PAGEPAGE3醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書（村衛(wèi)生室版）申請(qǐng)單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請(qǐng)日期年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)名稱開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證代碼)所有制形式（1）國(guó)營(yíng)（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)（3）私營(yíng)（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、市轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)0牙科診椅數(shù)0備注人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格資格證號(hào)備注儀器設(shè)備情況*普通設(shè)備*醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫200元以上設(shè)備數(shù)，不夠可另附頁(yè)

年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診人次出診人次人均診療費(fèi)元收入合計(jì)（元）支出合計(jì)（元）收入分類藥品費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)其他支出分類人員補(bǔ)助藥品購(gòu)置其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》（）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4.其他（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代理人年月日上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)蓋章年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審不合格未參加評(píng)審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款校驗(yàn)機(jī)關(guān)