-.z.經(jīng)口直視氣管插管【氣管插管目的】有氣囊的插管防誤吸。直接吸引氣管分泌物。不造成胃漲，減少胃反流。保持上呼吸道通暢。便于霧化和急救藥物的使用?！静骞苤刚鳌克泻粑?、心跳停頓的患者〔CPR〕。不能用常規(guī)氧療法糾正氧合衰竭〔PO2↓〕。肺泡低通氣〔PCO2↑〕。上呼吸道不通暢〔分泌物、腫物等〕?；颊呷狈ΡＷo(hù)性反射〔如作嘔吐反射、嗆咳反射消失〕?？赡馨l(fā)生上呼吸道梗阻患者〔如上呼吸道燒傷〕。嚴(yán)重頭面部創(chuàng)傷，呼吸道可能不能自主維持者?！舅柙O(shè)備】喉鏡及大小適宜的葉片。開口器。可彎曲的導(dǎo)絲。10~20ml注射器。大小適宜的口咽通氣管。粘貼固定用膠布。大小適宜的氣管插管。連接氧氣帶儲氣囊的面罩。吸引器和吸痰管?！静僮骷夹g(shù)】平臥位、頭后仰、下頜提起、純氧面罩。麻醉快速順氣管插管，清醒病人給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜〔地西泮10~20mg經(jīng)脈注射，或咪達(dá)唑侖2~5mg經(jīng)脈注射〕。利多卡因1mg/kg靜脈注射。阿托品0.02mg/kg靜脈注射3分鐘后。氯琥珀膽堿〔司克林〕1.5mg/kg靜脈注射30秒后。推開嘴唇，以右手示指拉上頜，從而使嘴。、左手持喉鏡，將葉片插入，向右扁桃體方向推進(jìn)。一旦葉片到達(dá)右扁桃體，將葉片橫推向中線，從而使舌體被葉片擋在口腔左部。暴露會厭——非常重要。葉片繼續(xù)前進(jìn)，直到葉片頂端到達(dá)舌根與會厭間的結(jié)合部。左手握住喉鏡把向前上方提起，多數(shù)情況下已可看到聲門。有時可能需有人幫助壓一下喉頭以更好看清聲門。右手持氣管插管，先使管子的彎曲弧度向右，插入嘴里。在直視下將管子插入聲門。持管子氣囊剛好全部進(jìn)到聲門下，并繼續(xù)插入1~2cm時，即可氣囊充氣，并固定插管。用聽診器聽雙肺尖和側(cè)胸部，確認(rèn)雙側(cè)呼吸音已確認(rèn)氣管插管是否成功或位置是否適當(dāng)?！静骞芸记绊氈勘仨氂辛己梦?。一次插管操作不要超過30秒。插管前后都要用純氧面罩和皮球輔助呼吸。抽好一只鎮(zhèn)靜藥備用〔如咪達(dá)唑侖5mg/5ml〕。插管中及后持續(xù)監(jiān)測SPO2。EMS系統(tǒng)中因操作時機(jī)少，氣管插管的失敗率高達(dá)50%。準(zhǔn)備各種型號氣管插管，成人氣管插管徑平均為7~8mm.。準(zhǔn)備一個探條，放入氣管插管腔中，使導(dǎo)管有一定的硬度，使操作時導(dǎo)管更易控制，其遠(yuǎn)端還不能超過導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開口。氣管導(dǎo)管置入深度成人一般在19~23cm。氣囊充氣恰好封閉氣道〔通常為10ml〕。C*R以確定導(dǎo)管是否在氣管隆嵴的上方。環(huán)甲膜切開術(shù)對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后，在做常規(guī)氣管切開術(shù)?！经h(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)】于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間做一長2~4cm的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎曲管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。手術(shù)時應(yīng)防止損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起吼狹窄。環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞病癥。穿刺深度藥掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁?！拘g(shù)后處理】床邊設(shè)備應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一幅同號氣管套管。保持套管通暢應(yīng)經(jīng)常吸談，每日定時清洗管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后1周不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。保持下呼吸道通暢室保持適當(dāng)溫度〔22℃左右〕和濕度〔相對濕度90%以上〕，可用地上潑水、蒸汽吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于刻出。防止傷口感染由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給予抗生素。防止外管脫出要經(jīng)常注意套管是否在氣管，假設(shè)套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等，均可導(dǎo)致外管脫出。拔管待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮入瘺孔與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。【手術(shù)并發(fā)癥】皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織別離過多，氣管切開口外短長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需做特殊處理。氣胸及縱膈氣腫在暴露氣管時，向下別離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷時機(jī)較左側(cè)多。輕者無明顯病癥，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時，則應(yīng)考慮氣胸，*片可確診。此時應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式胸腔引流。手術(shù)中過多別離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱膈，形成縱膈氣腫。對縱膈積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下別離，使空氣向上逸出。出血書中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，假設(shè)出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。拔管困難手術(shù)時，假設(shè)切開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管，術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，造成拔管困難，此外插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶套管時間長的患者，怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行*片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。氣管食管瘺少見，在喉鏡性呼吸困難時，由于氣管呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。經(jīng)氣管環(huán)快速穿刺氣管置管經(jīng)氣管環(huán)快速穿刺氣管置管，又稱經(jīng)皮緊急氣管切開術(shù)，它是一項(xiàng)先進(jìn)的、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)更簡易、快速，而且可以在床邊實(shí)行。該項(xiàng)新技術(shù)使用，利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管?！綪ORTE*經(jīng)皮式氣切套管組成】手術(shù)刀。14Ga〔套管〕。10ml空針。導(dǎo)引鋼絲。擴(kuò)器。鋼絲擴(kuò)鉗。氣切套管。【術(shù)前準(zhǔn)備】預(yù)備氣切套管組檢查套管氣囊是否漏氣。檢查導(dǎo)引鋼絲是否可以自由通過擴(kuò)鉗和套管管芯。預(yù)備手術(shù)病人病人仰臥位，用枕頭支撐頸部和肩部，讓頸部完全伸展。確認(rèn)插入位置，一般選擇第二和第三氣管環(huán)間，或第一和第二環(huán)間用*標(biāo)記。進(jìn)展手術(shù)前充分預(yù)氧，增加FiO2達(dá)100%，操作過程中持續(xù)監(jiān)護(hù)。插氣管插管的病人，先進(jìn)展咽部吸痰，再將氣管插管氣囊消氣，將插管拔出至喉頭入口處，再將氣囊充氣，在聲門上方將氣道再次封閉。手術(shù)位置準(zhǔn)備清潔皮膚，采用常規(guī)消毒和鋪巾。觸摸環(huán)狀軟骨，必要時局部麻醉，可注射含腎上腺素的溶液，減少手術(shù)部位出血?！静僮鞑襟E】在選定部位切開一道橫切口，切口須可容納氣切套管的尺寸〔1.5~2cm〕。氣管插管須注意確定管已離開插入位置，以防止戳破氣囊。附針筒的靜脈注射針插入中線，垂直皮膚進(jìn)入插入部位，直到可由針筒抽出氣體，確定針組已進(jìn)入插管中。拔出針頭和針筒，只留套管，再將針筒在套管上，抽出空氣以再次確定所在位置后將針筒拔除。將J型端導(dǎo)絲沿留置套管送入氣管，直到至少約10cm鋼絲進(jìn)入氣管，約30cm鋼絲留在外面。拔除套管前，先確定鋼絲在套管可以自由移動，將鋼絲留在原位。將擴(kuò)器套在鋼絲上，穿過軟組織直到感覺來自氣管璧的阻力。輕輕的上下左右移動擴(kuò)器，將擴(kuò)器推進(jìn)穿過前氣管璧后，同時擴(kuò)組織和氣管璧，拔出擴(kuò)器前先須搖動鋼絲，確定鋼絲未扭曲后將鋼絲留在原位，拔出擴(kuò)器。加緊鋼絲擴(kuò)鉗，將鋼絲穿過鉗端小孔。、握住鋼絲外端，鋼絲與擴(kuò)鉗以先前氣管套管一樣的角度插入，推進(jìn)擴(kuò)鉗直到感覺來自前氣管璧的阻力。雙手慢慢的將擴(kuò)鉗翻開，擴(kuò)組織直到足夠容納氣切套管，擴(kuò)鉗以擴(kuò)的狀態(tài)拔出。重復(fù)上兩項(xiàng)步驟，有效擴(kuò)氣管璧使之可容納氣管套管，以開的狀態(tài)拔出擴(kuò)鉗。將鋼絲由氣管套管管芯尖端的小孔穿入，氣切套管沿著鋼絲推進(jìn)進(jìn)入氣管，將氣管套管固定在適宜的位置，拔出管芯和鋼絲。對氣管和氣切套管進(jìn)展吸痰，建立清潔的呼吸通路，不應(yīng)在氣道抽到血塊，如有容易導(dǎo)致氣道阻塞。注入適量氣體到氣囊，到達(dá)封閉氣道系統(tǒng)。將機(jī)械通氣裝置接上氣切套管人工呼吸。采用下述方法，例如胸部活動、聽診、呼吸末CO2監(jiān)測、胸部*線、指脈氧等，確定有效通氣。用氣切固定棉帶或調(diào)整式固定帶將氣管套管固定好。、氣管插管患者可將氣囊消氣，拔出?！窘^對禁忌癥】特別緊急氣道處理。兒童。氣切部位已感染、惡化。無法確定或標(biāo)定生理解剖構(gòu)造。【相對禁忌癥】甲狀腺腫大。氣切部位已進(jìn)展外科手術(shù)，例如甲狀軟骨切除。易導(dǎo)致出血的因素，例如抗凝劑應(yīng)用后。無創(chuàng)正壓通氣【適應(yīng)癥】無創(chuàng)正壓通氣主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可應(yīng)用于輔助有創(chuàng)通氣的早期拔管等。慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕急性發(fā)作。I型呼吸衰竭〔心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥〕。手術(shù)后呼吸衰竭。神經(jīng)肌肉疾病。輔助脫機(jī)拔管后的呼吸衰竭加重。哮喘。肥胖低通氣綜合征。胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙。睡眠呼吸暫停綜合征。呼吸康復(fù)治療。【禁忌癥】絕對禁忌癥心跳呼吸停頓。自主呼吸微弱、昏迷。誤吸可能性高。合并其他器官功能衰竭〔血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血或穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等〕。面部創(chuàng)傷、術(shù)后或畸形。不合作者。相對禁忌癥氣道分泌物多。排痰障礙。嚴(yán)重感染。極度緊。嚴(yán)重低氧血癥〔PaO2≦6.0kPa〕。嚴(yán)重酸中毒〔pH≦7.20〕。近期上腹部手術(shù)后〔尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者〕。嚴(yán)重肥胖。上呼吸道機(jī)械性阻塞?！靖静僮鞑襟E】適宜的工作或監(jiān)護(hù)條件，開場應(yīng)用的4~8小時需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)，才能提高療效，因此建議所有需要應(yīng)用無創(chuàng)通氣支持的患者都應(yīng)安排在急診監(jiān)護(hù)室中進(jìn)展。當(dāng)患者適應(yīng)無創(chuàng)通氣治療后或者病情改善后，在考慮無需專人監(jiān)護(hù)。掌握適應(yīng)癥和禁忌癥?；颊叩慕逃航逃娜莅ㄖv述治療的目的〔緩解病癥、幫助康復(fù)〕以及連接和撤除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律的放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反響〔漏氣等〕，如有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等。擺好體位。選擇和試佩戴適宜的連接器。常用的連接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。通常輕癥的患者可試用鼻罩、鼻囊管或接口器，比擬嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需要用面罩。在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接，擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后，在連接呼吸機(jī)管道。選擇呼吸機(jī)理論上講，用于有創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)均可用于無創(chuàng)正壓通氣，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng)，在密封不漏氣的條件下工作比擬理想，而對漏氣的補(bǔ)償能力比擬差，甚至有可能在漏氣較大時導(dǎo)致呼吸機(jī)不正常工作，因此，選用時應(yīng)該慎重考慮。目前有不少于專用于無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)，其設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng)，對漏氣的補(bǔ)償能力比擬好，適合于無創(chuàng)通氣容易漏氣的特點(diǎn)，近年來在監(jiān)護(hù)和報(bào)警等方面有所改良，而且由于其價(jià)格較低廉、使用簡便和體積小，容易搬動，逐漸成為最常用于無創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)。開動呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者目前最常用的模式是壓力支持通氣〔PSV〕，并根據(jù)具體情況加用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎骸睵EEP〕。PSV的優(yōu)點(diǎn)是同步性好，患者感覺舒服，其缺點(diǎn)是沒有通氣量的保證。逐漸增加輔助通氣的壓力和容量〔適應(yīng)過程〕，通氣參數(shù)按照患者的具體情況開調(diào)節(jié)，為了提高舒適性和依從性，輔助通氣的壓力必須從較低的PSV壓力水平或CPAP開場。通暢吸氣相壓力從4~8cmH2O、呼氣相壓力從2~3cmH2O開場，經(jīng)過10~20分鐘逐漸增加到適宜的治療通氣參數(shù)。無創(chuàng)通氣常用參數(shù)的參考值參數(shù)參考值潮氣量7~15ml/kg呼吸頻率16~30次/分鐘吸氣流量遞減型，足夠可發(fā)，峰值：40~60L/min吸氣時間0.8~1.2s吸氣壓力10~25cmH2O呼氣壓力〔PEEP〕以患者情況而定〔常用：3~5cmH2O，I型呼吸衰竭時需要增加〕嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)〔漏氣、咳痰等〕，包括以下容：生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)病癥和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸機(jī)活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氧飽和度和動脈血?dú)夥治?。不良反響：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽枯燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受或恐懼、睡眠性上呼吸道阻塞等。其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部*線等。療效判斷：療效的判斷需要綜合臨床和動脈血?dú)獾闹笜?biāo)。有效者：臨床表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、氧飽和度增加，心率減慢。如果沒有上述臨床改善，提示治療效果差。通常建議治療1~2小時后復(fù)查動脈血?dú)?。如果臨床情況改善，PaCO2下降＞16%，PH＞7.30，PaO2＞5.3kPa(40mmHg)，提示初始治療有效，建立繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或改為插管人工通氣，以免延誤治療的時機(jī)。決定治療的時間和療程，引人而異，目前無明確標(biāo)準(zhǔn)，有些情況需要長期治療。防治并發(fā)癥和不良反響?？谘士菰?。罩壓迫和鼻梁皮膚損傷?？謶帧灿拈]癥〕。胃脹氣。誤吸。漏氣。排痰障礙。睡眠性上呼吸道阻塞。13.輔助治療〔濕化、排痰等〕。機(jī)械通氣【適應(yīng)癥】目前尚無臨床使用機(jī)械通氣適應(yīng)癥的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。隨著應(yīng)用目的的不同而異。以下指標(biāo)，可作為臨床應(yīng)用機(jī)械通氣時參考。呼吸頻率＞35次/分鐘；＜10次/分鐘；潮氣量：＜5~6ml/kg。肺泡-動脈血氧壓差【P(A-a)O2】增大，吸氧濃度0.21時，【P(A-a)O2】＞6.67kpa(50mmHg)；吸氧濃度1.0時，【P(A-a)O2】＞40kpa(300mmHg)。PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。吸氣最大壓力＜2.00kPa(20cmH2O)。生理無效腔/潮氣量＞60%。肺分流量〔Qs/Qr〕＞15%〔正常值＜5%)。COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當(dāng)PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進(jìn)展機(jī)械通氣。慢性呼衰，在吸氧后PaO2＜6.67kPa(50mmHg)、PH＜7.30，PaCO2持續(xù)上升并且意識障礙時，方考慮使用機(jī)械通氣。神經(jīng)肌肉疾病〔如吉蘭-巴雷綜合癥〕引起的呼衰，則應(yīng)以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用的依據(jù)。心衰肺水腫合并呼衰，當(dāng)FiO2＞0.6而PaO2＜8kPa(60mmHg)時，也可考慮使用機(jī)械通氣。ARDS引起的呼衰，多有PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時，PaO2＜8kPa(60mmHg)、PH＜7.30或PaCO2＞6kPa(45mmHg)，常為機(jī)械通氣使用的指征。【相對禁忌癥】嚴(yán)重肺水腫，有肺大皰或氣道梗阻者。失血性休克血容量缺乏未補(bǔ)充血容量之前。急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克或心律失常者。DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時?！緳C(jī)械通氣的類別和模式】按通氣目的，有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣。呼吸停頓或呼吸微弱，用呼吸機(jī)控制病人呼吸時，稱控制通氣。臨床常用通氣模式：間隙正壓通氣呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道運(yùn)送氣體，當(dāng)氣道到達(dá)預(yù)定壓力時呼吸機(jī)停頓送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體。持續(xù)氣道正壓和呼氣末正壓氣道持續(xù)正壓是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP，在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓〔PEEP〕。CPAP和PEEP有利于萎縮的肺泡擴(kuò)，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。通氣〔PSV〕和容量支持通氣〔VSV〕為輔助通氣模式，呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道壓力或通氣量〔潮氣量〕數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給予通氣壓力或潮氣量的支持，以保證足夠通氣量。減少呼吸機(jī)疲勞，降低呼吸機(jī)功消耗，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。間隙強(qiáng)制〔指令〕通氣(IMV)和同步間隙強(qiáng)制通氣〔SIMV〕在設(shè)定的通氣模式根底上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來到達(dá)增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸機(jī)，刺激呼吸中樞，為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。反比通氣〔IRV〕即在一個呼吸周期，吸氣時間大于呼氣時間。在病人清醒時難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時使用。IRV可使萎縮肺泡擴(kuò)，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合，但對循環(huán)影響大。雙水平氣道正壓〔BIPAP〕為輔助通氣模式，呼吸機(jī)在吸氣時給病人氣道以正壓支持，呼吸時在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合癥，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。壓力調(diào)節(jié)、容量控制通氣〔PRVCV〕也屬于輔助通氣，呼吸機(jī)通過電腦根據(jù)病人吸氣時氣道負(fù)壓及肺順應(yīng)性狀況，經(jīng)計(jì)算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機(jī)，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應(yīng)用。目前在臨床尚未能普遍開展。【使用及調(diào)節(jié)方法】呼吸機(jī)與病人的與要求呼吸機(jī)與病人氣道必須嚴(yán)密連接方能到達(dá)有效通氣。呼吸機(jī)與病人方法有：專用的面罩：要求大小適宜，與面部接觸嚴(yán)密不漏氣。氣管插管或重建人工氣道〔經(jīng)鼻或口腔〕：氣管插管要求大小與病人氣管匹配，由無毒無刺激材料制造，彈性好、帶有氣囊保證嚴(yán)密不漏氣。氣管切開：置氣管套管與呼吸機(jī)，可保證較長時間的應(yīng)用，但病人意識恢復(fù)后難以承受，護(hù)理要求較高，易帶來氣道感染。機(jī)械通氣各種參數(shù)的設(shè)定通氣類別及模式確實(shí)定：如CV獲AVIPPV或CPAP等。通氣壓力設(shè)定：成人一般15~2cmH2O(1.5~2.0kPa)；＞30cmH2O時，心搏量下降，＞40cmH2O可造成肺氣壓傷。通氣容量設(shè)定：成人8~10ml/kg〔體重〕潮氣量按9~10L/min通氣量設(shè)定。呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設(shè)置。呼吸頻率〔R〕：一般為12~20次/分鐘。吸：呼之比值1:1.5或1:2。要求吸氣時間＜呼氣時間，如吸時間過長呼氣時間過短，可導(dǎo)致氣體不能全部呼出〔呼氣末盡〕，形成源性呼氣末壓增高，則對循環(huán)的影響增大。其他必要的設(shè)置吸入O2濃度確實(shí)定。使用PEEP時呼氣末壓力的設(shè)定。使用IMV、SIMV時的頻率〔次/分鐘〕。氣道濕化、溫度的要求等。呼吸不協(xié)調(diào)的處理向病人說明情況，用口授指令“吸〞、“呼〞，使病人逐漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。加大通氣量充分給氧，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后，即可適應(yīng)同步。嚴(yán)重呼吸對抗者，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀酰膽堿〔司可林〕可使呼吸同步。消除、尋找呼吸對抗的原因，常見有：通氣量缺乏、呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過低，其他未糾正的病理情況如糖尿病酮癥酸中毒?！緳C(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)】生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸〔自發(fā)呼吸〕、血壓；機(jī)械通氣初期30分鐘記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2~4小時檢測一次。意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反射、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)展調(diào)整。定期血?dú)獗O(jiān)測通氣初1次/h，PaO2穩(wěn)定在60mmHg〔FiO2＜0.4〕，可按需監(jiān)測〔至少24小時一次〕。經(jīng)皮血氧飽和度〔SO2〕測定，易受局部皮膚血液循環(huán)情況的影響。潮氣末CO2分壓〔PETCO2〕反映肺泡氣CO2分壓且與PaO2絕對值接近，機(jī)械通氣后測定PETCO2可反映PaO2。連續(xù)的尿量監(jiān)測：機(jī)械通氣初期，在通氣參數(shù)恒定之后，應(yīng)記錄24小時尿量，在腎功能、血容量正常的條件下，尿量可反映腎血流量灌注情況。病室環(huán)境監(jiān)測應(yīng)定期通風(fēng)實(shí)施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染時機(jī)，保持病室適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。病員的特護(hù)應(yīng)及時清理患者〔尤其是意識不清病人〕口腔及咽局部泌物，做口腔護(hù)理。氣管切開插管者，應(yīng)嚴(yán)格按氣管切開后護(hù)理進(jìn)展。防治套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧?！緳C(jī)械性通氣并發(fā)癥】通氣缺乏常見原因氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣。呼吸機(jī)與自發(fā)性呼吸矛盾，多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。通氣過度常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。心排量下降，低血壓實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓＞0.7kPa〔7cmH2O〕或PEEP＞0.5kPa〔5cmH2O〕即影響心搏量。機(jī)械通氣后收縮壓＜12.0kPa〔90cmH2O〕、舒壓＞5.3kPa〔40cmH2O〕可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。肺氣壓傷吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱膈氣腫，一般以吸氣壓峰值＜4.9kPa〔50cmH2O〕作為防止氣壓傷的戒備線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)展穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能到達(dá)通氣需要的最低水平為度。其他器官的并發(fā)癥氣管套管氣囊充氣缺乏，吞咽氣體，致胃腸脹氣。腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留。長期機(jī)械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝淤血。氣管套管氣囊對氣管黏膜壓迫造成的氣管黏膜潰瘍、損害。院獲得性感染人工氣道的建立或氣管切口示院獲得性感染重要來源。對人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸機(jī)的各種管道接頭、濕化瓶、霧化器等都要嚴(yán)格消毒，一切操作按滅菌要求。定期做氣道分泌物病原菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測?！境窓C(jī)的指征和方法】撤離機(jī)械通氣指征因通氣時間的長短，隨病人病情而異。病人呼吸功能恢復(fù)到什么程度，方考慮撤離機(jī)械通氣，以下指標(biāo)可供撤離呼吸機(jī)的參考：最大吸氣壓＞1.9kPa〔20cmH2O〕。潮氣量＞8ml/kg。FEV1＞10ml/kg〔體重〕。FiO2=1.0時PaO2＞39.9kPa〔300mmHg〕；FiO2=0.4時PaO2＞8.0kPa〔60mmHg〕。FiO2=1.0時P(A-a)O2＜39.9~46.6kPa〔300~350mmHg〕.安靜時MV＜10L，MVV＞2*MV。Qs/Qt＜15%。VD/VT＜0.55~0.60。上述指標(biāo)，前三項(xiàng)反映病人通氣能力大小，4、5項(xiàng)反映病人的氧合功能，后項(xiàng)需有一定設(shè)備，床邊監(jiān)測較難，可作為必要時參考。撤離的方法視病人病情和機(jī)械通氣時間長短而不同，一般機(jī)械通氣時間越長撤離難度越大，因病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性。具體做法和步驟為：首先向病人及家屬說明病情，講明撤離呼吸機(jī)的必要性和希望病人及家屬給予配合的有關(guān)問題，以解除病人心理負(fù)擔(dān)和緊情緒。撤離呼吸機(jī)前：應(yīng)使用一段SIMV、PSV，或PSV與SIMV合用，開場以較高壓力的PSV和較高頻率的SIMV鍛煉呼吸機(jī)，提高自發(fā)的吸氣壓力，再相應(yīng)降低支持的通氣壓力和SIMV的頻率，PSV的壓力支持＜1.0kPa〔10cmH2O〕、SIMV頻率＜5次/分鐘后，可開場間隙停機(jī)。間隙停機(jī)開場每次1~2小時，脫機(jī)后吸入40%~50%的氧氣，進(jìn)展血?dú)獗O(jiān)測，撤機(jī)1~2小時后如PaO2下降＞1.3kPa〔10mmHg〕，心率增快＞15次/分鐘，病人煩躁不安、多汗提示不能難受，不宜操之過急。如脫機(jī)1~2小時后血?dú)獗O(jiān)測及病人可以耐受，可逐漸延長脫機(jī)時間，增加脫機(jī)數(shù)直至完全脫機(jī)。對長期使用機(jī)械通氣者，開場停機(jī)每次20~30分鐘為宜。非同步電除顫及同步電轉(zhuǎn)律【概念】除顫是指心室顫抖或撲動時所采用非同步電擊的方法，此時由于心電圖上已無法區(qū)分R波，電擊不可能由心電圖程控觸發(fā)而只能采用人工擊發(fā)，臨床上的電除顫治療主要針對的是心室顫抖和心室撲動的病人。轉(zhuǎn)復(fù)是指通過由心電圖上R波所觸發(fā)的同步電擊使各種室上性或室性快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的過程，其主要目的是避開心動周期中的易損期。【適應(yīng)癥】電除顫心室顫抖或撲動發(fā)生后立即進(jìn)展，不能有絲毫耽誤。心搏驟停后的“盲目除顫〞是指一旦發(fā)現(xiàn)心搏驟停，不管其發(fā)生機(jī)制如何，如果現(xiàn)場具備除顫器，應(yīng)首先進(jìn)展電擊除顫，然后再確定其發(fā)生原因。室性心動過速中的局部病例由于情況緊急〔如無脈室速〕，醫(yī)師一時無法做出準(zhǔn)確的判斷，也可采用非同步的方法進(jìn)展電擊治療。電復(fù)律I類：任何引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心肌缺血或心力衰竭的心律失常，常需急診進(jìn)展。血流動力學(xué)障礙、快速心室律和病癥難以耐受的室性心律失常。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室上性心動過速〔寬和窄QRS波〕。Ⅱ類是否復(fù)律還存在爭議，一般不宜復(fù)律，即使考慮復(fù)律也應(yīng)擇期進(jìn)展，同時權(quán)衡復(fù)律成功及維持竇性心律的可能性與復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn)。無病癥的心房顫抖或心房撲動。心室率慢的心房顫抖。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。【電復(fù)律的禁忌癥】心腔有血栓形成者?！倦姵澲匾浴看蠖喑扇送话l(fā)非創(chuàng)傷性心搏驟停的原因是心室顫抖。除顫時間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵。每延遲電除顫1分鐘，其死亡率增加7%~10%。在社區(qū)，早期除顫指EMS接到求救5分鐘完成電除顫。在醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，無論在醫(yī)院中的任何部位，或在救護(hù)車中，對因室顫造成的心跳驟?；颊撸本热藛T應(yīng)最快采取早期電除顫〔I類〕，對大多數(shù)患者，應(yīng)在心搏驟停后的2~4分鐘給予除顫。為到達(dá)這一目標(biāo)，必須培訓(xùn)BLS的急救人員，一些關(guān)鍵場合裝備除顫器，要定期重復(fù)訓(xùn)練除顫器應(yīng)用?！境澔驈?fù)律前準(zhǔn)備】取決于臨床狀態(tài)的急緩，擇期患者應(yīng)考慮進(jìn)展如下準(zhǔn)備：時間許可，直流電復(fù)律前應(yīng)檢測血鉀，并盡可能糾正。持續(xù)超過48小時的房顫或房撲的復(fù)律，應(yīng)確保復(fù)律前1個月以及當(dāng)前均到達(dá)足夠的抗凝效果〔一般情況下INR＞2.5，機(jī)械性瓣膜者應(yīng)到達(dá)3.0~3.5〕。情況謹(jǐn)記著可進(jìn)展食管超聲心動圖檢查，排除附壁血栓的存在，復(fù)律后使用肝素。房顫或房撲患者在復(fù)律前24~48小時開場應(yīng)用抗心律失常藥物。清醒病人在復(fù)律前應(yīng)使用足夠量的鎮(zhèn)靜劑。開通靜脈通路。準(zhǔn)備氣管等搶救設(shè)備和必要的搶救藥品?！境澠鞯母窘M成】除顫器分為蓄電、放電局部、能量顯示器、心電監(jiān)護(hù)儀這四個局部組成。它的直流電壓為15V，由220V交流電經(jīng)過整流濾波后獲得，也能用反復(fù)充電的電池供電，經(jīng)高壓轉(zhuǎn)換器將電位升高至7000V，最后通過高壓繼電器向電容充電。放電時，在3~5秒到達(dá)最大放電300~450J。電極板為一對板狀電極，可在除顫時向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監(jiān)測病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，兒童所用則為70mm。除顫器上有一“同步〞開關(guān)，這主要用于同步電復(fù)律的情況下。翻開時除顫器將有R波觸發(fā)而放電，這時按下放電按鈕除顫器不會迅速放電，放電時間將延遲到病人心動周期的絕對不應(yīng)期〔相當(dāng)于R波的將支〕，以免引起心室顫抖。但對于心室顫抖或撲動的病人，不能啟用這一功能，因?yàn)樾碾妶D上不能顯示R波，除顫器不能放電。儀器處于非同步狀態(tài)時，放電由人工激發(fā)，按壓放電開關(guān)將立即放電。近年來自動體外除顫器(AED)已廣泛用于院前急救，它可自動感應(yīng)室顫的發(fā)生而迅速報(bào)警并自行放電，其電極板可通過導(dǎo)電膠直接黏貼在病人胸前，無需操作者用力按壓電極?！揪o急電除顫的操作方法】體位患者平臥位于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類物品如項(xiàng)鏈、衣扣等；此時無需接心電圖，以免耽誤過多的時間。電極板的準(zhǔn)備電極板上均勻涂以導(dǎo)電膠，或包裹以4~5層紗布后在生理鹽水中浸濕。因臨時在電極涂抹導(dǎo)電膠可能消耗較多時間，在急救物品的準(zhǔn)備中多數(shù)醫(yī)院多采取后一方法，即先在電極板上包裹幾層紗布并配備好生理鹽水盤。這種準(zhǔn)備方式有利于操作的迅速展開，但圖21-4除顫時電極位置必須注意一點(diǎn)，紗布浸濕后應(yīng)以不滴水為限度。如果這一方面的物品準(zhǔn)備不充分，切不可因重新準(zhǔn)備上述物品而耽誤過長時間，此時應(yīng)直接將電極板緊貼在病人胸前進(jìn)展除顫。直接點(diǎn)解除顫時因?yàn)榫植侩娮栎^大，除顫的效果略有降低，并容易燒傷皮膚，應(yīng)盡量防止這種情況。電極板的位置除顫時的電極板安放方式主要有兩種：前側(cè)位和前后位。在心肺復(fù)過程中由于時間緊迫，應(yīng)采用操作方便的前側(cè)位方式。電極板分為心底和心尖部兩個電極。電極擺放位置必須置于心臟的長軸上，以便放電時對心臟產(chǎn)生最大的作用，心底部電極放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋間，即右鎖骨側(cè)段的正下方；心尖部電極放在左胸外下部，位于第5肋間左鎖骨中線與腋前線之間。對心臟明顯擴(kuò)大著，心尖部電極應(yīng)適當(dāng)向外向下移動。兩個電極的距離至少要在10cm以上，否則放電時大局部電流將通過皮膚短路而不經(jīng)過心臟，作用于心臟的能量將缺乏以產(chǎn)生作用。如病人配有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處。一般來說心底部除顫電極距離起搏器的位置至少要在8cm以上。無論如何也不要將電極放在胸骨上，以免明顯減弱除顫時放電時的能量。此時最理想的放那個發(fā)是采用前后位電極安放方式。使用自動體外除顫器時，必須將除顫電極黏貼在病人的胸前，其電極位置與常規(guī)除顫方法的要求完全一致，但電極的粘貼必須做到結(jié)實(shí)、平安，粘貼完畢后其導(dǎo)線需要適當(dāng)保護(hù)，以免被拉動導(dǎo)致電極接觸不良。電極與體表接觸良好時，除顫器上的心電顯示心電圖信號。如未能顯示，或?yàn)殡姌O與胸壁接觸不良，或?yàn)閮x器故障。心室顫抖或撲動發(fā)生時電除顫所選擇的能量應(yīng)為300WS，室性心動過速時除顫能量可低一些，在100~200WS。局部體形肥胖者可選擇更大的能量。一般來說，為保證除顫的成功，應(yīng)直接選擇較大的能量，不宜采用逐次加量的方式。電除顫時操作則必須使電極緊貼病人的胸壁，保證電極與胸壁的完全接觸，防止對組織的損傷。如電極板與胸壁連接不嚴(yán)密，可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw。電除顫儀器的操作非常簡單。近年來生產(chǎn)的各種類型的儀器中，操作方法根本完全一樣。幾乎所有的電除顫裝置的幾個部件上均標(biāo)明了三個步驟操作：第一步：拔動旋鈕設(shè)置所需能量；第二步：充電，其中心尖電極上帶有按鈕，按下后儀器開場充電；第三步：充電將在10秒到達(dá)所需的能量，充電完成時儀器發(fā)出持續(xù)性蜂鳴聲，雙手同時按下兩個電極上的放電按鈕，完成除顫過程。除顫完成后將電極板仍固定于原位，以觀察病人心電圖的變化?！倦姵澘记绊氈績x器的準(zhǔn)備除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個部件有無故障，如有故障應(yīng)立即更換，每次必須檢查儀器充電示能否到達(dá)300WS，這一技術(shù)指標(biāo)。除顫器平時要保持充電狀態(tài)，并備用充電器。各個部件的正規(guī)擺放，除顫儀的所有部件必須按一定的規(guī)定擺放，如電極板事先用4~5層紗布包裹號并按常規(guī)順序歸位，導(dǎo)線不能折曲和纏繞。導(dǎo)電膠或生理鹽水的準(zhǔn)備，與除顫儀在同一處保存，兩者不允許分開存放。平時將同步開放放置于關(guān)閉狀態(tài)。電極板上紗布浸濕后不能有鹽水外溢，如兩個電極板紗布上的鹽水外溢并相互接觸，將造成短路。此時應(yīng)用紗布將皮膚上的鹽水擦干。放電之前確認(rèn)病人的身體與其他導(dǎo)體絕緣，警告其他搶救人員與病人脫離接觸。如搶救現(xiàn)場有高濃度氧、吸入性麻醉藥，須立即關(guān)閉翻開門窗通風(fēng)，以防引起爆炸和火災(zāi)?！境澥〉脑蚝筒l(fā)癥】除顫失敗的原因嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病是決定除顫能否成功最直接的因素，也是作為搶救者無法干預(yù)的因素。心臟病越重，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害也越重，成為心肌中廣泛心律失常的根底，這種情況往往存在于慢性的器質(zhì)性心臟病患者中，這類病人中電擊除顫的效果很差。室顫時間過長或室顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫：室顫時間過長時將由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，心室肌中形成更多的心電折返環(huán)，除顫效果很差，如靜脈給予腎上腺素將有助于轉(zhuǎn)為粗顫，以提高除顫的成功率。來自病人方面的其他原因：電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴(yán)重缺氧、低血壓等因素將明顯影響除顫的成功率，改善這些情況后可能明顯提高除顫的成功率。操作者的原因：最常見錯誤是電極板的位置錯誤，電極板放置在胸骨上，將增加組織的電阻，減弱放電的能量。除顫器本身的原因：除顫器因?yàn)椴皇且环N經(jīng)常使用的儀器，保養(yǎng)問題容易為人所無視，儀器充電缺乏、部件老化等情況在病房工作中極為常見，這都將嚴(yán)重影響除顫器的工作性能。反復(fù)電除顫可能帶來的問題皮膚燒傷。心律失常，室顫病人可能出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)這種情況時應(yīng)立即給予相應(yīng)藥物處理和電起搏治療。心肌細(xì)胞損傷。肌肉疼痛。中心靜脈置管術(shù)中心靜脈穿刺置管時監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕及建立有效輸液給藥途徑的方法，已成為急診科醫(yī)生的根本技能之一。【適應(yīng)癥】嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。需長期輸液或靜脈輸注抗生素治療而周圍靜脈已無法利用者。需經(jīng)深靜脈進(jìn)展全腸外營養(yǎng)治療者。監(jiān)測中心靜脈壓。用于肺動脈插管監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈鍥壓及安置心電極、心臟臨時起搏器等特殊目的?！窘砂Y】局部皮膚破損、感染者。有出血傾向者?！静僮饕c(diǎn)】插管途徑可選擇鎖骨下靜脈、頸靜脈、頸外靜脈、股靜脈等。穿刺針及導(dǎo)管針管：導(dǎo)管經(jīng)穿刺針腔插入。使用此類穿刺針時，一般先用細(xì)針穿刺確定靜脈的位置和方向，在改用5~6cm長的大口徑薄璧穿刺針按細(xì)針位置方向進(jìn)針。穿刺成功后，即由針腔插入相應(yīng)粗細(xì)的導(dǎo)管入靜脈，注意當(dāng)插入導(dǎo)管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時，決不能后退導(dǎo)管，以免銳利的穿刺針頭割裂甚至割斷導(dǎo)管，造成導(dǎo)管碎片栓塞。管針：又稱外套管穿刺針，套管尖端與穿刺針嚴(yán)密封固，從而保證了靜脈刺破口的大小與外套管的外徑一致，穿刺部位漏血的時機(jī)減少。成人一般用外徑1.2mm，針桿長16~17cm的管針，外套管徑為1.1mm，外徑1.8~2.0mm。操作方法鎖骨下靜脈穿刺可經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路，目前以鎖骨上進(jìn)路為常用。病人肩部抬高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。以胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針桿與鎖骨或矢狀面呈45度角，在冠妝面針桿保持水平或略向前偏15度角，指向胸鎖關(guān)節(jié)。通常進(jìn)針1.5~2.0cm即可進(jìn)入靜脈。進(jìn)針過程中針尖在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，不易損傷鎖骨下動脈與胸膜，成功率高。頸靜脈穿刺依據(jù)頸靜脈與胸鎖乳突肌之間的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進(jìn)針。以中路途徑較不易傷及胸膜及頸總動脈。以頸靜脈中路穿刺為例略述深靜脈穿刺置管的一般方法：病人頭低，肩背墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。消毒鋪巾后觸摸胸鎖乳突肌的熊骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)，并做皮下浸瑞麻醉。試穿時針桿與中線平行，與皮膚呈30度~45度角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器持續(xù)負(fù)壓，以能及時確認(rèn)針尖進(jìn)入靜脈，成功即拔出試探針。進(jìn)針點(diǎn)皮膚用三刃針戳一小口直達(dá)皮下。將連接注射器的外套管穿刺針沿前試探針途徑穿刺，預(yù)計(jì)針尖到達(dá)靜脈淺面，一手持針桿，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時常有突破感，回抽血流暢通。繼續(xù)進(jìn)針2~3mm，確保外套管進(jìn)入靜脈腔，固定針，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管。拔除針，外套管針座連接輸液測壓裝置?？p線固定針座?！究记绊氈科つw戳口要夠大夠深，使外套管通過皮膚和皮下組織無阻力。外套管推進(jìn)有困難時，穿刺針尖可能偏于血管的一側(cè)或針進(jìn)入過深頂于血管的對側(cè)璧，遇此情況可拔除針，將外套管針座連接注射器，慢慢的邊抽邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，然后較大幅度的捻轉(zhuǎn)外套管，利用導(dǎo)管的自然彎度改變管尖的方向，使導(dǎo)管前進(jìn)。用外套管穿刺針穿刺時，從皮膚至針尖進(jìn)入靜脈的距離常較用細(xì)針試探時為長，當(dāng)針尖已達(dá)預(yù)計(jì)深度可邊吸邊退針，常可獲得暢通回血。在操作過程中一定要注意病人體位和局部解剖標(biāo)志之間的關(guān)系。掌握多種進(jìn)路亦屬必要，以便一種徑路失敗時能及時改做另一徑路。【并發(fā)癥】氣胸發(fā)生率2%~10%。術(shù)后應(yīng)常規(guī)做胸部體檢檢查，必要時攝*線胸片，以及時發(fā)現(xiàn)氣胸。呼吸困難及同側(cè)呼吸音減低均提示氣胸的可能。一旦確診及早做胸腔閉式引流。血胸、水胸穿刺過程中假設(shè)將靜脈或鎖骨下動脈璧撕破或穿透，同時又將胸膜刺破，血液流入胸腔則形成血胸。如導(dǎo)管誤入胸腔或縱膈，液體注入上述部位就可引起水胸或水縱膈。插管后應(yīng)常規(guī)將輸液瓶降低至心臟水平之下，觀察回血是否通暢，以確認(rèn)導(dǎo)管前端是否位于血管腔。此類并發(fā)癥確診后立即拔除導(dǎo)管，必要時開胸止血，放置閉式引流?？諝馑ㄈ諝饨?jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，多發(fā)生在經(jīng)針孔插入導(dǎo)管時。取頭低位穿刺及采用外套管針穿刺，?？煞乐勾朔N意外。局部血腫多發(fā)生于使用管針穿刺及誤傷動脈時。感染強(qiáng)調(diào)無菌操作技術(shù)，防止反復(fù)穿刺造成局部組織損傷過大及血腫形成。導(dǎo)管留置期間每天用2.5%碘酒和乙醇溶液涂敷，局部更換輔料等亦可預(yù)防感染。注意病人假設(shè)有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、局部壓痛和紅腫，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，同時給予抗生素治療。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓〔CVP〕為接近右心房的腔靜脈壓，亦可視為右心室充盈壓。正常為0.58~1.17kPa(6~12cmH2O)。主要決定于心肌收縮力、血容量和靜脈力?！緶y定方法】靜脈導(dǎo)管置入腔靜脈后，通過Y形管或三通開關(guān)，將水壓力計(jì)、輸液器及靜脈導(dǎo)管連接為一體。測壓時先開放水壓力計(jì)—輸液通路，阻斷輸液器—靜脈導(dǎo)管通路，使水壓力計(jì)的液面上升至2.94kPa(30cmH2O)。再阻斷水壓力計(jì)—輸液器通路、開放水壓力計(jì)—靜脈通路，觀察水壓力計(jì)液面下降至僅隨呼吸而輕微上下波動時記錄為CVP值。非測壓時阻斷水壓力計(jì)—輸液器通路、開放輸液器—靜脈導(dǎo)管通路，持續(xù)輸注，保持管路通暢。亦可將導(dǎo)管與電子換能器相連接，在監(jiān)測示波器上顯示壓力數(shù)據(jù)并可自動記錄。【考前須知】水壓力計(jì)零點(diǎn)定位于右心房水平，相當(dāng)于平臥位腋中線水平。連接導(dǎo)管不宜過細(xì)。每日以肝素生理鹽水沖洗2次。導(dǎo)管一定要放置在右心房附近大靜脈，最好不以大靜脈為入路，因?yàn)橥饪聘箟焊淖儗VP影響大?！九R床意義】臨床上常用CVP作為補(bǔ)充血容量的依據(jù)，但應(yīng)注意，強(qiáng)心劑、血管活性藥物和胸腔壓力等因素均可影響CVP。必要時應(yīng)試做補(bǔ)液試驗(yàn)：5~10分鐘輸入等滲鹽水250ml，假設(shè)血壓升高而CVP不變，提示血容量缺乏，假設(shè)血壓不變而CVP升高0.29~0.49kPa〔3~5cmH2O〕則提示心功能不全。動脈插管術(shù)【適應(yīng)癥】重度休克及危重病人需經(jīng)動脈輸液或輸血，以爭取時間，提高血壓，改善心、腦、腎等重要器官的供血。危重及大手術(shù)的病人需直接做動脈血壓監(jiān)測。學(xué)動脈采血進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治龊蛣用}血乳酸濃度的測定等。經(jīng)動脈穿刺施行選擇性動脈造影，或注射抗腫瘤藥物，行區(qū)域性化療?！窘砂Y】有出血傾向。穿刺局部有感染。橈動脈穿刺前進(jìn)展Allen試驗(yàn)，陽性者不應(yīng)做穿刺〔Allen試驗(yàn)方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5秒手掌由蒼白變紅，則說明橈動脈側(cè)枝循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性：如長于5秒手掌的顏色仍不變紅，提示橈動脈側(cè)枝循環(huán)不佳，Allen試驗(yàn)陽性〕。【操作技術(shù)】穿刺徑路橈動脈：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺點(diǎn)位于手掌橫紋上1~2cm的動脈搏動處。肱動脈：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方的動脈搏動處。股動脈：病人仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1~2cm的動脈搏動處。步驟〔以橈動脈和股動脈穿刺插管為例〕橈動脈穿刺插管：通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°。術(shù)者的左手中指觸及橈動脈，在橈骨莖近端定位，示指在其遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在兩手之間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或利多卡因局部麻醉后，術(shù)者右手持針，與皮膚呈15°角進(jìn)針，對準(zhǔn)中指觸及的橈動脈方向，在接近動脈時才刺入動脈。如有血液從針尾涌出，即可插入導(dǎo)引鋼絲；如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入導(dǎo)引鋼絲時應(yīng)無阻力，假設(shè)有阻力不可插入，否則將穿透動脈進(jìn)入軟組織。最后，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入塑料導(dǎo)管，并固定導(dǎo)管，即可測壓。股動脈穿刺插管：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1~2cm處觸及股動脈搏動，用左手示指、中指放在動脈搏動外表，示指與中指分開，穿刺點(diǎn)選在兩手之間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈45°叫進(jìn)針，其余同橈動脈穿刺插管術(shù)?！究记绊氈縿用}穿刺術(shù)僅于需動脈采血檢查及動脈沖擊性注射療法時使用。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處。拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍有出血不止者，則需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫。置管時間不宜超過4天，以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染。留置的導(dǎo)管采用肝素也持續(xù)沖洗〔速度為3ml/h，肝素濃度為2U/ml〕，以保證管道通暢，防止局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞?！静l(fā)癥】動脈穿刺的主要并發(fā)癥是局部血腫，穿刺后壓迫5~10分鐘，可以預(yù)防血腫的發(fā)生。其他常見的并發(fā)癥還有動脈痙攣、感染、周圍組織和神經(jīng)損傷，經(jīng)皮放置動脈插管有導(dǎo)致出血、血腫、血栓、栓塞的可能。一般置管時間以3~5天為宜，不可超過7天，以防細(xì)菌污染。如置管期間病人有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮有導(dǎo)管污染。一旦發(fā)生此種情況，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，做導(dǎo)管頭端及病人血液的細(xì)菌培養(yǎng)，并同時應(yīng)用抗生素。清潔灌腸術(shù)灌腸術(shù)是將液體通過導(dǎo)管從肛門灌入腸的方法。常用于排便，給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)和液體，或清潔腸道以利于排泄毒素，或配合結(jié)腸鏡檢查等。灌腸術(shù)分為保存灌腸和不保存灌腸〔又分為小量不保存灌腸、大量不保存灌腸和清潔灌腸〕。【適應(yīng)癥】一般性灌腸刺激腸蠕動，軟化及去除糞便，排除腸積氣，減輕腹脹，常用1%肥皂水1000ml。小量灌腸用一、二、三灌腸劑〔即由50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、水90ml配成〕。保存灌腸用于給藥，治療腸道疾病或從直腸給患者營養(yǎng)劑或透析電解質(zhì)液。清潔灌腸用于清潔灌腸，檢查臟器照相及腸道的手術(shù)前準(zhǔn)備，常先用肥皂水灌腸，然后用清水清潔腸道?！揪唧w方法及步驟】向病人說明灌腸目的，取得病人的合作，取左側(cè)臥位，右腿屈曲向前，左腿伸直，將橡皮單和治療巾放于病人臀下，防止污染床褥。灌腸液的溫度在38°左右為宜。用凡士林潤滑肛管頭，排出管氣體。將肛管慢慢插入肛門達(dá)7~10cm后，將灌腸筒置肛門高50~60cm處，使溶液緩慢流入直腸。灌液量一般成人為1000ml，兒童300~500ml。大約15分鐘后灌腸液將流盡時，將肛管在近肛門處雙折來拔出。囑病人排便。一般便秘用小量不保存灌腸，催產(chǎn)用大量不保存灌腸。補(bǔ)充營養(yǎng)及液體或給藥時，用靜脈輸液器接在插入腸的導(dǎo)管上即可。一般為40~50滴/分鐘，滴后讓病人仰臥以助吸收。如為清潔灌腸，5~10分鐘后排便，反復(fù)屢次灌腸直至流出物無糞便為止。做保存灌腸時，事前要排便，墊高臀部10cm，灌入速度要慢?！究记绊氈抗嘁核俣?、溫度要適宜，降溫灌腸時用冷水。注意觀察洗出來的液體的顏色、量、堅(jiān)硬度、有無膿血等。妊娠急腹癥、下消化道出血時，不用清潔灌腸，應(yīng)低壓灌腸。肛、直腸、結(jié)腸術(shù)后短期或大便失禁者不宜用保存灌腸。在灌腸過程中，如病人有腹脹和便意，可讓病人做深呼吸或暫停片刻，以緩解此反響。包扎術(shù)包扎術(shù)是戰(zhàn)場救護(hù)及家庭救護(hù)中的根本技術(shù)之一，他可直接影響傷病員的生命平安和安康恢復(fù)。常用的包扎材料有三角巾和繃帶，也可以用其他材料代替?！救墙戆ā?.頭部包扎將三角巾的底邊折疊兩層約二指寬，放于前額齊眉以上，頂角拉向后顱部，三角巾兩底角經(jīng)兩耳上方，拉向枕后，先做一個半結(jié)，壓緊頂角，將頂角塞進(jìn)結(jié)里，然后再將左右底角到前額打結(jié)。2.面部包扎在三角巾頂處打一結(jié)，套于下頜部，底邊拉向枕部，上提兩底角，拉緊并穿插壓住底邊，再繞至前額打結(jié)。包完后在眼、口、鼻處剪開小孔。3.胸背部包扎取燕尾巾兩條，底角打結(jié)相連，將連接置于一側(cè)腋下的季肋部，另外兩個燕尾底邊角圍繞胸背部在對側(cè)打結(jié)。然后將胸背燕尾的左右兩角分別拉向兩肩部打結(jié)。4.膝關(guān)節(jié)包扎三角巾頂角向上蓋在膝關(guān)節(jié)上，底邊反折向后拉，左右穿插后再向前拉到關(guān)節(jié)上方，壓住頂角結(jié)。5.手、足包扎手〔足〕心向下放在三角巾上，手指〔足趾〕指向三角巾頂角，兩底角拉向手〔足〕背，左右穿插壓住頂角繞手腕〔踝部〕打結(jié)。【繃帶包扎】1.繃帶包扎法用繃帶包扎時，應(yīng)從遠(yuǎn)端向近端，繃帶頭必須壓住，即在原處環(huán)繞數(shù)周，以后每纏一周要蓋住前一周1/3~1/2。2.環(huán)形包扎法在肢體*一部位環(huán)繞數(shù)周，每一周重疊蓋住前一周。常用于手、腕、足、頸、額等處以及在包扎的開場和末端固定時用。3.螺旋包扎法包扎時，做單純螺旋上升，每一周壓蓋前一周的1/2，多用于肢體和軀干等處。4.8字形包扎法本法是一圈向上、一圈向下的包扎，每周在正面和前一周相交，并壓蓋前一周的1/2。多用于肘、膝、踝、肩、髖等關(guān)節(jié)處?！究记绊氈?.動作要迅速準(zhǔn)確，不能加重傷員的疼痛、出血和污染傷口。2.包扎不宜太緊，以免影響血液循環(huán)，包扎太松會使輔料脫落或移動。3.最好用消毒的輔料覆蓋傷口，緊急包扎時也可用清潔的布片。4.包扎四肢時，指〔趾〕最好暴露在外面，以便觀察。5.應(yīng)用三角巾包扎時，邊要固定，角要拉緊，中心伸展，包扎要貼實(shí)，打結(jié)要結(jié)實(shí)。胸腔穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)展胸部*線和超聲波檢查，確定胸腔有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。器械與藥物無菌胸腔穿刺包〔裝有穿刺針、注射器及針頭、血管鉗；洞巾、玻璃接頭及橡皮管、試管、清潔盤及紗布等〕，消毒手套，抗凝劑，量筒，容器，1%~2%普魯卡因等?！静僮鞣椒ā矿w位患者多取坐位。面向椅背，兩手穿插抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬，不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。穿刺部位選擇叩診實(shí)音、呼吸音消失的部位作為穿刺點(diǎn)，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7~9肋間，或采用超聲波檢查所定之點(diǎn)。操作步驟穿刺點(diǎn)局部消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾，用1%~2%普魯卡因逐層麻醉至胸膜。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠管。需向胸腔注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢?！究记绊氈砍槲后w時不可過快、過多，第一次抽吸液量不超過700ml，以后每次一般不超過1000ml。局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，防止刺破肺組織。夾緊乳膠管防止氣體進(jìn)入胸腔。穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，應(yīng)立即停頓操作并給予適當(dāng)處理。抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。腹腔穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】詳細(xì)詢問病史、體格檢查和超聲波檢查確定腹腔有積液。術(shù)前測血壓、脈搏、腹圍，并囑患者將尿排空。器械與藥物無菌腹穿包、手套、多頭腹帶、火棉膠、橡皮圍裙〔或油布〕、盛水容器、送檢器皿、皮尺、膠布、1%~2%普魯卡因等?！静僮鞣椒ā矿w位患者多取平臥位，穿刺前囑患者排空膀胱。穿刺部位選擇臍與髂前上棘中外1/3處為穿刺點(diǎn)，或采用超聲波檢查所定位之點(diǎn)。操作步驟穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，用1%~2%普魯卡因逐層麻醉至腹膜璧層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時拔出針頭。檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，有落空感時即達(dá)腹腔〔一般僅1.5~2.0cm〕，放開血管鉗腹水即可流出。假設(shè)系診斷性穿刺，抽出少量腹水做檢查只用即可拔出，假設(shè)為治療放液，一般最多不超過5000ml，放液速度不可過快。放液完畢，拔出針頭，覆蓋無菌紗布，測胸圍，假設(shè)穿刺孔有腹液滲出，可涂火棉膠封閉創(chuàng)口，然后用多頭腹帶包扎?！拘g(shù)后處理】病人仰臥位休息，復(fù)查血壓、脈搏、測定腹水量?！具m應(yīng)癥】腹水原因不明，或疑有出血者。大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。需腹腔注藥或腹水濃縮再輸入者?！窘砂Y】有肝性腦病前驅(qū)病癥者。疑有粘連性結(jié)核性腹膜炎、卵巢腫瘤、包蟲病等?！究记绊氈扛顾慷嗾?，穿刺針應(yīng)自穿刺點(diǎn)附近斜行刺入皮下，后將穿刺針在穿刺點(diǎn)處與腹壁呈垂直向刺入腹腔，以防止腹水自穿刺點(diǎn)漏出。初次放腹水者，不宜放液過快，放液中逐漸縮緊腹部的多頭腹帶，以防腹壓驟降。見肉眼血性腹水時，留取標(biāo)本后應(yīng)停頓放液。腰椎穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】因感染性腦水腫引起的顱壓增高，術(shù)前可靜脈滴注甘露醇脫水，減輕水腫，降低顱壓。患者有躁動不安不能配合著，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。器械與藥品、清潔盤、腰穿包、消毒手套、注射用藥、1%~2%普魯卡因及測壓管等?！静僮鞑襟E】體位患者取側(cè)臥位，頭向前胸彎曲，腰向后弓，雙膝向腹部屈曲，脊柱靠近床沿。穿刺部位一般選擇第3~4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，即兩側(cè)髂后上棘連線中點(diǎn)處。操作步驟局部常規(guī)消毒、鋪洞巾，用1%~2%普魯卡因逐層麻醉至椎間韌帶。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針從椎間隙之間，與脊椎呈垂直或針尖稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，進(jìn)針深度成人4~6cm，兒童2~3cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時，阻力突然消失，拔出針芯見腦脊液流出。立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，此為初壓。收集腦脊液2~5ml于試管，作化驗(yàn)用。顱壓增高時不宜放液過多，2~3ml即可。放液后再接測壓管測壓，此為終壓。測壓后注入放出腦脊液量的無菌生理鹽水。術(shù)畢后將針芯插入，在一并拔出穿刺針，蓋以消毒紗布，膠布固定。鞘注藥時，應(yīng)放出一定量腦脊液，然后再注入同量的藥物?！拘g(shù)后處理】術(shù)后除去枕頭平臥4~6小時，有嚴(yán)重顱壓增高者需臥床1~2日，并觀察呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等?！具m應(yīng)癥】了解有無顱出血。檢查腦脊液性質(zhì)，測定顱壓力，注入碘油或空氣行腦或脊髓造影，以診斷顱疾病。放腦脊液減壓，或鞘注射藥物進(jìn)展治療。【禁忌癥】有明顯視盤水腫或有腦疝先兆者。休克、衰竭或頻危狀態(tài)的患者。穿刺部位或附近有感染者?！究记绊氈看┐提樳M(jìn)入椎間隙后，如有阻力不可強(qiáng)行再進(jìn)，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向。穿刺用力應(yīng)適當(dāng)，防止用力過猛易損傷組織，且難體會阻力消失之感。如用大粗針頭穿刺，需注意有無腦脊液外漏及引起的低顱壓綜合征，如發(fā)生可囑患者多飲水或靜脈滴注0.5%氯化鈉低滲溶液。對有顱壓增高或腦出血者，應(yīng)禁忌做壓頸試驗(yàn)防止顱壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦疝及出血加重。骨髓穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】向患者介紹檢查的意義及考前須知。取周圍血涂血片。器械及藥品，無菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培養(yǎng)基、1%~2%普魯卡因?！静僮鞑襟E】依據(jù)患者個體情況，穿刺點(diǎn)可選擇在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和脛骨前側(cè)，以前三者多用。髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。局部皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，用用1%~2%普魯卡因逐層麻醉達(dá)骨膜。左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點(diǎn)與背部垂直方向刺入抵達(dá)骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過骨皮質(zhì)，達(dá)骨髓腔時突感空松，再進(jìn)針1cm，針頭即可固定不動。取出針芯，接10ml枯燥注射器，緩緩用力抽吸，當(dāng)血液一出現(xiàn)于針管時立即停頓抽吸，此時抽得的骨髓量約0.2ml，過多則混進(jìn)血稀釋，假設(shè)行骨髓培養(yǎng)，則需抽取5~10ml。拔下注射器及穿刺針，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制表本。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1~2分鐘，以膠布固定。髂前上棘穿刺術(shù)患者仰臥或側(cè)臥位，取髂前上棘向后2~3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點(diǎn)，其余步驟同上。胸骨柄穿刺術(shù)患者仰臥，頭盡量后仰并轉(zhuǎn)向一側(cè)，肩背部墊高，充分暴露胸骨上切跡，選擇胸骨柄為穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針，與皮膚成30°角，由胸骨柄上緣進(jìn)針，刺入皮膚，進(jìn)入骨髓腔約1cm。其余步驟同上。脊椎棘突穿刺術(shù)患者坐位，兩臂置于椅背上，頭枕臂上，或取側(cè)臥位，頭向前胸及兩膝向腹屈曲，充分暴露棘突。穿刺點(diǎn)定于第11、12胸椎或第1、2、3腰椎的棘突定點(diǎn)或旁側(cè)。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針于棘突中央或側(cè)方垂直刺入進(jìn)骨髓腔。其余步驟同上。脛骨前穿刺術(shù)僅用于2歲以下小兒，患兒仰臥，助手固定下肢。穿刺點(diǎn)定于脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm〔或脛骨中、上1/3交界處〕之側(cè)面脛骨。其余步驟同上。【術(shù)后處理】術(shù)后應(yīng)壓迫止血，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。術(shù)后3日，穿刺部位勿用水洗，防止感染?！具m應(yīng)癥】各類血液病，如各種白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血及血小板減少性紫癜等。*些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。借助骨髓發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪病、尼曼匹克病。敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原體?！窘砂Y】血友病及彌漫性血管凝血，如無特殊需要，勿做骨髓穿刺檢查。心包穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前對患者詢問病史、體格檢查、心電圖、*線及超聲波檢查，確認(rèn)有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。器械與藥物，無菌心包穿刺包〔與胸腔穿刺