扶正祛邪法治療亟需重視的血小板減少

《缺錢(qián)、血郁、虛弱》第16條的原文寫(xiě)道：“虛弱是由情緒引起的。有各種各樣的疾病，所以甘薯湯是主要成分?！薄！敝倬盀檎摱行爸虏≌?立薯蕷丸創(chuàng)扶正祛邪法,而薯蕷丸為其代表方劑。方中以山藥帥補(bǔ)氣藥為君,補(bǔ)血藥為臣,祛風(fēng)藥為佐使,二十一味中藥煉蜜和丸。本文雖然不是專(zhuān)論臨床應(yīng)用薯蕷丸的經(jīng)驗(yàn),然而,確是運(yùn)用扶正祛邪法的臨證體會(huì)。日人·丹波元簡(jiǎn)著述《金匱玉函要略輯義》中認(rèn)為,“風(fēng)氣蓋是兩疾也?！币鉃楸緱l所言的虛勞病可概括成風(fēng)疾和氣疾兩類(lèi)病證。何謂風(fēng)疾呢?因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,所以,當(dāng)指虛勞百脈空虛,營(yíng)衛(wèi)不足,易受風(fēng)邪侵襲的病證。如:風(fēng)痹證見(jiàn)骨節(jié)疼痛,腰背強(qiáng)痛;風(fēng)眩證見(jiàn)頭目眩冒、頭痛、發(fā)熱等癥;還有,“風(fēng)強(qiáng)則為癮疹,身體為癢,癢為泄風(fēng),久為痂癩”(《金匱·水氣病脈證》原文第2條)即指由風(fēng)邪偏盛而引起的皮膚瘙癢、癮疹等。又何謂氣疾呢?應(yīng)指陰陽(yáng)氣血不足的各種慢性病,如:驚悸、喘逆、腹痛、羸瘦不食、癥瘕、馬刀俠癭、五勞七傷等?，F(xiàn)將在臨床實(shí)踐中的治療驗(yàn)案略舉二則,撰成本文以饗讀者。1加味治療膽囊、膽石癥的治療是治療血小板數(shù)值的基本標(biāo)準(zhǔn)孟某某,女,60歲,2011年9月2日初診。主訴:右脅痛牽引背部,食少納差,大便稀或水樣便,伴乏力兩個(gè)月?，F(xiàn)病史:因生氣和勞累引起膽囊炎、膽石癥急發(fā),在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)值極低,為18.00×109/L(100～300×109/L),給予激素療法,潑尼松晨起口服8片,囑其服用一個(gè)月,減為7片。自帶2011年7月13日血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單示:WBC13.93×109/L(4～10×109/L),中性粒細(xì)胞比率0.8654(0.5～0.7);凝血活血時(shí)間26.7s(28～42.5s);血小板18×109/L×109/L。2011年8月8日?qǐng)?bào)告單示:血小板19.00×109/L;WBC有降,為10.11×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)8.40(2～7.7)。B超示:膽囊炎、膽石癥。因拒絕西醫(yī)建議行骨髓穿刺檢查,今前來(lái)尋求中醫(yī)藥治療。既往史:絕經(jīng)15年。否認(rèn)血小板減少性紫癜類(lèi)的疾病、失血性疾病、過(guò)敏性疾病及傳染病。查體見(jiàn):形體較瘦,面色萎黃,口唇、齒齦色淡紅,舌質(zhì)微紅,見(jiàn)右側(cè)舌苔厚膩;四肢皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn);精神尚好,應(yīng)答清楚。脈沉緩無(wú)力。辨治思路:該患體瘦,倦怠乏力,食少納差,稀便或水樣便等,辨為脾氣虛證,納運(yùn)失常;慢性病程致肌肉失于榮養(yǎng),故形體消瘦而神疲乏力;中焦化源不足,氣虛血虧則面色萎黃,唇及齒齦色淡紅,血小板數(shù)值低于正常;因肝郁氣滯致膽腑有熱,故見(jiàn)脅痛牽引后背,舌質(zhì)微紅,右側(cè)舌苔厚膩。中醫(yī)診斷:虛勞病,氣血虧損;脅痛,肝郁膽熱證。西醫(yī)診斷:膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作,繼發(fā)血小板減少。理論上講,患者的血小板數(shù)值如果能夠維持在50.00×109/L的話,就不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血(內(nèi)臟或腦出血現(xiàn)象)。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為,血小板減少引起紫癜的病人,治療的短期目的僅是控制急性出血,而不要求血小板的數(shù)值必須達(dá)到正常范圍;激素的治療可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,因此長(zhǎng)期治療的目的,旨在提高患者的生活質(zhì)量。而多數(shù)《治療指南》提出,血小板計(jì)數(shù)>30.00×109/L,就不存在出血表現(xiàn)。因此,積極治療膽囊炎、膽石癥,提升血小板的數(shù)值是當(dāng)務(wù)之急。西藥激素療法,其口服用量必須嚴(yán)格按照西醫(yī)學(xué)的規(guī)定要求遞減。中醫(yī)治法:扶正祛邪,即補(bǔ)益氣血為主,兼疏肝利膽清熱。方藥:四物湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加疏肝利膽方。黃芪50g,生曬參10g(單包),當(dāng)歸身20g,川芎10g,赤芍12g,酒白芍15g,熟地黃25g,阿膠(烊化)15g,雞血藤30g,木瓜15g,郁金15g,姜黃15g,柴胡10g,黃芩15g,炒山藥20g,焦白術(shù)20g,炒二芽(麥芽、谷芽)各20g。14劑,水煎服,每日分兩次溫服。另,交代食療方:花生皮,可單用,也可煮水服用。潑尼松按規(guī)定繼服。2011年9月14日復(fù)診,主訴:潑尼松服用6片/日,食用花生皮、大棗;湯劑服用一周,于9月10日做血常規(guī)檢查示:WBC正常,為9.59×109/L,血小板升為32.00×109/L。脅痛明顯減輕,大便成條,食欲好轉(zhuǎn)。舌紅,苔黃厚;脈緩無(wú)力。調(diào)方:上方改山藥30g,加茵陳蒿20g,雞內(nèi)金20g。21劑,煎服法同前。2011年10月19日三診,主訴:脅痛消失,偶有胸脹,微有氣短,食欲好,大便正常。自帶10月10日檢驗(yàn)報(bào)告單示:血小板63.00×109/L,WBC13.79×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)12.21×109/L。舌脈同前。復(fù)診方21劑繼服。2011年11月16日四診,自帶血液檢驗(yàn)報(bào)告單示:血小板69.00×109/L,WBC8.28×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)6.51。已知:潑尼松4片/日,諸癥減輕,面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),脈細(xì)。按上方制作蜜丸四料,丸重12g,每日服2～3次。帶藥去南方療養(yǎng)至今,病情穩(wěn)定。方解:人參(生曬參)、黃芪相須為用,名圣愈湯,以補(bǔ)氣養(yǎng)血為專(zhuān)長(zhǎng);“黃芪一兩歸二錢(qián)”,名當(dāng)歸補(bǔ)血湯;與四物湯、阿膠、雞血藤等相合,重在補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血;木瓜滋養(yǎng)肝陰;山藥溫平,不寒不熱,不潤(rùn)不燥,是脾胃所喜之藥,且兼益腎之功。該患因其脾虛腹瀉,故有炒山藥、焦白術(shù)、炒二芽、雞內(nèi)金健脾以止瀉。水谷精微得運(yùn),氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源則充足,是扶正治本之圖。針對(duì)膽腑有熱,用柴胡、黃芩、郁金、姜黃,后加茵陳蒿以達(dá)疏肝利膽、活血散瘀、清熱止痛的作用;全方共奏扶正祛邪的功效。食療方:雖然花生米對(duì)膽囊炎、膽石癥患者不相宜,但是針對(duì)該患病情需要,花生皮、大棗具有一定的輔助生血、改善血象指標(biāo)的作用。實(shí)踐證明,在食用過(guò)程中并無(wú)不適反應(yīng)。囑其節(jié)情志,調(diào)飲食,注意忌口;適當(dāng)運(yùn)動(dòng),防止過(guò)勞;心態(tài)平和,合理用藥;按期復(fù)查。先后服用中藥湯劑56副,丸藥四料,在減撤激素潑尼松用量的情況下,不僅使血小板數(shù)值增加到近70.00×109/L,而且其膽囊炎、膽石癥得到了臨床控制,生活質(zhì)量明顯提高。2刑事司法治療“血象”病侯某某,女,65歲,2012年8月22日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞少近四年,通常維持在2.5～3.0×109/L。常感冒,易發(fā)熱,當(dāng)體溫達(dá)到39℃以上時(shí),白細(xì)胞數(shù)值可上升到5.0×109/L,必須急診住院抗炎治療約2周左右,病情才會(huì)得到臨床控制。當(dāng)前,時(shí)有乏力、氣短癥,動(dòng)則尤甚。食、便、眠均尚可。望診:面色少華,唇色可。舌質(zhì)紅絳,少津液,苔白厚。切診:脈沉細(xì)無(wú)力。該患否認(rèn)過(guò)敏性疾病,肺結(jié)核、肝炎等傳染病,遺傳性疾病等?，F(xiàn)病史與治療史:2008年冬季感冒,干咳,少痰伴高熱(39.6℃～39.7℃),經(jīng)黑龍江省三級(jí)甲等醫(yī)院急診科收入住院,抗炎治療兩周熱退。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:X線、CT片示:無(wú)明顯感染病灶。血常規(guī)示:除WBC低于2.5×109/L外,其他各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。風(fēng)濕系列檢查多次,均為陰性。免疫系統(tǒng)檢查尚不能確定其病因。建議行骨髓穿刺術(shù),待排除老年性白血病,已被患者及其家屬拒絕。2011年冬季復(fù)發(fā),癥見(jiàn)頭痛、發(fā)熱5～6天,意識(shí)清楚。經(jīng)住院靜脈滴注而退熱。2012年3月和8月又高熱兩次,曾口服“撲熱息痛”1片,每日2次,“安宮牛黃丸”1丸,又住院靜脈滴注2周獲愈。該患由此發(fā)現(xiàn),每當(dāng)遇到勞累或感冒則誘發(fā)高熱,但是,血白細(xì)胞低的病因一直未查明,遂來(lái)我處欲求中醫(yī)藥治療。辨治思路:中醫(yī)四診合參,該患素體虛弱,常乏力,氣短,動(dòng)則尤甚,易感冒,伴發(fā)高熱,頭痛,或咳嗽,有痰等癥。病機(jī)分析為肺脾氣虛證。多由肺虛日久,衛(wèi)表不固;或因脾氣先虛,土不生金所致。氣虛者,衛(wèi)外功能失調(diào),御寒抗病能力不足,故易感冒,且不耐勞作;風(fēng)邪襲表,最易化熱,反復(fù)高熱則精血及形神俱受耗傷,臟腑元?dú)馓潛p而成虛勞病。中醫(yī)診斷:虛勞病,肺脾氣虛、精血虧損證。治法:補(bǔ)益脾肺,扶正祛邪。方藥:歸芪建中湯合玉屏風(fēng)散方。黃芪50g,桂枝10g,生白芍12g,防風(fēng)20g,白術(shù)20g,當(dāng)歸身15g,黨參20g,茯苓15g,連翹15g,炙甘草10g。水煎服,加生姜3片,大棗5～6枚,日1劑。二診,主訴:服上方19副,近三天無(wú)藥,但自覺(jué)身體有力,發(fā)熱癥未有復(fù)發(fā)。血象WBC3.0×109/L以下。晨起眼瞼浮腫,口干舌燥,排尿正常。望診:舌質(zhì)紅,苔厚;切診:脈弦滑。根據(jù)“效不更方”的原則,繼服上方。三診,主訴:又服上方30副,血象WBC升至3.78×109/L,期間無(wú)感冒,無(wú)發(fā)熱。舌、脈均有好轉(zhuǎn)。為了鞏固療效,由我校國(guó)醫(yī)堂制作蜜丸。將上方調(diào)茯苓為20g,加生龍骨30g,生牡蠣30g。投藥2料,蜜丸重12g,每日溫水服用2次。2012年11月6日晚電話反饋服藥情況,蜜丸已服2周,狀態(tài)良好。近日告知,體力大增,一直堅(jiān)持與同伴到戶外行走鍛煉,在今冬極寒天氣的惡劣條件下,沒(méi)有感冒,沒(méi)有發(fā)熱,白細(xì)胞數(shù)值接近正常(4.0×109/L)。囑其減少戶外活動(dòng),室內(nèi)保持適當(dāng)通風(fēng),一定防止感冒;堅(jiān)持按時(shí)服用中藥丸劑,忌用辛辣、生冷、油膩食物;希望有信心,要樂(lè)觀;新年、春節(jié)來(lái)臨,一定防止過(guò)勞;隨診,注意監(jiān)測(cè)血象,要中西醫(yī)結(jié)合,繼續(xù)探求其病因和正確的治療方案。仲景的重要立論“四季脾旺不受邪”。筆者從脾胃入手,以建立中氣為主,可增強(qiáng)抗病能力和病后的修復(fù)能力,肺自不虛,才會(huì)達(dá)到“治未病”的目的,預(yù)防感冒,不再?gòu)?fù)發(fā)高熱。治療結(jié)果表明,該患體力大增,心情愉悅,白細(xì)胞數(shù)值在四個(gè)月內(nèi)接近正常范圍,令患者及其親屬深為中醫(yī)藥的確切療效所感動(dòng)。方解:重用黃芪50g,合當(dāng)歸身15g為當(dāng)歸補(bǔ)血湯,合建中湯名為歸芪建中湯,重在補(bǔ)益氣血,使其化源旺盛,以建立中氣。且黃芪又能固表益氣,與防風(fēng)、連翹配伍可祛邪,使之走表疏風(fēng)解毒,補(bǔ)中寓散,散中有補(bǔ),益氣固表而不留邪,疏風(fēng)邪而不傷氣;與參、苓、術(shù)、草同用,恰合四君子湯補(bǔ)脾土以生肺金,亦寓有“甘溫除熱”之妙意。蜜丸中有半量蜂蜜,試可取代飴糖為主藥的功效;方中有姜、棗與他藥配伍,共同發(fā)揮安中、和中、補(bǔ)中、調(diào)中的作用;加入生龍骨、生牡蠣,正是桂枝加龍骨牡蠣湯平調(diào)陰陽(yáng),潛鎮(zhèn)攝納之效。事實(shí)再次彰顯《金匱·虛勞病》篇著名經(jīng)方對(duì)診治疑難雜病的重要指導(dǎo)意義。經(jīng)方與時(shí)方相合,只要辨證準(zhǔn)確,切中病機(jī),才會(huì)有意想不到的臨床療效。3扶正氧氣以養(yǎng)胃虛勞病是以臟腑之氣虧損,精血不足為主要病機(jī)的一類(lèi)慢性衰弱性疾病。既有體質(zhì)薄弱的因素,更有積勞內(nèi)傷、形神過(guò)耗、漸至精血虛少,臟腑機(jī)能衰退,氣血生化不足的原由。以上所列兩則驗(yàn)案,均為老年體弱的女患,客觀上具有因虛致?lián)p、因虛招邪的復(fù)雜情況;二者確有外感風(fēng)寒之邪,或內(nèi)傷膽腑而郁熱