四川大學(xué)華西第四醫(yī)院臨床用血管理制度1.目的

為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學(xué)、規(guī)范、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。

2.機構(gòu)職責(zé)

醫(yī)院輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。血庫負(fù)責(zé)臨床用血的計劃申報和儲存血液。檢測血樣、配血、輸血監(jiān)測。檢查《臨床用血管理制度》的執(zhí)行情況，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

3.臨床用血報批、申請、登記制度

3.1臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。

3.2凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時）送交血庫備血。

3.3決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)教部或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。

3.4親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員，在血庫填寫登記表，到成都中心血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

3.5臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需會同血庫，經(jīng)用血科室主任簽名后報醫(yī)教部、醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。急診用血后應(yīng)補辦手續(xù)。

3.6經(jīng)治醫(yī)生/護(hù)理人員采集血樣連同輸血申請單送交到血庫（護(hù)工、實習(xí)生不得送檢）工作人員手中，雙方進(jìn)行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，血庫工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

3.7血庫根據(jù)批準(zhǔn)、合格的輸血申請進(jìn)行血型復(fù)檢，再指定人員到成都中心血站取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領(lǐng)取。

3.8認(rèn)真作好取回血液的入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)貯存。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。

3.9嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗并復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果，認(rèn)真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務(wù)科）與輸血登記表（血庫存檔）。

3.10血庫須及時通知需用血科室。經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士盡快到血庫取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。

3.11嚴(yán)格按《臨床輸血規(guī)范》輸血，逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，返還血庫存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。

4.輸血前檢查和核對制度

4.1我院患者首次輸血前必須作如下檢驗：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。

4.2血庫根據(jù)輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉配血試驗。

4.3經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》，并進(jìn)行核對。

4.4經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。

4.5負(fù)責(zé)采樣的經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方逐項核對無誤。血庫才能接收。

4.6血庫工作人員到成都市中心血站取血必須逐項核對血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號、獻(xiàn)血者姓名（條形碼）、血型、血液品種、采血日期及時間、包裝編號（或條形碼）、儲存條件。若不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求須拒領(lǐng)。

4.7血庫工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認(rèn)真核對受血者血樣、血液制品各項標(biāo)識與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無誤。

4.8用血科室取血與血庫發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型，血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗確認(rèn)無誤方能發(fā)出血液。

4.9經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤方可決定輸血。

4.10經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，執(zhí)行輸血。

4.11輸血中出現(xiàn)異常情況時須立即進(jìn)行處理并做以下核對檢查：

4.11.1核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

4.11.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3核對保存于血庫冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗等。

4.12輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士核對輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應(yīng)回報單返回血庫歸檔。血袋交血庫至少保存一周。

5.控制輸血不良反應(yīng)與輸血感染方案

5.1血庫、臨床科室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及我院制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)定》。

5.2血庫應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定《血庫工作管理制度》并嚴(yán)格執(zhí)行。

5.3血庫嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》執(zhí)行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗。

5.4凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

5.4.1標(biāo)簽破損，血液沾污；

5.4.2血袋有破損、漏；

5.4.3血液中有明顯凝塊；

5.4.4血漿量乳糜狀或暗灰色；

5.4.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

5.4.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

5.4.7紅細(xì)胞層呈紫紅色；

5.4.8過期或其他須查證的情況。

5.5輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡高速輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

5.5.1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

5.5.2立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.6疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

5.6.1核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

5.6.2核對受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

5.6.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

5.6.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.6.5如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；

5.6.6盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

5.6.7必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5—7小時測血清膽紅素含量。

5.7血庫必須盡快向臨床回報檢查結(jié)果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。

6.輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度

6.1臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，提高輸血治療效果質(zhì)量。

6.2經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。

6.3血庫執(zhí)行以下控制程序：

6.3.1環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測與記錄。

6.3.2試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

6.3.3根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》建立作業(yè)指導(dǎo)書。

6.3.4嚴(yán)格進(jìn)行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。

6.3.5按照作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行輸血前檢查。

6.3.6根據(jù)血型鑒定結(jié)果，專人到成都市中心血站領(lǐng)取血液。認(rèn)真核對血液制品（根據(jù)第4.6條）合格，保溫、避振蕩運回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。

6.3.7核對血液與送檢樣品，按作業(yè)指導(dǎo)書鑒定血型、交叉配血。復(fù)核試驗結(jié)果，有疑問時復(fù)檢或作進(jìn)一步檢驗，確認(rèn)獻(xiàn)血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，作好記錄。

6.4臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應(yīng)及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴(yán)格執(zhí)行。

6.5臨床科室與血庫必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應(yīng)和輸血感染各個工作環(huán)節(jié)（根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》）的質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋。

6.6臨床科主任與檢驗科主任負(fù)責(zé)輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。

6.7醫(yī)院質(zhì)量管理科根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行考核。

7.輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理

7.1經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知血庫。

7.2主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原因。

7.3血庫報告科主任并核對血庫檢驗各項質(zhì)量記錄，查找原因。

7.4檢驗科主任組織復(fù)檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確