huán)狀韌帶修復重建,橈骨小頭均復位;術(shù)后早期橈骨小頭復位率達96%(24/25),與文獻報道相似。本組僅1例術(shù)后發(fā)生再脫位,分析原因為:術(shù)前X線片示尺骨有凸向掌側(cè)的彎曲變形,術(shù)中僅行橈骨小頭復位內(nèi)固定,未行尺骨反向截骨,因而骨間膜不能提供足夠作用力維持橈骨小頭復位。提示術(shù)前全面細致評估至關重要,尤其不能忽略尺骨形變的因素。3.2尺、橈骨雙截骨目前,對于陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇較多,如楔形、橫形、斜形截骨及截骨后延長尺骨等。對于存在嚴重畸形的陳舊性橈骨小頭脫位甚至需行尺、橈骨雙截骨,即尺骨延長、橈骨短縮截骨。文獻報道,尺骨楔形截骨后無需行骨延長,因為楔形截骨增加了斷端接觸面積,降低了尺骨截骨后不愈合或延遲愈合的發(fā)生率。本組2例陳舊性孟氏骨折患兒均行尺骨楔形截骨,但未行尺骨延長,經(jīng)鋼板螺釘牢固固定,術(shù)后尺骨均達骨性愈合。3.3橈神經(jīng)損傷的康復宋舸等認為橈神經(jīng)卡壓時間在4.5個月內(nèi)者,通過橈神經(jīng)松解即可恢復肘關節(jié)功能。本組3例合并橈神經(jīng)深支損傷患兒均不能伸腕及伸拇、肘關節(jié)屈曲、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。術(shù)中探查橈神經(jīng)深支均卡壓在脫出的橈骨小頭與斷裂環(huán)狀韌帶處,其中損傷病程1、2個月者橈神經(jīng)形態(tài)及連續(xù)性較好,松解術(shù)后神經(jīng)功能恢復良好;病程達9個月者橈神經(jīng)卡壓處明顯變細,術(shù)中解除神經(jīng)壓迫,術(shù)后神經(jīng)功能無明顯改善,考慮原因為橈神經(jīng)長時間受壓后繼發(fā)變性致功能缺失。故對于伴橈神經(jīng)損傷癥狀的陳舊性橈骨小頭脫位患兒,應及早手術(shù)探查,并及時解除神經(jīng)壓迫,以恢復關節(jié)功能。3.4術(shù)后功能療效分析陳舊性橈骨小頭脫位術(shù)后應重視關節(jié)功能鍛煉。肘關節(jié)功能鍛煉宜在術(shù)后6周取出克氏針后開始,包括肘關節(jié)主動及被動屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。因肱橈關節(jié)陳舊性脫位,術(shù)后解部關系雖修復重建,但關節(jié)組成及鄰近組織如關節(jié)囊、周圍肌肉組織均不同程度攣縮及瘢痕化,如長時間固定,將影響關節(jié)功能恢復。故提倡早期在醫(yī)生指導下進行肘關節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。本組患兒經(jīng)切開復位橈骨小頭、克氏針固定肱橈關節(jié)(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨),結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉,關節(jié)功能優(yōu)良率達95.8%,近期療效較好。但與既往文獻相比優(yōu)良率稍低,原因可能有以下兩方面:(1)既往文獻報道優(yōu)良率達100%的研究納入病例數(shù)均較本組少。(2)各研究功能評價標準不同。本組按照Mackay等功能評價標準,將1例因橈神經(jīng)損傷致腕關節(jié)背伸不能患兒功能評價為差,但其肘關節(jié)屈伸及前