短暫性腦缺血發(fā)作第一頁，共三十七頁。一歷史(lìshǐ)及概念

短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)。是由于短暫的腦供血障礙而導(dǎo)致的一過性局部腦神經(jīng)功能缺損。發(fā)作過后不留后遺。

19世紀(jì)初，臨床醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到種短暫的且反復(fù)發(fā)生的腦卒中，人們將其稱之為“小卒中”或“腦的間歇性跛行(bǒxínɡ)”。

1951年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Fisher將短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)一詞正式應(yīng)用于臨床：指突然發(fā)生的腦缺血而產(chǎn)生短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，這些癥狀與體征在24小時(shí)以內(nèi)完全緩解，不留后遺。此概念一直沿用了半個(gè)世紀(jì)。第二頁，共三十七頁。

然而自從上個(gè)世紀(jì)70年代CT問世、80年代WRI問世以來，人們對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作這一現(xiàn)象逐漸有了新的認(rèn)識(shí)(rènshi)、提出了新的認(rèn)識(shí)(rènshi)：實(shí)際上，大多數(shù)TIA僅持續(xù)5～15分鐘，因此只導(dǎo)致輕微的腦部損傷，而不留神經(jīng)功能缺損后遺。但當(dāng)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)（>1小時(shí)），盡管在24小時(shí)之內(nèi)可以完全緩解，但影像學(xué)上多出現(xiàn)梗死灶1983年Waxman和Toole提出將此類型發(fā)作定義為“伴有一過性癥狀的腦梗死”（CerebralInfarctionwithTransientSymptoms,CITS）；Ay等人則將其命名為“與梗死相關(guān)的一過性癥狀”（TransientSymptomsassociationwithInfarctionTSI）。第三頁，共三十七頁。

2002年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Albers提出TIA的新概念：TIA是一種短暫發(fā)作性的神經(jīng)功能障礙，是由于腦部局灶性缺血或視網(wǎng)膜缺血所致。神經(jīng)功能障礙的癥狀、體征一般(yībān)在1小時(shí)以內(nèi)完全緩解，且(影象學(xué)上)沒有急性腦梗死的依據(jù)，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作。

2006年美國(guó)AHS/ASA關(guān)于預(yù)防缺血性卒中和TIA的指南中進(jìn)一步重申并肯定了上述定義。

第四頁，共三十七頁。若臨床癥狀持續(xù)1小時(shí)以上時(shí)，往往影象學(xué)上會(huì)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦梗死證據(jù)，此時(shí)則應(yīng)診斷為急性腦梗死。這一新的定義包括了TIA臨床及病理學(xué)兩方面的含義。而在神經(jīng)影象學(xué)時(shí)代以前臨床醫(yī)師常用人為的時(shí)間區(qū)分二者。但也有學(xué)者（Saver等）認(rèn)為1小時(shí)的定義并不準(zhǔn)確，提出TIA和腦梗死之間沒有截然的界限，二者是一個(gè)疾病連續(xù)譜的不同部分，二者的區(qū)別主要在于腦缺血損傷的程度和范圍。但是，TIA被公認(rèn)為是一種不穩(wěn)定的高危狀態(tài)，TIA后的卒中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)及心臟缺血事件發(fā)生率均很高，被稱之為卒中的惡性征兆。因此臨床醫(yī)師對(duì)于TIA必需給以足夠重視。第五頁，共三十七頁。二、TIA的影象(yǐnɡxiànɡ)學(xué)檢查

起病(qǐbìnɡ)1小時(shí)之內(nèi)鑒別是TIA還是腦梗死，無論是CT還是MRI都存在著一定的局限性。而磁共振灌注加權(quán)成象（PWI）和彌散加權(quán)成象（DWI）對(duì)于腦的早期缺血性損傷有著很高的敏感性。一般在腦缺血10~15分鐘后即可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，而DWI則可以顯示出這種早期腦細(xì)胞水腫，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的腦細(xì)胞水腫期PWI、DWI異常，但T2加權(quán)象正常；而梗死形成則T2加權(quán)象也異常。研究證實(shí)部分TIA患者盡管出現(xiàn)DWI異常，但以后的CT或MRI并未出現(xiàn)梗死灶，說明了TIA早期治療的重要性。第六頁，共三十七頁。

三病因及發(fā)病機(jī)理1微栓塞（Microembolism）2腦血管痙攣(jìnɡluán)（Vasospasm）3血液動(dòng)力學(xué)改變：4血液學(xué)異常：第七頁，共三十七頁。四臨床表現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域，7%在椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域，3%二者共有(ɡònɡyǒu)。1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：★

偏癱或偏身感覺障礙，約發(fā)生在50%TIA患者?！锸дZ（講話困難或理解困難）或失用★同側(cè)眼一過性視物模糊或失明（一過性黑蒙），約發(fā)生在40%TIA患者。★同側(cè)血管性頭痛。第八頁，共三十七頁。2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)：1)脊髓上段、腦干下段、小腦（脊髓前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）雙腿或四肢無力（跌倒發(fā)作(fāzuò)）頭部伸屈或旋轉(zhuǎn)引發(fā)的肢體力弱及眩暈共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音困難、吞咽困難單或雙肢體麻木枕部頭痛

第九頁，共三十七頁。2)迷路和耳蝸（內(nèi)聽動(dòng)脈）眩暈、惡心、嘔吐(ǒutù)耳鳴突發(fā)耳聾注：內(nèi)聽動(dòng)脈又稱為迷路動(dòng)脈，80%起自小腦前下動(dòng)脈，少數(shù)起自基底動(dòng)脈，在內(nèi)聽道底部分為前庭支和耳蝸支，此動(dòng)脈無側(cè)枝吻合，系終末動(dòng)脈。臨床意義大，同時(shí)可提供椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病的早期跡象。3)橋腦和中腦（基底動(dòng)脈）枕部頭痛頭暈和/或暈厥意識(shí)模糊或昏迷復(fù)視單或雙側(cè)肢體無力或麻木第十頁，共三十七頁。4)大腦半球、枕葉、顳頂區(qū)（大腦后動(dòng)脈）視野(shìyě)缺損：同向性偏盲皮質(zhì)盲遺忘第十一頁，共三十七頁。短暫性全面遺忘（TransientGlobleAmnesia,TGA）

病因：短暫性全面遺忘為TIA的一種特殊表現(xiàn)，大腦后動(dòng)脈顳支或椎—基底動(dòng)脈供血障礙，影響到一側(cè)顳葉、海馬、穹隆、乳頭體等與記憶(jìyì)有關(guān)的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致短暫記憶(jìyì)喪失。第十二頁，共三十七頁。

臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為突然發(fā)生的短暫的全面性記憶缺損，包括遠(yuǎn)記憶與近記憶。持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，一般為數(shù)分鐘～10余分鐘。發(fā)作過程中患者無陽性體征，且行為、智力、空間聯(lián)系、語言、閱讀、書寫均正常。患者對(duì)自己的記憶障礙有自知力，對(duì)遺忘常表現(xiàn)出焦慮、不安。部分病人反復(fù)發(fā)作，而遺留有永久性記憶缺損。其中7～30%發(fā)展為腦梗死。診斷應(yīng)與復(fù)雜(fùzá)部分性癲癇發(fā)作相鑒別。第十三頁，共三十七頁。TIA癥狀發(fā)生率比較(1)頸動(dòng)脈系統(tǒng)(xìtǒng)(%) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(xìtǒng)(%)視覺

一過性黑朦 34 0 視野障礙 6-14 13-22

復(fù)視07語言障礙

失語200構(gòu)音障礙1520

輕癱 輕單癱或輕偏癱8-60 12-33

感覺 偏身感覺障礙33-579-44第十四頁，共三十七頁。TIA癥狀發(fā)生率比較(2)

頸動(dòng)脈系統(tǒng)(%) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(%)精神 意識(shí)模糊或記憶缺失5-81 前庭功能

眩暈12 2-48 耳鳴 01 惡心和或嘔吐 020 腦干 跌倒發(fā)作 0 16 面部感覺異常 422 小腦(xiǎonǎo)

共濟(jì)失調(diào)0 40 頭痛 1020 第十五頁，共三十七頁。

TIA發(fā)作頻度及最短持續(xù)時(shí)間：TIA發(fā)作頻度不等，最少一生1次，最多可以10～20余次/日。TIA最短持續(xù)時(shí)間：遺憾的是所有的定義都只規(guī)定了最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，卻沒有規(guī)定最短持續(xù)時(shí)間。專家認(rèn)為TIA最短持續(xù)時(shí)間一般為15秒~3分鐘，黑蒙最短必需(bìxū)持續(xù)15秒；而手部運(yùn)動(dòng)功能障礙或麻木最短持續(xù)時(shí)間應(yīng)為30秒。第十六頁，共三十七頁。五診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)（一）診斷診斷應(yīng)明確(míngquè)兩個(gè)問題：1）是否為TIA？2）明確病因。第十七頁，共三十七頁。1診斷標(biāo)準(zhǔn)：（是否為TIA?）神經(jīng)功能缺損必須能夠定位在特定的血管分布區(qū)。神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征持續(xù)時(shí)間<1小時(shí)（個(gè)別患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)，但影像學(xué)無梗死依據(jù)，也可以診斷為TIA）。除非(chúfēi)存在陳舊性腦梗死，發(fā)作間歇期無神經(jīng)功能缺損的癥狀與體征。影象學(xué)上沒有腦梗死的表現(xiàn)。第十八頁，共三十七頁。2建議的檢查程序（尋找、評(píng)估病因）

所有的患者必需進(jìn)行一般實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、心臟評(píng)估及影象學(xué)評(píng)估。

1）初步(chūbù)檢查：血常規(guī)（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞壓積）ESR血生化（包括血糖、血脂）凝血指標(biāo)（PTT、aPTT、PAG、FP）ECG第十九頁，共三十七頁。2）神經(jīng)影象學(xué)及超聲學(xué)檢查

頭CT或MRI；以除外引起類似癥狀的其他病因（腦出血、瘤卒中、顱內(nèi)炎癥等）。MRA/CTA頸部血管超聲（為及早行介入治療提供依據(jù)）TCD（可以提供腦血管閉塞、再通的情況(qíngkuàng)）導(dǎo)管腦血管造影（DSA）：評(píng)估腦血管狀態(tài)，判定介入治療的指征。

第二十頁，共三十七頁。

3）心臟評(píng)估：

對(duì)于45歲以下的TIA患者尤其重要24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)無癥狀心肌缺血經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

4）其他檢查：血栓前狀態(tài)的進(jìn)一步檢查抗磷酯抗體同型半胱氨酸腦脊液第二十一頁，共三十七頁。2006年美國(guó)國(guó)立卒中學(xué)會(huì)TIA處理指南指出:對(duì)于新發(fā)生的TIA，除進(jìn)行全面而細(xì)致的體格檢查外，應(yīng)在24~48小時(shí)以內(nèi)完成上述檢查；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)TIA，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的檢查應(yīng)在TIA發(fā)作后數(shù)小時(shí)之內(nèi)完成，以明確是否進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成型術(shù)等干預(yù)(gānyù)措施。

2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和TIA處理指南推薦：對(duì)于TIA患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到TIA門診或設(shè)有卒中單元并能提供專家評(píng)估和緊急處理的醫(yī)療中心，立即進(jìn)行全面評(píng)估和治療，必要時(shí)可動(dòng)用直升飛機(jī)。

第二十二頁，共三十七頁。3TIA患者中易發(fā)腦卒中的高危個(gè)體進(jìn)展型TIA（90天內(nèi)5次發(fā)作）；30天內(nèi)新發(fā)生的TIA；血液動(dòng)力學(xué)異常的TIA；藥物(yàowù)治療無效的TIA；嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄者；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰者；伴有動(dòng)脈血栓形成者；有輕微腦梗死病史者。第二十三頁，共三十七頁。（二）鑒別診斷1腦梗死：處于發(fā)作期的TIA與急性腦梗死無法鑒別。只要神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征持續(xù)存在，就不能診斷為TIA。2部分發(fā)作性癲癇：1）癲癇表現(xiàn)為局部肢體的麻木感或抽動(dòng)(chōudònɡ)（皮層刺激癥狀），而TIA為肢體無力或感覺缺失。2）腦電圖可見皮層異常電活動(dòng)（癇性放電）3）抗癲癇藥治療有效。第二十四頁，共三十七頁。3.暈厥：短暫的意識(shí)喪失，一般僅持續(xù)數(shù)秒鐘。無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。4.偏頭痛：以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為先兆的先兆性偏頭痛及家族性偏癱性偏頭疼在頭疼發(fā)作前表現(xiàn)有短暫的（一般5~60分鐘）偏癱，同時(shí)可有偏身感覺障礙和/或語言障礙。但偏頭痛患者多為青少年、先兆后有劇烈的頭痛，頭痛性質(zhì)符和偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，且多有陽性家族史，尤其家族性偏癱性偏頭疼患者有明確的家族史。第二十五頁，共三十七頁。六治療：

主要參照

1、2006年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）在多項(xiàng)大規(guī)模臨床驗(yàn)證基礎(chǔ)(jīchǔ)上制定了《缺血性卒中及TIA的防治指南》。2、經(jīng)過2年的實(shí)踐及一些新的大宗臨床驗(yàn)證的結(jié)果，美國(guó)AHA/ASA于2008年對(duì)原指南進(jìn)一步作了適當(dāng)?shù)男薷摹?、歐洲卒中組織（ESO）制定的《缺血性卒中及TIA的處理指南》（2008年修訂版）第二十六頁，共三十七頁。

六治療（一）非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療：首選抗血小板劑治療。1、阿司匹林（Aspirine，ASA）：

非心原性栓子所致TIA首選阿司匹林，劑量50~1300mg/d均可起到減少卒中復(fù)發(fā)的作用，但大劑量會(huì)增加不良反應(yīng)，2006年美國(guó)(měiɡuó)《AHS/ASA腦梗死及TIA患者預(yù)防卒中建議》推薦用量50~325mg/d；歐洲TIA預(yù)防指南推薦阿司匹林用量＜150mg/d。2、雙嘧達(dá)莫：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用在防治缺血性腦梗死和TIA時(shí)其作用與單用阿司匹林療效相當(dāng)。

第二十七頁，共三十七頁。

3、阿司匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用：在防治缺血性腦梗死和TIA時(shí)其作用較單用阿司匹林療效更好，且是安全的，推薦阿司匹林、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用。阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mg，2次/d。但雙嘧達(dá)莫?jiǎng)┝枯^大會(huì)引頭痛(tóutòng)的不良反應(yīng)。

4、氯吡格雷（波立維、Clopidogral）：作用原理：ADP受體抑制劑；劑量：75mg/d?！羝淇顾ㄗ饔幂^阿司匹林更強(qiáng)。缺血性卒中和TIA的初始治療時(shí)可選用氯吡格雷；阿司匹林過敏時(shí)可選用氯吡格雷；對(duì)于服用阿司匹林過程中發(fā)生缺血性卒中或TIA者,研究表明增加阿司匹林用量未能獲得更多的好處建議更換抗血小板劑種類，可選用氯吡格雷。

第二十八頁，共三十七頁。5、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用問題近期的的臨床驗(yàn)證結(jié)果證實(shí)阿司匹林＋氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)使用阿司匹林相比，不能明顯降低腦梗死的發(fā)生率，有增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。2008年的美國(guó)AHS/ASA缺性卒中/TIA預(yù)防指南與2006年的指南保持一致：缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用抗血小板治療時(shí)，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用不作為常規(guī)推薦(tuījiàn)的治療建議，除非有特殊的適應(yīng)征（Ⅲ級(jí)推薦）。近12個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性冠脈事件者或冠脈植入術(shù)者，阿司匹林＋氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可以降低再發(fā)生心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，主張聯(lián)合應(yīng)用。1周內(nèi)的TIA如合并有不穩(wěn)定性心絞痛:可用Clopidogral（75mg/d

）和Aspirine（75~100mg/d）聯(lián)合應(yīng)用。

以上處理原則選自2006年美國(guó)AHS/ASA缺血性卒中/TIA預(yù)防指南2008年美國(guó)AHS/ASA缺血性卒中/TIA預(yù)防指南2008年歐洲EOSD缺血性卒中/

TIA的處理指南

第二十九頁，共三十七頁。

對(duì)美國(guó)2008年《AHS/ASA腦梗死及TIA患者預(yù)防卒中》修改建議的小結(jié)：

根據(jù)近年來一些新的臨床驗(yàn)證結(jié)果，2008年美國(guó)AHS/ASA對(duì)腦梗死及TIA患者預(yù)防卒中建議進(jìn)行了修改。新的修改建議強(qiáng)調(diào)：

對(duì)于(duìyú)非心源性缺血卒中應(yīng)首選抗血小板劑，而非口服抗凝劑以降低復(fù)發(fā)性卒中及其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn);

推薦使用阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單用阿司匹林;

單用氯吡格雷療效優(yōu)于單用阿司匹林；

對(duì)于阿司匹林過敏者選用氯吡格雷是合理的;

阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不作為常規(guī)的推薦，除非有明確的聯(lián)合應(yīng)用指征：如急性冠脈綜合癥或需要冠脈支架植入者。

強(qiáng)調(diào)了降脂治療在預(yù)防卒中及TIA復(fù)發(fā)中的作用。第三十頁，共三十七頁。

（二）心源性栓子所致缺血性卒中和TIA的治療：首選抗凝劑。

◆種類：肝素、低分子肝素、口服抗凝劑（華法令、香豆素類）

◆心源性栓子所致TIA：心臟(xīnzàng)瓣膜病變或非瓣膜病變患者伴永久性或陣發(fā)性房顫導(dǎo)時(shí)首選抗凝劑如華法令（INR控制在2~3）；當(dāng)患者不能使用抗凝劑時(shí)可應(yīng)用Aspirine325mg/d或Clopidogral75mg/d。

◆一般不推薦在華法令基礎(chǔ)上加用抗血小板劑，因?yàn)闀?huì)增加出血的危險(xiǎn)性。

◆心臟瓣膜置換術(shù)后，已經(jīng)應(yīng)用合適抗凝劑治療之患者又發(fā)生TIA，可用抗凝劑與Aspirine（81mg/d）聯(lián)合應(yīng)用。

第三十一頁，共三十七頁。（三）危險(xiǎn)因素控制

1、血壓的管理：血壓

應(yīng)控制在＜140/90mmHg；合并糖尿病者應(yīng)控制在＜130/80mmHg

理想血壓為120/80mmHg。

血壓突然(tūrán)降低會(huì)發(fā)生急性腦缺血損傷，不推薦舌下含化硝本地平，北美推薦靜脈點(diǎn)滴拉貝洛爾或?yàn)趵貭枴５谌?，共三十七頁?、降脂治療：2008年新的指南強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降脂治療在預(yù)防心腦血管事件中的作用。基于(jīyú)大規(guī)么的臨床驗(yàn)證資料（強(qiáng)化降脂治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的試驗(yàn)、SPARCLE）證實(shí)他定類汀強(qiáng)降脂治療可使腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)率下降18%。

LDL-C應(yīng)控制在