重度硬化性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療

嚴(yán)重僵硬性脊柱側(cè)凸是一種嚴(yán)重影響青少年身心健康的疾病。對Cobbs角超過90°的重度僵硬性脊柱側(cè)凸,無論是國產(chǎn)還是進(jìn)口內(nèi)固定矯形系統(tǒng)都無法取得滿意療效,且一次性矯正角度過大,有發(fā)生脊髓損傷導(dǎo)致截癱的危險(xiǎn)。我院1996～2003年應(yīng)用頭盆環(huán)牽引治療重度僵硬性脊柱彎曲103例,既避免了脊髓不可逆損傷,又取得了單純內(nèi)固定矯形所無法取得的療效,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1歲、208歲:cowell103例中,男58例、女45例,年齡9～30歲,平均23.8歲。胸彎Cobbs90°～158°,平均119.4°;腰彎Cobbs92°～125°,平均97.3°。1.2硬膜外穿刺針固定①頭環(huán)安裝。局麻下分別將4枚螺絲釘通過頭環(huán)固定在病人眉弓外1/3和耳廓后上方,前后對角交替擰緊螺絲釘。根據(jù)頭徑的大小選擇合適的頭環(huán),將其固定在最大頭徑的下方,調(diào)整頭環(huán)的四周,使其與皮膚之間距離為1cm左右。②骨盆環(huán)安裝。病人側(cè)臥位,取髂前上棘水平以上2～4cm處為進(jìn)針點(diǎn),取髂后上棘稍偏內(nèi)約0.5cm為出針點(diǎn),用甲紫液分別做標(biāo)記?？嚲o進(jìn)針點(diǎn)皮膚,用2枚硬膜外穿刺針分別沿髂骨內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣插入,為導(dǎo)針的進(jìn)針方向提供參考。在2枚硬膜外穿刺針中間略偏髂嵴外緣的部位進(jìn)針,進(jìn)針方向朝著髂后上棘預(yù)定出針的部位,錘擊導(dǎo)針直至穿出骨皮質(zhì)達(dá)到皮下,利用導(dǎo)針尾部的手柄將導(dǎo)針慢慢旋轉(zhuǎn)拔出,再沿導(dǎo)針的方向?qū)⒐菆A針打入,自髂后上棘穿出皮膚。選擇合適的盆環(huán)與髂骨針固定,調(diào)節(jié)盆環(huán)固定螺絲,盡量保持盆環(huán)呈水平位,使盆環(huán)四周與皮膚間距保持一致,即使骨盆位于盆環(huán)的正中。③支撐柱安裝。裝畢頭環(huán)和盆環(huán),病人休息1～2d,再裝4根支撐柱,支撐柱上、下方與頭環(huán)、盆環(huán)對應(yīng)部位連接,成為一個(gè)整體,將病人的軀干圍在其中。④牽引法。首先垂直懸吊,用頜枕吊帶(格里遜氏吊帶)套住病人的下頜和枕部,托住病人的頭,通過繩索掛在單杠上,將病人垂直向上提起,使病人的足跟輕輕離地,保持足前部支重,8～10次/d,5～10min/次。經(jīng)1～2周垂直懸吊牽引后行頭盆環(huán)牽引,將撐開桿上的螺絲向上旋轉(zhuǎn),使撐開桿撐開0.2～0.5cm/d,牽開的速度先快后慢,當(dāng)病人頸部的肌肉因牽拉而過于繃緊時(shí)減慢牽引速度,撐開0.1～0.2cm/d。⑤固定術(shù)。頭盆環(huán)牽引3～6周后行脊柱內(nèi)固定術(shù)。采用單純哈氏分離棒、叉棍、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定,術(shù)后繼續(xù)頭盆環(huán)牽引至術(shù)后10d拆線,石膏或支具外固定后出院。1.3牽引與腰彎矯正情況本組1例放棄治療,98例牽引后行脊柱內(nèi)固定術(shù),4例行石膏或支具外固定術(shù)。術(shù)后病人繼續(xù)配戴頭盆環(huán)支架,直到拆線、拆除石膏或支具外固定后取下。102例牽引29～62d后胸彎矯正度數(shù)為Cobbs41°～89°,平均64.8°;腰彎矯正度數(shù)為Cobbs45°～71°,平均54.1°。身高增加8～23cm,平均增加11.4cm。無1例出現(xiàn)截癱等脊髓損傷癥狀。2護(hù)理2.1頭盆環(huán)治療成功的運(yùn)用病人及其家屬對頭盆環(huán)牽引缺乏認(rèn)識,錯(cuò)誤認(rèn)為該治療既痛苦又損傷腦組織及盆腔臟器。我們做好詳細(xì)的解釋,介紹治愈成功的例子,利用頭盆環(huán)治療后病人的生活錄像及幻燈片解除病人及家屬的顧慮,同時(shí)讓他們深入病房接觸正在接受頭盆環(huán)治療的病人,并進(jìn)行圍手術(shù)期知識講解,讓其明白配合要點(diǎn)和應(yīng)對措施,使病人及家屬接受治療、配合護(hù)理。2.2垂直懸吊的使用方法施行頭盆環(huán)牽引治療是使椎旁攣縮的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)松弛,防止一次性內(nèi)固定矯正對脊髓的損傷。它不僅能使軟組織松解,提高手術(shù)的矯正度,還是一種試驗(yàn)性治療,如在牽引后病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或原有的神經(jīng)癥狀加重,應(yīng)禁忌直接行手術(shù)矯正畸形。懸吊牽引時(shí)間循序漸進(jìn),一邊鼓勵(lì)病人要持之以恒,一邊密切注意病人頭、頸部及軀體感覺,注意保護(hù)下頜皮膚。9歲以下的患兒在牽引時(shí)要格外看護(hù),保持牽引位置正確,防止?fàn)恳龓浩阮i動脈造成意外。垂直懸吊的方法簡便、有效,承受牽引重量最大的是頸椎,其次是胸椎,對腰段側(cè)彎所產(chǎn)生的牽引作用則少于人體體重的1/2,所以,對腰段側(cè)彎帶有骨盆傾鈄的病人,為了減輕頸椎的負(fù)擔(dān),讓病人兩手握住牽引繩或用另外2根牽引繩套(自制20cm×5cm×5cm海綿填充腋下懸吊帶)置于病人的兩側(cè)腋下,這樣病人既可以堅(jiān)持牽引的時(shí)間更長,又可避免頸椎損傷,增大了腰部攣縮軟組織的拉長作用。經(jīng)1～2周的垂直懸吊牽引,證實(shí)病人無禁忌證(脊髓縱裂)存在,即可做頭盆環(huán)牽引。撐開病人能接受的撐開高度,在4根支撐柱上端的螺絲根部,用膠布作標(biāo)記,以便測量。牽引時(shí),向上旋轉(zhuǎn)撐開桿上螺絲的同時(shí)固定住頭環(huán),病人頭部保持中立位,無旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、后伸和前屈。開始3～5d,每天撐開0.2～0.5cm,以后牽引速度放慢。如病人有不適,休息3～5d后再繼續(xù)緩慢牽引,如病人頸部的肌肉因牽拉而繃緊時(shí)減慢牽引速度為0.1～0.2cm/d。2.3神經(jīng)過牽癥狀在頭盆環(huán)牽引過程中,可能出現(xiàn)神經(jīng)受累的并發(fā)癥。①單側(cè)舌下神經(jīng)受累時(shí)舌向麻痹側(cè)偏斜,雙側(cè)舌下神經(jīng)受累時(shí)舌伸出困難,喝水嗆咳;②迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難等;③外展神經(jīng)受累出現(xiàn)斜視;④如出現(xiàn)上肢麻木、放射性疼痛及肌無力等癥狀,則表明有臂叢神經(jīng)過度牽拉。出現(xiàn)上述癥狀為過牽表現(xiàn),即刻放松牽引,退回1～2cm,使病人休息數(shù)天,癥狀緩解后再繼續(xù)牽引。如癥狀反復(fù)出現(xiàn),則已達(dá)到牽引治療的最大限度,即停止?fàn)恳?待病人完全恢復(fù)正常后準(zhǔn)備做內(nèi)固定手術(shù)。本組病人牽引3～6周,無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.4皮膚固定和盆針固定頭環(huán)上的4個(gè)螺釘是固定刺入骨皮質(zhì)內(nèi)的牽引針。每天觀察牽引針有無松動,防止脫落,牽引架螺絲勿隨意調(diào)節(jié)。認(rèn)真進(jìn)行釘眼、針眼的皮膚護(hù)理,預(yù)防感染。頭環(huán)螺絲釘是未做切口直接旋入皮膚固定,釘眼用75%乙醇紗布包扎,在紗布處滴75%乙醇,2次/d。2d后撤掉紗布暴露釘眼,涂抹2%紅汞醑,并保持干燥。盆針是在皮膚切開1個(gè)小口后旋入,多有1針縫線,用紗布包扎,更換敷料,1次/d,滴75%乙醇,2次/d,拆線后,與釘眼護(hù)理同法。注意局部有無疼痛或分泌物滲出,有分泌物滲出即做分泌物培養(yǎng),給予合適的抗生素控制感染。本組5例盆針針眼處有少量分泌物,經(jīng)及時(shí)清理油脂、滲出液及痂殼,局部清潔消毒和應(yīng)用抗生素后治愈。2.5防止病人發(fā)揮主導(dǎo)作用行垂直懸吊期間,以臥床休息為主,指導(dǎo)病人床上擴(kuò)胸運(yùn)動,練習(xí)腹式、胸式深呼吸和正確的咳嗽法。頭盆環(huán)牽