月子中心病歷書寫范本月子中心病歷書寫范本一、患者基本信息：姓名：XXX性別：女年齡：XX歲住院號：XXX病床號：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主訴：患者入院主訴：XXXXX三、現(xiàn)病史：1.發(fā)病時間：XXXX年XX月XX日2.病程描述：XXXXX3.相關(guān)檢查結(jié)果：（如有）XXXXX四、既往史：1.個人史：a.婚姻狀況：已婚/未婚b.生育史：孕次X，產(chǎn)次X，自然分娩/剖宮產(chǎn)/產(chǎn)鉗助產(chǎn)/其他c.月經(jīng)史：初潮年齡X歲，周期X天，經(jīng)期X天，經(jīng)量Xd.其他個人史：XXXXX2.家族史：a.與本次病情相關(guān)的家族成員疾病史：XXXXXb.其他家族史：XXXXX五、體格檢查：1.一般情況：患者意識清楚/嗜睡/昏迷，面色紅潤/蒼白，體型瘦弱/偏胖，營養(yǎng)狀況良好/差，體溫X℃，心率X次/分，呼吸頻率X次/分，血壓X/XmmHg。2.皮膚：皮膚干燥/濕潤，黃疸/無黃疸，皮疹/無皮疹，瘢痕/無瘢痕，皮膚有無異常色素沉著、水腫、潰瘍等。3.頭顱：無畸形，頭顱大小正常，顱骨有無叩診痛，頭顱皮膚有無異常敏感、疼痛等。4.眼科：眼結(jié)膜有無充血、溢液、結(jié)膜炎等，角膜有無混濁、潰瘍等，瞳孔大小、對光反射等。5.口腔：口唇有無干裂、潰瘍，牙齒有無齲齒、松動，舌苔有無厚薄、顏色等。6.頸部：頸軟/硬，無淋巴結(jié)腫大，甲狀腺有無腫大、結(jié)節(jié)等。7.肺部：呼吸音清/不清，無聞及濕啰音，叩診音清/濁，呼吸運動對稱/不對稱。8.心臟：心率齊/不齊，心律規(guī)則/不規(guī)則，無心臟雜音，心界無擴(kuò)大。9.腹部：腹部平/凹/膨隆，腹壁無壓痛/壓痛，肝臟無腫大，脾臟無腫大，腹部無包塊/腫塊。10.下肢：無浮腫、壓痛、肌力正常、無肌肉萎縮等。六、輔助檢查：1.實驗室檢查：a.血常規(guī)：血紅蛋白Xg/L，白細(xì)胞計數(shù)X×10^9/L，血小板計數(shù)X×10^9/L。b.尿常規(guī)：尿蛋白（-/+），尿紅細(xì)胞（-/+），尿白細(xì)胞（-/+）。c.生化檢查：血糖Xmmol/L，肝功能（ALT、AST、TBil、DBil）正常/異常，腎功能（BUN、Cr）正常/異常。d.血凝功能：凝血酶原時間（PT）X秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）X秒，血小板計數(shù)X×10^9/L。e.其他實驗室檢查（如有）：XXXXX2.影像學(xué)檢查：a.X線檢查：XXXXXb.超聲檢查：XXXXXc.CT/MRI檢查：XXXXXd.其他影像學(xué)檢查（如有）：XXXXX七、初步診斷：XXXXX八、治療計劃：1.藥物治療：給予XXXXX藥物，劑量為XXXXX，頻次為XXXXX。2.非藥物治療：XXXXX3.飲食：XXXXX4.休息與活動：XXXXX5.觀察指標(biāo)：XXXXX九、病程記錄：1.XXXX年XX月XX日：XXXXX2.XXXX年XX月XX日：XXXXX3.XXXX年XX月XX日：XXXXX十、隨訪計劃：1.隨訪日期：XXXXX年XX月XX日2.隨訪內(nèi)容：XXXXX3.隨訪結(jié)果：XXXXX十一、出院指導(dǎo)：