1會計學(xué)玻璃酸鈉注射液應(yīng)用粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法什么叫粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法？粘彈性補(bǔ)充療法用于哪些疾病？為什么OA需要粘彈性補(bǔ)充治療？透明質(zhì)酸應(yīng)用中的問題及處理?粘彈性補(bǔ)充治療?透明質(zhì)酸鈉又稱玻璃酸鈉（hyaluronic

acid，HA，?HA是關(guān)節(jié)滑液重要成份，決定其粘彈性?HA具有潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、調(diào)節(jié)細(xì)胞功能?關(guān)節(jié)液粘彈性取決于HA的含量透明脂酸在關(guān)節(jié)中存在方式軟骨表面：不定結(jié)構(gòu)層（HA+糖蛋白）關(guān)節(jié)液：游離態(tài)（HA+蛋白質(zhì)）軟骨基質(zhì)：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）?HA是一種大分子量的線性多糖，由滑膜的B細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞分泌?大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，存在于關(guān)節(jié)液中?少部分與糖蛋白結(jié)合粘附于關(guān)節(jié)或滑膜表面年齡與HA含量的關(guān)系隨著年齡的增長透明質(zhì)酸的含量逐漸下降趨勢

內(nèi)源性HA分泌不足、關(guān)節(jié)滑液中HA降低,代謝異常，失去了潤滑、保護(hù)和緩沖應(yīng)力的生物特性，OA內(nèi)發(fā)病率上升參考文獻(xiàn)：Balazs

EA,et

al.J

Rheum

1993為什么OA要補(bǔ)充HA治療？OA,注射玻璃酸鈉試試管用，不痛了！關(guān)節(jié)軟骨直接承受體重和運動沖擊力容易導(dǎo)致軟骨損傷，長期HA缺乏可加重關(guān)節(jié)軟骨退變，導(dǎo)致軟骨不可逆病理改變HA的治療意義FOCUS補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可以打斷OA惡性循環(huán)恢復(fù)關(guān)節(jié)正常狀態(tài)滑液的潤滑、屏障和保護(hù)功能惡性循環(huán)ＨＡ治療ＯＡ歷史?

20世紀(jì)60年代Balazs

EA首次提出粘彈性補(bǔ)充法治療OA?

70年代美國生產(chǎn)了Healon為第一代HA制劑?

80年代中期以Artz?和Hyalgan在日本意大利上市?

90年代新一代高分子交聯(lián)HA制劑用于臨床?

1997年美國FDA批準(zhǔn)了玻璃酸鈉治療OA?

HA作為治療OA具有不可替代的作用HA的治療作用機(jī)制抑制細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)、金屬蛋白酶抑制緩激肽和疼痛感受器激活物合成（PGE）抑制吞噬細(xì)胞的游走和吞噬，減少自由基形成屏蔽降解酶、化學(xué)制劑和毒素侵害HA為什么能減輕疼痛？限制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散抑制前列腺素釋放抑制緩激肽和抗蛋白酶活性屏蔽痛覺受體器，緩解關(guān)節(jié)疼痛改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量改變OA病程延遲關(guān)節(jié)置換VAS:visual

analogue

pain

scale

視覺模擬疼痛量表，HA止止痛痛療療效效優(yōu)優(yōu)于于或或等等同同于于口口服服NSAIDs20100304050MotionpainNight

painRest

painOverall

painHA

NSAIDs60p

<

0.007p

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0.005p

<

0.002p

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0.05運動痛夜間痛 休息痛Restriction

ofactivity活動受限整體痛注射HA與NSAIDs的止痛療效研究表明：注射HA疼痛評分優(yōu)于應(yīng)用NSAIDS療效優(yōu)于NSAIDs藥物、注射糖皮質(zhì)激－Ada素ms

et

al.(1995),Osteoarth

Cartil

3ＨＡ與其他藥物相比HA與激素比較：起效慢緩解癥狀持續(xù)時間較長注射ＨＡ4周后有效，8周到頂值，可持續(xù)24周ES峰值高于對乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制劑其效果與口服NSAIDs匹敵

ＨＡ適合于其他鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs及COX-2阻斷劑效果不佳或有禁忌征及有嚴(yán)重副作用的患者HA的代謝與療程關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次,連續(xù)3-5周注射后在關(guān)節(jié)腔存留7～10天HA注射后半衰期為1-3天3-6個月后可重復(fù)一療程分子量大維持時間相對較長HA的有效性抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛提供關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)屏障提供自然修復(fù)的內(nèi)環(huán)境潤滑、營養(yǎng)、保護(hù)、止痛OA注射玻璃酸鈉有效管用，不痛了！薈薈萃萃分分析析和和RCT研研究究表表明明Despite

these

differences,all

come

to

a

similar

conclusion

that

when

the

strictest

quality

tools

andinterpretation

of

heterogeneity

are

used,暫時恢復(fù)關(guān)節(jié)液的潤滑和吸收振蕩功能包圍在疼痛神經(jīng)末梢，減輕疼痛長期臨床應(yīng)用和循證醫(yī)學(xué)證明：關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎是安全有效的方法HA的安全性臨床應(yīng)用中注意事項——HA適應(yīng)征與禁忌證正常一期√

二期√HA適合于Ⅰ、Ⅱ期OAⅢ、Ⅳ骨炎關(guān)節(jié)炎療效相對不明顯三期禁忌征：急慢性、化膿性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、出血性疾病、血友病一一過過性性、、自自限限性性可可預(yù)預(yù)防防，，和和臨臨床床使使用用的的要要點點密密切切相相關(guān)關(guān)HA注射后反應(yīng)性滑膜炎2.7%的患者注射局部有一過性、自限性反應(yīng)性滑膜炎反應(yīng)多發(fā)生在第2-3次注射后表現(xiàn)為局部疼痛、膝關(guān)節(jié)滑膜腫脹、滲出不良事件的處理消炎止痛藥物關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因10ml排除感染者可關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量注射激素制動、減少活動，抬高患肢、冰敷注射方法（一）患者體位：讓患者處于仰臥位，使膝關(guān)節(jié)豎立屈曲90度左右。進(jìn)針點選擇：觸之股骨、髕骨和骨的位置，以這三塊骨圍成的角間隙的中心點，也就是平常說的膝眼處作為進(jìn)針點，于髕下極下方,經(jīng)髕韌帶的任何一(內(nèi)側(cè)或外側(cè))緊貼髕骨下方向進(jìn)針,穿刺抽吸關(guān)節(jié)液及注射藥物。24髕下內(nèi)側(cè)入路（膝眼）注射方法●注射方法（二）患者體位：讓患者處于仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于伸展位針點選擇：在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，確認(rèn)股骨和髕骨，以兩者之間的空隙為進(jìn)針點，空隙較窄時，推壓髕骨內(nèi)側(cè)使間隙擴(kuò)大，以便易于注射。26髕外上方入路注射法膝關(guān)節(jié)解剖圖操作步驟（一）認(rèn)真用安爾碘消毒液，以進(jìn)針部位為中心，從內(nèi)向外消毒，等待消毒液晾干后重新再消毒一遍。直徑15-20cm操作步驟（二）髕下內(nèi)側(cè)入路注射法（膝眼法）：先用一次性注射器從前方約30-45度角度進(jìn)針，約1-2cm左右的深度，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血或有少量關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果有關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。髕外上方入路注射法：先用一次性注射器，從進(jìn)針點水平進(jìn)針，刺入髕骨和股骨之間的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血或有少量關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。如果有關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。操作步驟（三、四）抽盡關(guān)節(jié)積液后留置針頭，換上裝有佰備的注射器，無阻力，有空落感。貼上止血貼，并將膝關(guān)節(jié)屈伸數(shù)次，讓佰備向整個關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，操作完畢。注意事項嚴(yán)格無菌操作，以免引起關(guān)節(jié)腔感染。任何只要能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位即為穿刺進(jìn)針部位，應(yīng)避免神經(jīng)、血管及重要結(jié)構(gòu)損傷。進(jìn)針時應(yīng)避開明顯的皮膚感染和皮膚病損區(qū)域，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)感染的危險。當(dāng)抽取液體后，再稍稍將穿刺針進(jìn)入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。但穿刺不宜過深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)。慎勿試圖將關(guān)節(jié)積液抽盡最后一滴。推藥前應(yīng)確保針尖在關(guān)節(jié)腔的空腔內(nèi)，推注時無阻力，不可把藥注入軟組織內(nèi)。注射后要輕輕活動關(guān)節(jié)使藥液分布均勻，建議患者24小時內(nèi)避免劇烈活動。肩關(guān)節(jié)腔注射方法1、前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡單、常用的穿刺途徑。觸知鎖骨與其下方的喙突，穿刺針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2、后側(cè)入路：由于操作時遠(yuǎn)離患者視線，因此更具有人性化。患側(cè)手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開。針從肩峰后外側(cè)角的下方（1~2cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2~3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。3

肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時形成約1cm的空隙。觸知肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間的空隙，穿刺針以30°仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2~3cm即進(jìn)入肩峰下滑囊。肩關(guān)節(jié)積液波動多在前面較明顯，故亦可從肩峰前面波動最明顯處刺入。肩關(guān)節(jié)解剖圖髖關(guān)節(jié)腔注射方法前側(cè)入路：取仰臥位，雙下肢伸直并稍

微外旋，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點，

腹股溝韌帶下2

cm，觸及股動脈搏動后，在外

側(cè)1

cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退針即可

抽出關(guān)節(jié)液，或者在股動脈搏動點的外側(cè)3

cm處，約在大轉(zhuǎn)子的上緣水平，向后內(nèi)傾斜約60°進(jìn)針，當(dāng)有明顯突破感時即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。外側(cè)入路：取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。后側(cè)入路：俯臥位，自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線的中外1/3交界處垂直進(jìn)針。髖關(guān)節(jié)解剖圖髖關(guān)節(jié)解剖圖髂前上棘入路法的進(jìn)針點選擇：髂前上棘向內(nèi)向下1cm；從進(jìn)針點即髂前上棘向內(nèi)向下1cm以45度朝向髖關(guān)節(jié)股骨頭表面進(jìn)針。髖關(guān)節(jié)腔比較深，需要使用7號長注射針進(jìn)行注射。注射用藥玻璃酸鈉+利多卡因？+激素？+抗生素？總結(jié)2013年AAOS指南，推薦的治療方法包括體力活動、減肥、NSAIDs藥物和曲馬多。不確定的治療方法包括理療按摩、應(yīng)力支具、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素注射、生長因子/PRP、半月板部分切除和截骨術(shù)。不推薦的治療方法包括針灸、氨基葡萄糖、軟骨素、透明質(zhì)酸注射、注射器灌洗、關(guān)節(jié)鏡清理、間隙支撐墊片和楔形鞋墊等。2013AAOS膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指南理療、按摩應(yīng)力支具對乙酰氨基酚阿片類藥物糖皮質(zhì)激素注射生長因子/PRP半月板部分切除截骨術(shù)針灸氨基葡萄糖軟骨素透明質(zhì)酸注射注射器灌洗關(guān)節(jié)鏡清理間室支撐墊片楔形鞋墊體力活動減肥NSAIDs曲馬多推薦

不確定

不推薦？？？根據(jù)病情選擇合適的、規(guī)范的治療是保證膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效的基礎(chǔ)。祝各位周末快樂!謝謝！為什么OA要補(bǔ)充HA治療？OA,注射玻璃酸鈉試試管用，不痛了！關(guān)節(jié)軟骨直接承受體重和運動沖擊力容易導(dǎo)致軟骨損傷，長期HA缺乏可加重關(guān)節(jié)軟骨退變，導(dǎo)致軟骨不可逆病理改變VAS:visual

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視覺模擬疼痛量表，HA止止痛痛療療效效優(yōu)優(yōu)于于或或等等同同于于口口服服NSAIDs20100304050MotionpainNight

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0.05運動痛夜間痛 休息痛Restriction

ofactivity活動受限整體痛注射HA與NSAIDs的止痛療效研究表明：注射HA疼痛評分優(yōu)于應(yīng)用NSAIDS療效優(yōu)于NSAIDs藥物、注射糖皮質(zhì)激－Ada素ms

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al.(1995),Osteoarth

Cartil

3ＨＡ與其他藥物相比HA與激素比較：起效慢緩解癥狀持續(xù)時間較長注射ＨＡ4周后有效，8周到頂值，可持續(xù)24周ES峰值高于對乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制劑其效果與口服NSAIDs匹敵

ＨＡ適合于其他鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs及COX-2阻斷劑效果不佳或有禁忌征及有嚴(yán)重副作用的患者HA的代謝與療程關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次,連續(xù)3-5周注射后在關(guān)節(jié)腔存留7～10天HA注射后半衰期為1-3天3-6個月后可重復(fù)一療程分子量大維持時間相對較長注射方法（二）患者體位：讓患者處于仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于伸展位針點選擇：在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，確認(rèn)股骨和髕骨，以兩者之間的空隙為進(jìn)針點，空隙較窄時，推壓髕骨內(nèi)側(cè)使間隙擴(kuò)大，以便易于注射。膝關(guān)節(jié)解剖圖肩關(guān)節(jié)腔注射方法1、前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡單、常用的穿刺途徑。觸知鎖骨與其下方的喙突，穿刺針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2、后側(cè)入路：由