第五章外科休克surgeryshock泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷科李承存第一節(jié)概述重點(diǎn)內(nèi)容1.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理

4.臨床表現(xiàn)、診斷、監(jiān)測5.休克的治療二、概念

休克是指機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個有多種病因引起的綜合征。三、病因分類

1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克

四、休克的病理生理休克的始動環(huán)節(jié)休克時微循環(huán)的變化休克時機(jī)體代謝的變化和重要器官的損害正常血液循環(huán)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量

心泵功能障礙血管容量

休克（一）、休克時微循環(huán)的變化正常微循環(huán)（占總循環(huán)量20%）調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張微循環(huán)收縮期缺血缺氧期

水微循環(huán)收縮的機(jī)制1交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)——兒茶酚胺分泌2腎素——血管緊張素分泌休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少休克抑制期

淤血缺氧期

水WBC通過毛細(xì)血管

WBC嵌塞

休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克晚期DIC期（二）休克時機(jī)體代謝變化1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)，

乳酸性酸中毒；

2.細(xì)胞器形態(tài)損傷：ATP不足，鈉泵失靈，細(xì)胞腫脹；線粒體腫脹、崩解；溶酶體破裂。（三）炎癥介質(zhì)釋放與缺血再灌注損傷

(四)器官功能損害心:1.冠壯動脈血流減少,心肌耗氧量增加2.酸中毒和高血鉀3.心肌內(nèi)DIC4.細(xì)菌毒素肺:休克動因-----補(bǔ)體-白細(xì)胞-氧自由基-----損傷呼吸膜-----急性呼吸衰竭腎:腎灌流不足----少尿和氮質(zhì)血癥-----腎功能衰竭其它：腦、肝、消化系統(tǒng)等功能障礙。中國燒傷康復(fù)明星邱財康毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓五、休克的臨床表現(xiàn)1休克代償期表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、肢端濕冷、過度換氣、心率加快、尿量減少、脈壓差小。2休克抑制期病人血壓進(jìn)行性下降、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇發(fā)紺、呼吸急促、表淺靜脈凹陷、脈搏細(xì)弱、尿量減少或無尿。嚴(yán)重時意識模糊或昏迷、全身皮膚粘膜發(fā)紺或出現(xiàn)瘀斑、消化道出血、血壓測不到，還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征等。六、休克的診斷休克的臨床表現(xiàn)和程度P37表格5-1七、休克的監(jiān)測一、一般監(jiān)測1、精神狀態(tài)2、皮膚的溫度、色澤3、血壓4、脈率5、尿量二、特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）0.49—0.98kPa2、肺毛細(xì)血管楔壓（0.8—2kPa）3、血?dú)夥治觯篜aO2(80—100mmHg)PaCO2(36—44mmHg)、pH、堿剩余、緩沖堿3、DIC的監(jiān)測：五項(xiàng)，有三項(xiàng)異常即可診斷DIC（1）血小板計數(shù)小于80×109/L；（2）血漿纖維蛋白原低于1．5g/L；（3）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（4）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%；（5）3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性。八、休克的防治一、病因?qū)W防治：邊抗休克邊手術(shù)二、發(fā)病學(xué)治療2糾正酸中毒

1擴(kuò)充血容量：“需多少，補(bǔ)多少”；3.應(yīng)用血管活性藥物：縮血管藥物，擴(kuò)血管藥物，強(qiáng)心藥物4.防治細(xì)胞損傷和器官功能障礙。5.皮質(zhì)類固醇藥物和其他藥物的應(yīng)用幾個問題①綜合征:多系統(tǒng)；②本質(zhì):供氧不足，需氧增加；③特征:產(chǎn)生炎癥介質(zhì)；④危癥:MODS、MOF；⑤常見:臨床各科；⑥治療關(guān)鍵:重建氧供需平衡，保持細(xì)胞正常功能。

因此，掌握休克不同階段病生特點(diǎn)，采用相應(yīng)措施，對休克防治至關(guān)重要。第二節(jié)低血容量性休克感染性休克低血容量性休克：失血性休克創(chuàng)傷性休克病因：大血管破裂、肝、脾破裂、胃、十二指腸出血門脈高壓癥所致的大出血、技壓傷、復(fù)雜骨折大手術(shù)等治療：對因治療，多需要手術(shù)止血補(bǔ)充血容量：建議早用膠體液如血漿、代血漿根據(jù)血紅蛋白量確定是否輸血（目前多采用成分輸血）血紅蛋白>100g/L,不必輸血血紅蛋白<70g/L,輸濃縮紅細(xì)胞血紅蛋白70—100g/L之間,

依病情而定感染性休克

高動力型和低動力型兩種病因與機(jī)理：細(xì)菌及其毒素使機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床表現(xiàn)：冷休克淡漠、嗜睡或躁動皮膚蒼白、紫紺、濕冷脈搏細(xì)速、脈壓<30少尿,尿量<25ml或無尿暖休克神志清皮膚潮紅、溫暖、干燥脈搏慢、脈壓>30尿量>30ml治療

同概述治療第十二章外科感染腹部刀口感染

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