論當(dāng)代脾胃通降理論的創(chuàng)立

脾胃“通降論”是中國著名中醫(yī)董建華博士提出的脾胃疾病理論之一。自20世紀50年代以來，經(jīng)過不斷的臨床驗證和科學(xué)研究，它發(fā)揮了許多胃腸道疾病，如胃食管反流病、功能紊亂、慢性胃炎、功能便秘等的重要指導(dǎo)作用，對中醫(yī)脾胃疾病的理論治療產(chǎn)生了重要影響。當(dāng)代脾胃“通降理論”的創(chuàng)立,是在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對脾胃生理病理認知的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胃腸疾病的認識深化、發(fā)展而成?！巴ā睘橥〞?、無障礙,“降”為和降、下行。脾胃“通降理論”將胃腸道視為一個目標動力系統(tǒng),認為功能的實現(xiàn)以維持胃腸道的通暢下行為根本,并以此為基礎(chǔ),發(fā)展出以恢復(fù)脾胃通降為目的的系列治則治法及方藥體系。脾胃“通降理論”的源頭可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·五臟別論》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿。所以然者,水谷入口,則胃實而腸虛,食下,則腸實而胃虛,故曰實而不滿,滿而不實也?！睆目傮w上對脾胃的動態(tài)特征作了說明。金元時期,由于“補土派”興起,在脾胃升降問題上,特別強調(diào)生長和升發(fā)的一面,而對“通降”的一面論述較少。明清時期,關(guān)于“通降”的一面在一定程度上重新得到了重視,《溫?zé)峤?jīng)緯》云:“蓋胃以通降為用”,《臨證指南醫(yī)案》指出:“治脾之藥,腑宜通,即是補”;“腑病以通為補”;“總之脾胃之病,虛實寒熱,宜燥宜潤,固當(dāng)詳辨。其于升降二字,尤為緊要。蓋脾氣下陷固病,即使不陷,而但不健運,已病矣。胃氣上逆,固病,即不上逆,但不通降,亦病矣”。董建華院士在長期臨床實踐的基礎(chǔ)上,提出了脾胃“通降理論”,既是對傳統(tǒng)脾胃通降相關(guān)論述的繼承總結(jié),也是對傳統(tǒng)脾胃學(xué)說的重要補充和深化。1病理表現(xiàn)為補充“通理降論”以脾胃的動態(tài)功能正常為核心,并以脾胃通降失常的病理表現(xiàn)為補充,其主要特點可歸納為以下兩個方面:(1)脾胃病認識上的三要素,即以降為順,以滯為病,以通祛疾;(2)脾胃病治則上的二點論,即“脾胃分治”與“脾胃合治”。1.1三要素對脾胃疾病的理解1.1.1見中醫(yī)證,胃主高營以養(yǎng)胃胃在生理上以降為順,如《靈樞·平人絕谷》云:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,則氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居”。而“更虛更滿”的特點就是“降”,說明了通降是胃腑的特征,是氣機順暢、臟腑功能調(diào)和的前提。從生理而言,脾胃共主中州,脾主升清,胃主受納;脾主升,胃主降,是氣機升降的樞紐,但胃的通降是脾主升清的前提和基礎(chǔ)。脾胃的通降表現(xiàn)為脾胃氣機通暢,胃腑傳化物及脾主升清功能正?！，F(xiàn)代胃腸動力學(xué)理論認為,消化系統(tǒng)的功能包含消化和吸收兩個方面,而消化與吸收的過程體現(xiàn)出消化系統(tǒng)分泌的節(jié)律性以及消化道管腔由上而下、系統(tǒng)一致的移行性復(fù)合運動的特點,并且消化道管腔的有節(jié)律性的向下移行性運動成為食物消化、營養(yǎng)吸收的前提條件,整個消化系統(tǒng)在整體上表現(xiàn)出了高度的協(xié)同一致性,這與中醫(yī)學(xué)脾胃“通降理論”的認識是一致的。1.1.2病理上的延遲1.1.3通降治則,通補分明脾胃“通降理論”在治療上以通祛疾,強調(diào)恢復(fù)正常的脾胃通降功能,因此,在治法上不是單純使用通降攻泄之法,而是審證求因,因勢利導(dǎo),在廣義上包含了以恢復(fù)脾胃的“通降之性”為治療目標的系列治則治法。病情屬實者,以通降為主,專祛其邪,不可誤補;病情屬虛者,補虛為主,不可妄攻,同時反對誤補、漫補;虛實夾雜者,則通補并用,補虛行滯,標本兼顧。常用治法有健脾益氣法、溫中補虛法、養(yǎng)陰和胃法、抑肝扶脾法、行氣通便法、消食導(dǎo)滯法、理氣化濕法、清熱化濕法、理氣降逆法、疏肝解郁法、行氣活血法等。1.22、脾胃疾病的綜合治療1.2.1和胃正確調(diào)節(jié)飲食物脾胃同居中焦,在解剖上“脾與胃以膜相連”,在生理上,脾主運化升清、胃主受納腐熟,共同調(diào)節(jié)著飲食物的消化吸收;在氣機方面,脾主升,胃主降,兩者配合,保證氣機的調(diào)暢;在病理方面,脾胃之間常相互影響。在臨床治療中,常在補脾之劑中輔以健胃之品,或者理氣降氣之方中佐以升清之品,就是這方面的體現(xiàn)。1.2.2床對待,先對后上在脾胃合治的同時,要注意脾與胃在生理、病理上的不同之處,臨床上注意有側(cè)重地區(qū)別對待,脾屬臟,藏精氣而不瀉,胃屬腑,傳化物而不藏;脾主升,胃主降;脾喜燥,胃喜潤。因此臨床上各有側(cè)重,在虛證方面,多側(cè)重于脾,在實證方面,多側(cè)重于胃。2寒之和血以和血脾胃“通降理論”以恢復(fù)脾胃的通降功能為根本,但“通”之法各有不同,誠如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分兴?“通之之法,各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也,若必以下泄為通,則妄矣?！迸R證時應(yīng)從病證的虛實、寒熱、氣血、病理產(chǎn)物等方面綜合把握病機,進行施治,恢復(fù)脾胃的通降功能。2.1虛實實和補虛為主虛是以正氣不足為矛盾主要方面的病理反應(yīng),表現(xiàn)為機體的精、氣、血、津液虧少和功能衰弱,臟腑經(jīng)絡(luò)的功能低下,抗病能力減退;實是指邪氣亢盛,以邪氣盛為矛盾主要方面的病理反應(yīng)。虛與實之間可以相互轉(zhuǎn)化和兼夾。各種實性病證如遷延不愈,導(dǎo)致臟腑功能下降,轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C,而各種虛性病證機體功能不足,易在原有病證的基礎(chǔ)上產(chǎn)生濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物,臨床上出現(xiàn)虛實夾雜證候。以補虛為主的治法包括健脾益氣法、溫中補虛法、養(yǎng)陰和胃法、潤腸通便法等;以瀉實為主的治法包括行氣降胃法、消食導(dǎo)滯法、清熱化濕法等。2.2中均易夾夾寒熱是反映機體整體功能狀態(tài)的要素。一般而言,各個證候中均易夾雜有寒熱的因素。寒與熱之間可以相互影響。各種熱證失治誤治,遷延日久,可轉(zhuǎn)變?yōu)楹C,而各種寒證遷延不愈,氣機不暢,郁而化熱可表現(xiàn)為寒熱錯雜的證候。2.3有血氣被滯,則有血氣被滯,則阻礙機理胃為多氣多血之腑,脾胃受病易發(fā)生氣機阻滯、血絡(luò)失和等病理表現(xiàn)。氣血之間往往相互影響,氣滯可以導(dǎo)致血瘀,而血瘀內(nèi)阻,有形之邪阻滯氣機,又可造成氣滯。以調(diào)理氣血為主要治法的有理氣和胃法、疏肝解郁法,活血化瘀法等。2.4病理產(chǎn)物的積累和評定脾胃功能下降,不能運化水谷精微;或遷延不愈,久病入絡(luò),或飲食內(nèi)停,易造成濕邪、瘀血、食積等病理產(chǎn)物的積聚。而病理產(chǎn)物又可作為繼發(fā)病因,損傷正氣,阻滯氣機。常見治法有清熱化濕法、活血祛瘀法、消食導(dǎo)滯法等。綜上所述,“通降”是脾胃正常的生理狀態(tài),是脾胃在動態(tài)功能上的直接體現(xiàn),而“通降”之法,非以單純理氣通降為目的,而是以在整體上恢復(fù)脾胃的通降之性為要求。3對“補土論”的繼承和發(fā)展建議“補土論”是金元四大家李東垣的核心學(xué)術(shù)思想,其在脾胃病乃至中醫(yī)病證的證治方面發(fā)揮著重要的臨床指導(dǎo)作用。該理論系統(tǒng)闡述了脾胃清陽之氣在人體中的重要地位和作用,強調(diào)“脾胃一傷,百病叢生”,在脾胃功能的動態(tài)描述方面,強調(diào)了脾胃升降中“生長和升發(fā)”的一面,認為只有谷氣上升,脾氣升發(fā),元氣才能充沛,并創(chuàng)立了補中益氣湯、升陽散火湯等一系列臨床有效的方劑。應(yīng)該說,“補土論”的提出與金元時期戰(zhàn)亂不斷、災(zāi)疫頻發(fā)、饑餓連年、民不聊生的社會背景有著密切的關(guān)系,而隨著人民生活水平的提高,食譜以及疾病譜的改變,眾多功能性胃腸病的出現(xiàn),脾胃“通降理論”的提出也有其重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)作用?！巴ń道碚摗睆娬{(diào)胃腸系統(tǒng)是一個目標動力系統(tǒng),具有整體的目的性,認為只有脾胃保持正常的通降,才能使升清的功能順利實現(xiàn),將“補土論”的理論前提進行了深化,是在吸收了補土論及后世醫(yī)家如葉天士等脾胃病治療的相關(guān)經(jīng)驗,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進行完善的一種學(xué)說,是在“補土論”基礎(chǔ)上進一步發(fā)展和提升。兩者并不矛盾,是互相為用,相互補充的。4關(guān)于脾胃“通降理論”的研究4.1通降顆粒的臨床應(yīng)用在針對胃食管反流病、慢性胃炎及胃癌前病變的中醫(yī)藥臨床研究時,注重以脾胃“通降理論”為指導(dǎo),以恢復(fù)胃腑的通降特性、改善胃內(nèi)環(huán)境為中心。以胃食管反流病的中醫(yī)藥治療為例,不只專注于抑制胃酸,而是強調(diào)脾胃分治,重在降逆和胃、降氣導(dǎo)滯。如以體現(xiàn)通降胃氣為特點的代表方香蘇飲為基礎(chǔ)化裁,由紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、黃連、甘草等中藥組成的通降顆粒,對于胃食管反流病(非糜爛性反流病)的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗表明,通降顆?？梢悦黠@改善患者的燒心、反流等癥狀,同時,對伴見的噯氣、胃痛、胃脹等癥狀也表現(xiàn)出了明顯的療效,具有疏肝和胃、理氣通降的作用,與“通降理論”對胃腸疾病的認知特點相吻合。我們在國家“十一五”科技支撐計劃“胃癌前病變早期診斷早期治療的關(guān)鍵技術(shù)研究”、國家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)科研專項“慢性胃炎中醫(yī)藥防治技術(shù)及規(guī)范的轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究”的多中心臨床研究中,均是以“通降理論”為指導(dǎo),依據(jù)臨床實踐專家共識制定臨床干預(yù)的綜合方案,初步研究結(jié)果分析證實了脾胃“通降理論”的實際應(yīng)用意義。4.2提高血漿胃動素水平對“通降理論”代表處方通降顆粒的實驗研究表明,通降顆?？梢蕴岣叻戳餍允彻苎啄Ｐ痛笫蟮难獫{胃動素水平,并能明顯降低甲基橙胃殘留率,促進實驗鼠胃排空;同時,通降顆?？山档蛯嶒炐苑戳餍允彻苎状笫蟮奈杆崴?減輕胃酸對食道黏膜組織的損傷。4.3藥物難以滿足臨床的需要“通降理論”將脾胃系統(tǒng)視為一個功能整體,認為脾和胃之間相互影響。不同部位疾病的表現(xiàn),食管、胃、小腸、大腸之間在病理生理上相互關(guān)聯(lián),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識到功能性胃腸病胃腸癥狀重疊現(xiàn)象嚴重,單靶點的化學(xué)藥物難以滿足臨床的需要。我們承擔(dān)的基于國家科技基礎(chǔ)條件平臺建設(shè)研究子項目“慢性胃腸疾病患者報告臨床結(jié)局(PRO)量表的初步研制”,正是以“通降理論”對脾胃病的系統(tǒng)認識為依據(jù)開發(fā)。該量表分反流、消化不良、排便狀況、心理情緒、全身狀況、社會功能6個維度對臨床療效進行評價,具有良好的信度和效度,為功能性胃腸病及其他慢性胃腸疾病提供了全新的、符合中醫(yī)藥認知特點的PRO量表,可以較好地反映出中醫(yī)藥復(fù)方療法的療效優(yōu)勢,目前已經(jīng)在國家“十一五”科技支撐計劃“胃癌前病變早期診斷早期治療的關(guān)鍵技術(shù)研究”及國家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)科研專項“慢性胃炎中醫(yī)藥防治技術(shù)及規(guī)范的轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究”等課題中應(yīng)用。5“通降”臨床與臨床的聯(lián)系“通降理論”是在繼承脾胃病經(jīng)典理論基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐提出的新理論,其符合現(xiàn)代胃腸動力學(xué)的相關(guān)理論,在指導(dǎo)中醫(yī)脾胃病的臨床論治方面具有較強的實用價值。同時實驗研究也證明,以脾胃“通降理論”為指導(dǎo)的中藥復(fù)方,如“通降顆?！本哂写龠M胃腸動力、抑酸等作用,與消化道的病理生理特點相吻合。需要說明的是,“通降理論”是包括脾胃(胃腸道)生理、病理、治療在內(nèi)的有機的體系,而不是單純的理氣通降法。它在宏觀上圍繞恢復(fù)胃腸道動力的目標,將虛實、寒熱、動態(tài)、氣血、病理產(chǎn)物等有機統(tǒng)一起來,形成一個完整的體系。一個新理論的成熟是一個相對緩慢的過程,需要眾多的人去驗證和完善。從宏觀上來說,看一個理論是否對臨床有指導(dǎo)作用,關(guān)鍵是該理論指導(dǎo)下的治則、立法及處方在臨床上的實用價值。目前在該理論的指導(dǎo)下,試制了一些有臨床價值的處方,如治療胃食管反流病的通降顆粒、治療腸易激綜合征的腸安合劑等,在臨床上均有較好的療效。但對其他消化系統(tǒng)常見疾病如慢性胃炎、功能性消化不良等,有必要進一步加強相關(guān)的理論研究,經(jīng)歷“協(xié)定方”、“驗證方”、“優(yōu)化方”的過程,由粗至精,加強脾胃“通降理論”指導(dǎo)下的系列中藥制劑建設(shè)。與此同時,應(yīng)積極開展以通降作用為特征的相關(guān)方藥的基礎(chǔ)研究,探討這些方藥宏觀、微觀的作用機制,明確相關(guān)方藥的作用機理,反證“通降理論”的科學(xué)性,使其不斷地完善,