非酒精性脂肪性肝病發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展

0不同類型肝臟疾病的并發(fā)癥非酒精性脂肪性肝?。╪ad）是指除酒精和其他明顯肝臟損害因素引起的臨床病理綜合征。病變主要位于肝葉狀體，以肝大泡性脂肪變性變化和肝營養(yǎng)積累為病理特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性脂肪性肝炎（nad）、非酒精脂肪性肝炎（nad）和非酒精性脂肪性肝炎（nash）。結(jié)果表明，普通人群中天然水分含量約為20%，nah為2.3%。2型糖尿病和肥胖性肝病的發(fā)病率高于該值。近年來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，以及b超等圖像檢查的普及，nafd的發(fā)病率和檢出率逐年增加，嚴(yán)重影響了中國人民的身心健康。自20世紀(jì)90年代以來，nafd已成為發(fā)達(dá)國家和地區(qū)最常見的肝臟疾病之一，也是健康健康狀況的主要原因。它的重要性得到了廣泛關(guān)注。中醫(yī)研究也越來越重要。特別是近年來，中醫(yī)的對nafd的研究取得了一些進(jìn)展，但存在許多問題，需要進(jìn)一步的研究和討論?，F(xiàn)在，對中醫(yī)治療鈉配置的一些進(jìn)展進(jìn)行了批評。1關(guān)于nafld的病因病機(jī)NAFLD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一種病理學(xué)概念,在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的病名.從文獻(xiàn)報(bào)道來看,諸醫(yī)家或從癥狀命名,或從病因病機(jī)命名,將其歸屬于“脅痛”、“痞滿”、“肝脹”、“肝痞”、“肝癖”、“肝著”、“積聚”、“痰證”、“痰濁”、“濕阻”“瘀證”、“肥氣”、“積證”等范疇.我們認(rèn)為,NAFLD臨床表現(xiàn)有輕有重,部分患者沒有明顯的臨床癥狀,因此不宜以癥狀進(jìn)行命名,而應(yīng)從病因病機(jī)角度進(jìn)行命名.雖然NAFLD呈慢性過程,在不同時(shí)期,其病因病機(jī)有一定差別,但痰瘀痹阻肝絡(luò)的病因病機(jī)貫徹始終,故我們認(rèn)為以“肝癖”作為本病的病名,基本概括了其病位、病機(jī)特點(diǎn).2不同中醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)家對于NAFLD的病因病機(jī)的認(rèn)識,大多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn),提出了各自的觀點(diǎn).就病因而言,袁洋等通過對112例NAFLD患者的分析,認(rèn)為NAFLD的發(fā)病與飲食、勞逸、精神、他病失治轉(zhuǎn)變、手術(shù)創(chuàng)傷等因素相關(guān);張冀萃等認(rèn)為NAFLD的病因?yàn)檫^食肥甘厚味、情志失調(diào)以及久病體虛;石拓等總結(jié)梅國強(qiáng)教授的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為NAFLD的發(fā)病與飲食失節(jié)、情志不暢、好逸惡勞、脾胃本虛以及感受濕熱之邪等有關(guān);王微等認(rèn)為NAFLD的發(fā)病外責(zé)之于嗜食肥甘,內(nèi)則責(zé)之于脾失健運(yùn).許兵華等認(rèn)為除與飲食不節(jié)、起居無常等因素有關(guān)之外,NAFLD的發(fā)病還與體質(zhì)因素有關(guān);朱小區(qū)等也認(rèn)為NAFLD的發(fā)病與先天稟賦相關(guān).從上述可知,雖然諸醫(yī)家對NAFLD的病因認(rèn)識有所不同,但均認(rèn)為飲食、勞逸、精神以及他病失治等因素與NAFLD的發(fā)病相關(guān).這與許雪荷等系統(tǒng)總結(jié)了近10年來關(guān)于中醫(yī)藥治療NAFLD的文獻(xiàn)后所得出的結(jié)論基本一致.此外,雖然有醫(yī)家提出了臟腑虛損是NAFLD發(fā)病的因素,但相較之下,諸醫(yī)家更注重飲食、勞逸、精神等因素.孟萍等等通過對撫州市2000名居民體質(zhì)情況的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)NAFLD患者中,痰濕體質(zhì)所占的比例最高.這正說明了飲食因素所導(dǎo)致的痰濕內(nèi)生是NAFLD發(fā)病的主要因素.任何事物的發(fā)生發(fā)展都是諸多因素共同作用的結(jié)果,但對于不同個(gè)體而言,每一因素所起作用是不同的.因此,我們認(rèn)為對于不同人群而言,各病因所起作用的程度不一.對年青人而言,以飲食、勞逸以及精神等因素為主,部分幼年及青少年患者則應(yīng)考慮先天稟賦的因素;而對于中老年患者,尤其是老年患者,則更多考慮內(nèi)因的主導(dǎo)性,尤其是隨年齡增長而出現(xiàn),脾腎虧虛,而導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào).就病機(jī)而言,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為NAFLD為本虛標(biāo)實(shí)之病,病位在肝,與肝、脾、腎等密切相關(guān),其病機(jī)為脾腎虧虛,肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié),而最終形成濕、痰、瘀、熱互結(jié),痹阻肝臟脈絡(luò)而發(fā)為NAFLD.但不同醫(yī)家對NAFLD病機(jī)認(rèn)識的側(cè)重點(diǎn)不同,或側(cè)重于本虛,或側(cè)重于邪實(shí).就側(cè)重本虛而言,如朱小區(qū)等強(qiáng)調(diào)脾腎陽虛;金釗等也認(rèn)為NAFLD的發(fā)病與元?dú)獾氖⑺ッ芮邢嚓P(guān),元?dú)馓撍?臟腑功能衰弱,病理產(chǎn)物隨之而生,痰、瘀、食、脂、氣聚積體內(nèi),而元?dú)庥峙c脾腎密切相關(guān);蘇經(jīng)格則認(rèn)為NAFLD普遍存在脾虛;而付靜等、劉敏等則指出了NAFLD存在肝腎陰虛的病機(jī).就側(cè)重邪實(shí)而言,楊晉原等、劉洪波等強(qiáng)調(diào)肝郁的普遍性;閆智勇亦強(qiáng)調(diào)肝郁的重要性,并從肝主疏泄對脾胃功能的影響,闡述了肝失疏泄對脂質(zhì)代謝輸布的影響;而張冀萃等強(qiáng)調(diào)痰瘀互結(jié);陳麗華等強(qiáng)調(diào)氣滯、瘀、痰、濕、食等;曾映荷等強(qiáng)調(diào)氣滯濕阻;王京齊等,凌嫚芝強(qiáng)調(diào)痰濕凝滯、血瘀阻絡(luò);黨中勤等強(qiáng)調(diào)痰瘀膏濁沉積于肝.黃靜娟等、車念聰即指出痰瘀熱結(jié)是NAFLD病機(jī)的關(guān)鍵,并分別闡述了肝、脾、腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致痰瘀熱結(jié)的機(jī)制.更多的醫(yī)家則認(rèn)為NAFLD的病機(jī)復(fù)雜多樣,涉及多臟腑,且虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜.雖然諸醫(yī)家對NAFLD的病機(jī)認(rèn)識各不相同,但對痰瘀互結(jié),痹阻肝絡(luò)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是相同的.我們認(rèn)為作為一個(gè)病,NAFLD是有其共性的.即NAFLD為脂肪在肝臟的異常堆積,而脂肪屬痰濕之邪,因此,痰濕為患是NAFLD的病機(jī)共性.肝臟的脂肪性病變?yōu)橛行尾∽?故瘀血也是NAFLD的病機(jī)共性.其中,痰濕屬氣分,瘀血屬血分,從氣病及血來推斷,當(dāng)為先痰后瘀.雖然痰濕的產(chǎn)生與多種因素相關(guān),但脾虛不運(yùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié),尤其是NAFLD多見于肥胖、高血脂、糖尿患者群,從臨床來看,通過健脾及飲食調(diào)節(jié)可以治療NAFLD,也反證了NAFLD脾虛的普遍存在.因此,就臟腑虛損而言,脾虛是NAFLD的病機(jī)共性.至于其他臟腑的虛損,雖然具有一定的趨向,但均屬個(gè)體差異,是NAFLD的特性病機(jī).3中醫(yī)藥在治療nafld上的作用西醫(yī)治療NAFLD主要針對病因及相關(guān)因素治療,效果不甚滿意,而中醫(yī)藥在治療NAFLD上具有很大的優(yōu)勢.從文獻(xiàn)報(bào)道來看,中醫(yī)藥對NAFLD的治療主要有以下幾種情況.3.1不同中藥對paftd的治療即根據(jù)患者臨床表現(xiàn),四診合參,斷識病因病機(jī),進(jìn)而處方用藥.如曹建春分3型進(jìn)行論治:痰濁中阻型,治以燥濕化痰祛濁,方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減;脾氣虛弱型,治以益氣健脾化痰,方用參苓白術(shù)散加減;氣滯血瘀型,治以理氣活血、化瘀通絡(luò),方用血府逐瘀湯加減.治療脂肪肝60例,顯效38例,有效18例,無效4例,總有效率93.3%.劉敏等將NAFLD分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虧4型,分別采用理氣化痰、祛濕泄?jié)?疏肝健脾、理氣活血,活血化瘀、祛痰散結(jié),養(yǎng)肝益腎、補(bǔ)益精血等不同治法.羅軍則分5型:脾虛痰濕型,治以健脾化濕,方藥以參苓白術(shù)散或二陳平胃散加減;肝郁氣滯型,治以疏肝理氣,方藥以柴胡疏肝散加減;濕熱蘊(yùn)結(jié)型,治以清熱化濕,方藥以龍膽瀉肝湯加減;瘀血阻絡(luò)型,治以活血化瘀通絡(luò),方藥以旋覆花湯或復(fù)元活血湯加減;肝腎虧虛型,治以補(bǔ)益肝腎,方藥以六味地黃丸加減.劉氏還指出,脾虛痰濕者脂質(zhì)沉積較輕,而痰瘀互結(jié)型則較重.孟萍等等通過對2000例普通人群的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)NALFD患者具有8種體質(zhì),其中以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)和瘀血質(zhì)為多,并在此基礎(chǔ)上提出了NAFLD患者不同體質(zhì)的調(diào)養(yǎng)方案.3.2不同證的病機(jī)即針對病機(jī)共性制定辨病方,再與辨證論治相結(jié)合,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)加減變化.如劉文全等認(rèn)為氣滯、痰郁、血瘀是NAFLD的主要病理變化,并從病程發(fā)展的角度,將本病分為肝氣郁滯、痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)3型,治療上采用辨病方(丹參、決明子、生山楂、澤瀉、桃仁)與辨證論治相結(jié)合(肝氣郁滯加柴胡、郁金、枳殼、白芍、當(dāng)歸、香附;痰濕內(nèi)盛加法半夏、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、車前子、生甘草;痰瘀互結(jié)加海藻、澤蘭、莪術(shù)、王不留行).再如楊欽河等將NAFLD分為早、中、晚3期,每期有不同的病機(jī)特點(diǎn),早期以疏肝健脾為主加減治療,中期以清熱祛濕化痰為主加減變化,晚期則用化痰散結(jié)、活血通絡(luò)之法化裁.又如盛國光等認(rèn)為NAFLD早期與后期的病機(jī)特點(diǎn)不同,在早期,應(yīng)疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕,再依臨床表現(xiàn)不同而加減變化;后期則以化痰消瘀、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎為主,再依照兼證不同加減化裁.另外,陳俊英認(rèn)為痰瘀熱結(jié)是NAFLD發(fā)病的關(guān)鍵,而且相關(guān)檢查如血脂升高,血液黏稠度增高,血流緩慢,肝內(nèi)近場回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場回聲衰減,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊等,都與中醫(yī)的“痰證”、“瘀證”極為相似,因此采用活血化痰方(陳皮、法夏、茯苓、丹參、山楂、郁金、赤芍、全蝎、澤瀉、決明子)加減治療NAFLD,脾氣虛者加黨參、北黃芪;肝郁氣滯者加柴胡、枳殼;肝腎陰虛者加首烏、女貞子.趙漢林等認(rèn)為NAFLD的病機(jī)為肝失疏泄、脾失腱運(yùn),導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié),久則瘀血阻滯,于是氣、血、痰、瘀相互搏結(jié)而為積,所以運(yùn)用具有益氣健脾、養(yǎng)血活血作用的活血降脂湯(枸杞子、山楂、丹參、炒白術(shù)、生黃芪、半夏、當(dāng)歸)為主治療NAFLD,視患者臨證表現(xiàn)不同,給予相應(yīng)加減,濕熱痰濁加茵陳、荷葉、膽南星;氣滯血瘀加桃仁、紅花、赤芍、郁金;肝腎陰虛加女貞子、旱蓮草、淮山藥、制首烏.張衛(wèi)星等認(rèn)為2型糖尿病性非酒精性脂肪肝多因肝腎不足,痰瘀內(nèi)阻,氣機(jī)不暢所致,因此以延壽丹(制首烏、決明子、女貞子、墨旱蓮、懷牛膝、桑椹、忍冬藤、炒山楂、澤瀉、丹參、炒杜仲、菟絲子、桑枝)加減治療,大便干結(jié)難解者加生大黃(后下);夾痰濕,苔見白膩者加用炒蒼術(shù)、陳皮;兼肝區(qū)刺痛、舌見瘀斑者加制大黃、郁金;陰虛明顯,口干咽干、舌紅少苔者加白芍、石斛;內(nèi)熱偏盛,苔黃厚者加黃連、焦山梔;確診為脂肪性肝炎者加用垂盆草、虎杖.3.3專方治療和多法專方即依據(jù)醫(yī)家自身的學(xué)識及對NAFLD的認(rèn)識,確定治法,再制定專方進(jìn)行治療.專法專方可分為基礎(chǔ)方加減和專方治療.專方治療又有單用一法和多法并用的區(qū)別.3.3.1治療nafld的治療如王京齊等以四生降脂方(生黃芪、山楂、草決明、荷葉、薏苡仁、焦神曲、丹參)為基本方,肝郁加柴胡、枳殼、郁金;濕熱偏重者加黃芩、車前子、川木通;血瘀偏重加桃仁、紅花、當(dāng)歸,治療NAFLD64例,并與辛伐他汀對照,結(jié)果顯示治療組肝功能酶學(xué)變化以及血脂水平均優(yōu)于對照組.陳麗華等以肝脂康(姜黃、生首烏、枸杞子、山楂、澤瀉、決明子、生蒲黃)為基本方,腹脹不適加枳實(shí)、佛手;便秘加熟大黃;右脅脹悶加柴胡、枳殼;神疲乏力加黨參、茯苓;轉(zhuǎn)氨酶升高加五味子;黃疸加田姜黃,治療NAFLD45例,有效率達(dá)93.3%.再如浦忠平等以加味溫膽湯(法半夏、枳實(shí)、澤瀉、茯苓、陳皮、山楂、大腹皮、竹茹、神曲、丹參、甘草)加減治療脾虛濕阻,痰瘀熱結(jié)型NAFLD,乏力加黃芪、白術(shù);肝區(qū)脹痛加川楝子、延胡索;腹脹加厚樸、香附.治療有效率為86.79%,ALT、AST、TC、TG均有明顯改善.杜慧芳以調(diào)脂疏肝湯(山楂、半夏、澤瀉、柴胡、枳殼、黃芪、茯苓、白術(shù)、赤芍、丹參、制首烏、菟絲子、枸杞子)為基本方進(jìn)行加減,腹脹甚者,加萊菔子;大便秘結(jié)者,加生大黃、決明子;肝腎陰虛明顯者,去黃芪,加白芍;肝陽上亢明顯者,去黃芪,加決明子、鉤藤、天麻;脾腎陽虛明顯者,加黨參、仙靈脾.劉中文以降脂護(hù)肝湯(山楂、雞內(nèi)金、柴胡、郁金、茵陳蒿、茯苓、白術(shù)、丹參、赤芍、制大黃)加減治療NAFLD,脾虛倦怠者加生黃芪、黨參;右上腹脹滿、隱痛不適者加延胡索、白芍、甘草;脅痛甚者加川楝子;腹瀉者加薏苡仁.謝體學(xué)以降脂舒肝湯(田基黃、垂盆草、蒼術(shù)、澤瀉、草決明、三七粉、荷葉、三棱、莪術(shù)、佛手、地龍、丹參、赤芍、黃芪、當(dāng)歸)加減治療NAFLD,腹脹者加木香、白蔻仁、木瓜;脅痛者加玄胡、川楝子、雞血藤.3.3.2臨床療效及療效(1)疏肝健脾:韓素萍等用舒肝健脾化瘀顆粒(柴胡、枳殼、澤瀉、山楂、黃芪、草決明、赤芍、郁金、丹參、姜黃等)治療NASH患者70例,總有效率88.6%,在癥狀、肝功能、血脂及B超改善等方面均有顯著效果.朱初良等采用疏肝健脾活血法治療50例脂肪肝,主藥為:柴胡12g,枳殼l0g,白芍15g,白術(shù)15g,茯苓15g,赤芍15g,山楂20g,郁金15g,澤瀉15g,三七粉(沖服)2g,薏苡仁30g,黨參15g,昆布15g.結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法有明顯的保肝和降血脂的作用,總有效率為88%.(2)清熱化濕:陳利群應(yīng)用丹梔逍遙散加減(丹皮、柴胡各9g,山梔7g,炙甘草5g,白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、澤瀉、郁金各10g,茯苓、決明子各15g)治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD60例,結(jié)果在改善肝功、血脂、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍/臀圍(WHR)、ISI及血壓方面有顯著療效.蔡虹用清熱利濕健脾化痰法(茵陳30g,黃芩15g,虎杖15g,郁金l5g,蒼術(shù)10g,澤蘭、澤瀉各15g,姜黃15g,桃仁、杏仁各15g,薏苡仁30g,丹參15g)治療肥胖型脂肪肝18例,總有效率達(dá)96.7%.(3)化痰祛瘀:陶琳等自擬疏肝化濁活血方(柴胡10g,白芍藥10g,枳殼10g,炒白術(shù)10g,茯苓10g,香附10g,澤蘭10g,澤瀉10g,郁金10g,丹參15g,山楂10g)加減治療NAFL30例,總有效率達(dá)87.5%.陳利群等以逍遙散合當(dāng)歸芍藥散(柴胡9g,當(dāng)歸10g,白芍10g,生白術(shù)10g,茯苓15g,川芎6g,赤芍10g,澤瀉10g,炙甘草6g)治療痰瘀互阻型NAFLD60例,總有效率達(dá)88.33%,在B超、肝功及血脂方面也有顯著療效.(4)益氣活血:劉燕用扶正通絡(luò)膠囊(含黃芪、何首烏、川芎、地龍、生山楂、丹參、赤芍)治療非酒精性脂肪肝38例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)扶正通絡(luò)膠囊可顯著降低患者伴隨的高脂血癥及異常的肝功能,可提高肝臟B超的復(fù)常率,臨床療效總有效率達(dá)89.4%.王兵等用舒肝活血化痰方(柴胡、茯苓、郁金、茵陳、澤瀉、半夏、姜黃、參三七、赤芍藥、生山楂等)治以疏肝健脾、化痰活血軟堅(jiān),治療NASH56例,結(jié)果顯效40例,有效10例,總有效率為89.3%.(5)補(bǔ)益肝腎:卑其新用益腎調(diào)脂護(hù)肝湯(桑寄生、制首烏、澤瀉、丹參各15g,生山楂30g,枸杞子、僵蠶、醋柴胡、郁金各10g)加減,以補(bǔ)益肝腎之陰,活血化瘀、利水祛濁、舒暢氣機(jī)之法,達(dá)到調(diào)節(jié)脂代謝的目的,治療脂肪肝46例,總有效率達(dá)93.48%.祁穎欣等用益腎法(當(dāng)歸12g,女貞子6g,五味子9g,熟附子6g,車前子6g,續(xù)斷9g,茯神12g,龜板15g,谷精9g,龍骨9g,幼鹿茸9g,西洋參12g,蓯蓉9g,大蛤蚧1對,熟地9g,淮牛膝15g,龍眼肉9g,淮山9g,黨參15g,川巴戟12g,紅棗30g,大海馬1對,黃精15g,遠(yuǎn)志6g,鎖陽12g,炙芪12g,覆盆子15g,枸杞子15g,山楂15g)治療脂肪肝60例.結(jié)果發(fā)現(xiàn)血脂、肝功、超聲顯像比治療前顯著改善,總有效率為60%.3.3.3中藥治療nafld的臨床療效由于NAFLD病機(jī)復(fù)雜,往往肝郁、脾虛、痰瘀、腎虧等多種病機(jī)并存,因此多數(shù)醫(yī)家主張治療NAFLD應(yīng)多法并用,標(biāo)本兼顧.但在具體治療時(shí),依病機(jī)認(rèn)識不同,其側(cè)重有所不同.(1)疏肝健脾、化痰祛瘀:馮宇等等運(yùn)用疏肝健脾、活血化痰的肝脂消,治療NAFLD30例,臨床主要癥狀緩解率達(dá)92.6%-96.3%,并且血清總膽固醇、甘油三酯均下降,各項(xiàng)治療指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組.閆鏞等使用散瘀化濁湯治療NAFLD,臨床癥狀、體征改善,以及影像學(xué)和血脂改善均優(yōu)于對照組(P<0.05-0.01).(2)疏肝健脾、清熱利濕:吳厚瓊所使用的益有降脂湯,具有疏肝健脾,清利濕熱的作用,治療脾虛濕盛及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型NAFLD患者,可保護(hù)肝細(xì)胞,增強(qiáng)肝臟代謝功能,加速肝內(nèi)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)輸,提高肝細(xì)胞對脂質(zhì)的清除能力,又能降低血脂,促進(jìn)脂質(zhì)的排泄,減少脂質(zhì)的吸收.(3)疏肝健脾,祛濕化痰:胡蘇妹以疏肝健脾化痰為主,兼用清熱,治療NAFLD40例,治愈15例,顯效20例,有效3例,無效2例,總有效率為95.00%,明顯優(yōu)于對照組.鄧達(dá)榮采用自擬疏肝健脾化痰方藥治療NAFLD,并設(shè)立對照組,結(jié)果顯示治療組無論是臨床癥狀、體征,還是血脂水平、肝功能及B超結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組.(4)健脾益腎、活血化痰:吳其愷等通過隨機(jī)對照分組觀察,治療組使用脂炎消煎劑后,其總有效率、降轉(zhuǎn)氨酶及降血脂作用均優(yōu)于對照組.李海軍等使用健脾補(bǔ)腎中藥治療NAFLD具有減輕臨床癥狀、改善肝功能、降低血脂等療效.(5)清熱化痰,疏肝解郁:趙曉琴等使用排毒降脂膠囊治療NAFLD69例,其有效率達(dá)88.4%,并在降低血脂、改善肝功能方面均優(yōu)于對照組(P<0.01).史宏江等采用祛脂調(diào)肝飲治療非酒精性脂肪肝42例,并以脂必妥作為對照組.結(jié)果顯示,治療組療效優(yōu)于對照組.劉洪波等使用脂平湯治療NAFLD98例,結(jié)果顯示脂平湯可明顯降低血脂,且可提高肝臟B超復(fù)常率.(6)清瀉肝熱,活血化痰.如李英等運(yùn)用清肝化痰活血方藥治療NAFLD,可明顯減輕患者臨床癥狀、體征,而且可以改善NASH患者肝臟影像學(xué)變化,降低血清TG、TC的含量,改善和恢復(fù)肝功能.從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來看,由于對NAFLD病因病機(jī)認(rèn)識不同,以及醫(yī)家自身的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識等不同,對NAFLD的治療呈多樣化.這雖然極大地豐富了NAFLD的治療經(jīng)驗(yàn),但部分醫(yī)家的治療方案趨于大而全,尤其是運(yùn)用專法專方治療者.這導(dǎo)致了對NAFLD的認(rèn)識變得混亂,不利于NAFLD的進(jìn)一步細(xì)化研究.這種治療的隨意性必然導(dǎo)致諸醫(yī)家觀點(diǎn)的分歧,缺乏規(guī)范,不利于協(xié)作攻關(guān).針對以上現(xiàn)狀,我們認(rèn)為,可采用辨病辨證相結(jié)合的思路對NAFLD進(jìn)行研究.以辨病(即辨病機(jī)共性)為基礎(chǔ),匯總、分析、參考醫(yī)家運(yùn)用專法專方的治療經(jīng)驗(yàn),對比分析,創(chuàng)制有效的針對性方藥.如本病的病機(jī)共性為脾虛及痰瘀互結(jié),可制定健脾、化痰、活血方藥.再參考辨證,進(jìn)行相應(yīng)的加減變化.如本病常見氣滯、郁熱等病機(jī)特性,分別治以理氣、清熱等.有學(xué)者許雪荷等總結(jié)分析了近10年來運(yùn)用中醫(yī)藥治療NAFLD的文獻(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)在辨病治療中,使用頻率最高的藥物有柴胡、丹參、茵陳、山楂、澤瀉、郁金、何首烏等.許氏的研究為進(jìn)一步篩選有效的針對性方藥提供了有益的借鑒,但尚不能完全反應(yīng)臨床實(shí)際情況.我們在研究NAFLD的證候規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn),單純的辨證論治無法揭示NAFLD的證候規(guī)律,而采用辨證與辨病相結(jié)合,可有效解決研究過程中所存在的問題.3.4血脂護(hù)肝膠囊對山灰酶患者血脂指標(biāo)的影響由于中成藥攜帶服用方便,符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏,而且療效顯著,臨床應(yīng)用廣泛.常用的中成藥有水飛薊素膠囊、當(dāng)飛利肝寧膠囊、血脂康、消脂護(hù)肝膠囊等.黃欣等用當(dāng)飛利肝寧膠囊治療NASH42例,并益肝靈片對照組,療程均為12wk.結(jié)果顯示兩組患者治療前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平差異有顯著性意義(P<0.01).治療組患者治療前后血清總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)差異有顯著性意義(P<0.01),對照組TC及TG的改變不顯著(P>0.05).治療組可顯著改善肝臟影像學(xué)變化(P<0.05).證明當(dāng)飛利肝寧膠囊可改善NASH患者的臨床癥狀,且治療療效顯著.鄧銀泉等用水飛薊素膠囊治療NASH64例,對照組用易善復(fù)膠囊,療程均為3mo,結(jié)果顯示,水飛薊素膠囊能改善患者的臨床癥狀、恢復(fù)肝功能、降低血脂、對抗脂質(zhì)過氧化狀態(tài),從而減輕或阻止NASH進(jìn)展.張分明用血脂康治療伴有高脂血癥的NASH患者35例,結(jié)果顯示,血脂康能夠顯著改善血脂異常,增加胰島素敏感性,逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪化進(jìn)展,且無明顯不良反應(yīng).安全、有效.趙文霞等在對消脂護(hù)肝膠囊的臨床及實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),消脂護(hù)肝膠囊不僅可以改善NASH患者右肋不適、乏力、腹脹、納呆、厭油膩等臨床癥狀,而且可以減輕體質(zhì)量,改善患者的肝功能、血脂等各項(xiàng)生化指標(biāo).3.5兩組臨床療效比較中醫(yī)藥治療疾病方法、手段多樣,很多研究人員運(yùn)用針灸治療NAFLD亦取得了滿意的療效.王駿等將30例肥胖性脂肪肝患者采用電針(滑肉門、天樞、外陵、水道、大橫、足三里、上巨虛、豐隆、三陰交)配合耳穴(脾、胃、肝、交感、內(nèi)分泌、三焦、饑點(diǎn)、大腸、便秘點(diǎn))治療,觀察臨床療效、體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比、肝功能、血脂變化,總有效率為86.7%.周麗等觀察NASH患者108例,電針組(60例)取穴足三里、豐隆,電針治療,留針10min,每天治療1次,連續(xù)6d后休息1d.西藥對照組(48例)每天給予西藥阿托伐他汀片及肝泰樂片口服,觀察8wk后,發(fā)現(xiàn)兩組臨床治愈率及總有效率比較差異有顯著差異(P<0.01,P<0.05),電針在使ALT、GGT恢復(fù)正常,降低TC、TG及肝纖維化指標(biāo)血清Ⅲ型前膠原蛋白(PCⅢ)、層粘連蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)和Ⅳ型膠原(CⅣ)方面與治療前相比差異非常顯著(P<0.05或0.01),與西藥對照組比較差異非常顯著(P<0.01).電針具有明顯的改善NASH患者的臨床癥狀、改善肝功能、降低血脂及抗肝纖維化的作用.再如梁學(xué)琳等以多烯磷脂酰膽堿膠囊、水飛薊賓葡甲胺片治療NAFLD,治療組再給予中藥結(jié)腸透析(蒼術(shù)、藿香、佩蘭、制半夏、香附、枳殼、牡蠣、丹參、山楂、生大黃).結(jié)果顯示,治療組的臨床療效及B超改變明顯優(yōu)于對照組.又如楊露梅等采用HD肝病治療儀結(jié)合中藥導(dǎo)入,并配合飲食運(yùn)動療法治療NAFLD,治療儀取穴為:肝區(qū)疼痛選期門、日月、章門、肝俞;ALT升高選足三里,藥物選用補(bǔ)脾益腎、活血化痰之品.夏棣其等認(rèn)為電針豐隆及足三里具有保護(hù)肝細(xì)胞、減輕炎癥反應(yīng)、改善肝功能等作用.4實(shí)驗(yàn)與研究4.1對大鼠脂肪和糖代謝的影響研究發(fā)現(xiàn),最常用的中藥多具有活血化瘀、祛濕化痰、疏肝解郁、導(dǎo)滯通便、健脾養(yǎng)肝等作用,且大多數(shù)藥物歸肝、膽、脾、胃、大腸經(jīng),如山楂、丹參、澤瀉、柴胡、決明子、首烏、郁金、茯苓等等.很多學(xué)者對單味藥防治本病的作用進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究.孫朝霞等研究丹參注射液對高脂飲食大鼠脂肪性肝炎的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),丹參組血清TG下降,肝脂肪變程度有所減輕,肝內(nèi)炎癥、壞死程度明顯改善.江慶瀾等發(fā)現(xiàn)虎杖水提液能夠調(diào)整和改善NAFLD大鼠的脂肪和糖代謝.李晶等用析因設(shè)計(jì)方法,對生山楂、澤瀉、莪術(shù)進(jìn)行多因素、多水平及交互作用的研究,探討其對脂肪肝模型大鼠藥效學(xué)作用,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:生山楂、莪術(shù)、澤瀉單味藥有明顯的降酶、抗脂肪肝作用.莪術(shù)和澤瀉、生山楂和澤瀉、生山楂和莪術(shù)合用抗脂肪肝有協(xié)同作用.莪術(shù)和澤瀉合用降肝酶有協(xié)同作用,三藥合用保肝效果最佳.戴兆云等用自制山豆根醋浸液治療NASH患者20例,結(jié)果提示山豆根醋浸液在降低ALT、AST及降低TG方面,有一定的初步療效.山豆根化學(xué)成分復(fù)雜,含有苦參堿、苦參素,有一定的保肝作用,也具體降酶及降脂作用,值得進(jìn)一步研究.余軼群等認(rèn)為何首烏、三七有補(bǔ)腎活血之功效,應(yīng)用何首烏及三七提取物治療NASH大鼠10wk,并與易善復(fù)對照組相比較,結(jié)果中藥組大鼠血清LDL、TG、AST、ALT明顯降低,而肝組織中PPARαmRNA、PGC-1αmRNA表達(dá)明顯增多,提示何首烏、三七提取物對肝臟脂質(zhì)代謝有改善和促進(jìn)作用,并可改善NASH大鼠炎癥反應(yīng).張永華等應(yīng)用枳椇子水提取液治療后NASH大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與凱西萊聯(lián)合易善復(fù)組相比,枳椇子組大鼠肝臟脂肪病變、炎癥程度明顯改善,ISI指數(shù)明顯提高,血清肝功能、TNF2α、IIL28、FFA和肝組織MDS、SOD水平均明顯下降(P<0.05),提示枳椇子水提取液對NASH具有較好治療作用,其作用機(jī)制可能與提高胰島素敏感性、抗氧化、抑制炎癥細(xì)胞因子等有關(guān).4.2對肝組織中tg、tg、ldh、b近年來,隨著醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展,中醫(yī)藥對于非酒精性脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究也進(jìn)一步拓展,其側(cè)重點(diǎn)也由生化、病理學(xué)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞和分子生物學(xué),由對作用機(jī)制的探討到對作用靶點(diǎn)、調(diào)控環(huán)節(jié)的分析,研究水平日趨深入.謝春娥等研究擬動態(tài)觀察肝脂消膠囊對高脂血癥大鼠血清TC、TG、LDL、HDL及體質(zhì)量的影響,并觀察對大鼠高血脂30d時(shí)肝TC、TG、LDL、HDL含量,肝指數(shù)、肝脂肪面積與厚度的變化,發(fā)現(xiàn)肝脂消膠囊有明顯降血脂、拮抗HDL降低、升高肝指數(shù)、降低肝脂的作用.栗鳳霞等研究復(fù)方中藥(夏枯草,海藻,何首烏,金錢草等)對NAFLD模型大鼠的影響,檢測血及肝組織中總TG、TC、FFA及血中ALT、AST的含量,觀察肝組織學(xué)變化,并測定?；o酶A氧化酶(AOX)的表達(dá).認(rèn)為中藥治療NAFLD有明顯療效,可能是通過激活PPAR-α使AOX上調(diào)實(shí)現(xiàn)的.施軍平等研究理氣化痰祛瘀方對NASH大鼠肝組織PPAR和CPT-1表達(dá)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)理氣化痰祛瘀方能明顯增強(qiáng)NASH大鼠肝組織PPARα和CPT-1基因表達(dá),抑制肝組織PPARγ蛋白和基因表達(dá),王曉素等觀察清肝化痰活血方對NASH模型大鼠過氧化物酶體增殖物激活受體α基因表達(dá)的影響,結(jié)果提示:清肝化痰活血方可能是通過增加PPARα的表達(dá)而改善肝臟的脂質(zhì)代謝,起到抗脂肪變性和保護(hù)肝細(xì)胞的作用.5中醫(yī)藥對nafld的治療總結(jié)近年來NAFLD的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀,可以看出,中醫(yī)藥學(xué)界在NAFLD的病名探討、病因病機(jī)、臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究等方面做了大量的工作,拓寬了思路,積累了經(jīng)驗(yàn),為進(jìn)一步深化研究奠定了基礎(chǔ).展望未來,我們就目前存在問題及今后的對策提出以下看法.(1)重視病因分類對比研究:肥胖、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗所致脂肪肝同屬NAFLD,到底是上述哪種病因所引起,對不同病因所導(dǎo)致的脂肪肝較少區(qū)分,這樣不利于對疾病的病理本質(zhì)進(jìn)行深入研究.因此,應(yīng)區(qū)分脂肪肝是酒精性還是非酒精性,其病因是肥胖、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗哪一種或幾種合并存在,以便進(jìn)行病因分類對比研究.(2)重視NAFLD中醫(yī)病機(jī)演變的深入研究:本病有多種致病因素,可繼發(fā)于多種疾病,個(gè)體差異性較大,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪肝的發(fā)病開始為肝臟脂肪沉積,再由氧應(yīng)激,脂質(zhì)過氧化,內(nèi)毒素等引起的細(xì)胞