抗菌藥品分級(jí)使用及分級(jí)管理方法抗菌藥品分級(jí)使用及分級(jí)管理方法各科室:為規(guī)范我院合理使用抗菌藥品，確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，避免和減少藥品不良反映，控制病原微生物耐藥性的產(chǎn)生，全方面提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥品分線使用及分級(jí)管理方法》，結(jié)合我院實(shí)際狀況，制訂本方法及分線目錄。臨床抗菌藥品合理應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥品是指對(duì)細(xì)菌含有克制或殺滅作用的藥品。重要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染性疾病。缺少上述病原微生物感染根據(jù)的，原則上不使用抗菌藥品。二、在使用抗菌藥品治療前，應(yīng)盡量對(duì)的采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，作為選用藥品的根據(jù)。未獲成果前或嚴(yán)重感染，病情急迫的狀況下，可根據(jù)臨床診療推斷最可能的病原菌，選擇抗菌藥品進(jìn)行治療。一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏實(shí)驗(yàn)成果，選用適宜的抗菌藥品治療。三、對(duì)輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常見(jiàn)抗菌藥品。對(duì)醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對(duì)性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥，必要時(shí)能夠聯(lián)合用藥。四、臨床醫(yī)師選擇抗菌藥品時(shí)，應(yīng)綜合考慮下列因素：（1）患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功效狀態(tài)等。（2）抗菌藥品的特性：涉及抗菌藥品的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸取、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反映等。（3）給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物運(yùn)用度高的口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。（4）有多個(gè)藥品可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反映少的抗菌藥品。五、抗菌藥品的調(diào)節(jié)：普通感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測(cè)成果，決定與否需要調(diào)節(jié)所用抗菌藥品。六、療程：普通感染在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥品按特定療程執(zhí)行。七、抗菌藥品應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)成有效濃度時(shí)，可考慮局部應(yīng)用。普通不用抗菌藥品霧化吸入作為氣道防止給藥。八、對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員會(huì)診，制訂給藥方案，以提高治療效果。九、加強(qiáng)抗菌藥品的不良反映監(jiān)測(cè)，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反映報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)不良反映應(yīng)及時(shí)、妥善解決。十、遵照抗菌藥品防止應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則?？咕幤贩志€使用及分級(jí)管理原則一、抗菌藥品分線原則：一線藥品（非限制使用）：經(jīng)臨床長(zhǎng)久應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥品。二線藥品（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥品相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不適宜作為非限制性使用的抗菌藥品，應(yīng)控制使用。三線藥品（特殊使用）：不良反映明顯，不適宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而造成嚴(yán)重后果的抗菌藥品；新上市的抗菌藥品，其療效或安全性任何首先的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥品，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。二、抗菌藥品分級(jí)管理原則：（1）普通感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥品治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功效低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥品敏感的患者，可使用二線或二線以上藥品治療。（2）根據(jù)病情需用二線藥品治療時(shí)，應(yīng)有藥敏成果作根據(jù)。若無(wú)藥敏根據(jù)，應(yīng)由含有中級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師在有關(guān)醫(yī)療文書(shū)統(tǒng)計(jì)中簽名，無(wú)中級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等有關(guān)專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診統(tǒng)計(jì)。（3）根據(jù)病情需用三線藥品治療時(shí)，應(yīng)有致病菌只對(duì)三線抗菌藥品敏感的藥敏報(bào)告，若無(wú)藥敏報(bào)告，應(yīng)由含有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師或科室主任在有關(guān)醫(yī)療文書(shū)統(tǒng)計(jì)中簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)師、臨床藥師會(huì)診統(tǒng)計(jì)，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)。（4）根據(jù)致病菌種類(lèi)及細(xì)菌耐藥狀況，有計(jì)劃地對(duì)同類(lèi)或同代藥品輪換使用。（5）感染科或檢查科、藥劑科須分別推行定時(shí)公布重要致病菌及其藥敏成果和定時(shí)向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥品信息的職責(zé)。緊急狀況下臨床醫(yī)師能夠越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥品，但僅限于1天用量。門(mén)診合理應(yīng)用抗菌藥品的管理原則一、門(mén)診患者需使用抗菌藥品治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥品的，應(yīng)經(jīng)含有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上嚴(yán)禁在門(mén)診治療中使用三線抗菌藥品，如需使用應(yīng)經(jīng)含有高級(jí)職稱(chēng)任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。二、門(mén)診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥品治療，盡量避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥品。嚴(yán)禁三種抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。三、門(mén)診抗菌藥品使用的時(shí)間原則上不得超出3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時(shí)間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥品敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)檢查成果選擇有效抗菌藥品治療。四、門(mén)診抗菌藥品的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥品。需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室使用。臨床抗菌藥品防止性應(yīng)用的管理規(guī)定一、抗菌藥品防止應(yīng)用原則：（1）防止用藥指征：患者含有發(fā)生感染的高危因素，如果不防止應(yīng)用抗菌藥品，一旦發(fā)生感染將引發(fā)嚴(yán)重后果。（2）應(yīng)在充足考慮感染發(fā)生的可能性、防止用藥效果及不良反映等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（3）不能隨意選用廣譜抗菌藥品、新品種、價(jià)格昂貴品種或多個(gè)抗菌藥品聯(lián)用作為防止用藥。（4）圍手術(shù)期防止用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范疇、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥品，其原則是：A、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。B、殺菌劑劑量要足夠。C、根據(jù)藥品半衰期決定用藥次數(shù)。D、宜靜脈給藥，普通用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。E、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類(lèi)）：甲類(lèi)：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等普通中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥品。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)使用一種劑量。介入治療術(shù)可參考解決。乙類(lèi)：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥品為主。在糖尿病或免疫功效低下等狀況下的介入治療可參考這類(lèi)用藥。F、清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開(kāi)放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)天使用抗菌藥品，必要時(shí)可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2～3天。G、污染的手術(shù)：如膿瘍切開(kāi)引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥品原則用藥。二、抗菌藥品防止性應(yīng)用注意事項(xiàng)：（1）單純性病毒感染者不用抗菌藥品。（2）防止性應(yīng)用的抗菌藥品應(yīng)安全、有效、不良反映少、給藥方便、價(jià)格便宜。（3）防止用藥應(yīng)有目的，針對(duì)一種或二種可能的感染菌選擇藥品，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以防止多個(gè)細(xì)菌感染。（4）抗菌藥品的防止應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無(wú)菌技術(shù)，并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離方法。（5）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開(kāi)始口服腸道制菌藥品，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。臨床抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用的管理原則一、嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)成抗菌的協(xié)同作用，減少不良反映，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。二、聯(lián)合用藥普通為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用，特殊狀況可聯(lián)用兩種以上，涉及抗真菌藥。三、聯(lián)合用藥普通合用于下列狀況：（1）病原體不明的嚴(yán)重感染。（2）單一藥品難以有效控制的混合感染。（3）單一藥品不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感染。（4）為減少各藥品單一使用的劑量，減少不良反映。（5）需長(zhǎng)久用藥，有助于避免細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療。臨床特殊狀況下抗菌藥品應(yīng)用的注意事項(xiàng)一、腎功效不全患者應(yīng)用抗菌藥品注意：（1）選擇藥品和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，必須考慮：藥品的腎毒性、患者腎功效損害程度及對(duì)藥品動(dòng)力學(xué)的影響。如正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時(shí)，應(yīng)估測(cè)對(duì)藥品去除率的影響。（2）根據(jù)腎功效不全程度應(yīng)調(diào)節(jié)藥品給藥劑量及給藥時(shí)間。二、肝功效不全應(yīng)用抗菌藥品注意：在選用抗菌藥品時(shí)應(yīng)考慮藥品對(duì)肝臟毒性反映及肝功效減退對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥品。三、新生兒患者應(yīng)用抗菌藥品注意：普通應(yīng)選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β—內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥品，避免應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥品。嚴(yán)禁使用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥品。新生兒不適宜肌肉注射。四、小兒患者抗菌藥品應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥品，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。8歲下列小朋友不用四環(huán)素類(lèi)藥品，18歲下列未成年人避免使用喹諾酮類(lèi)藥品。五、妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥品注意：必須考慮藥品對(duì)胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的變化，避免不必要的用藥。在必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥品，并告知患者藥品對(duì)繼續(xù)妊娠可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。六、哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥品注意：必須使用抗菌藥品時(shí)，應(yīng)盡量選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥品，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)。并按藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)節(jié)給藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立刻用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥品降至最低。七、老年患者應(yīng)用抗菌藥品注意：老年人因組織器官生理功效減退，藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程有明顯變化，特別是由于腎功效減退而致藥品血濃度增加，不良反映也增加，應(yīng)盡量使用不良反映小的藥品，并根據(jù)腎功效調(diào)節(jié)劑量和用藥方案，以達(dá)成安全、有效的目的?？咕幤泛侠響?yīng)用的監(jiān)督管理一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥品分線使用及分級(jí)管理方法》，遵照抗菌藥品分線使用分級(jí)管理原則。使用抗菌藥品在病歷中有有關(guān)性記載，并納入病歷質(zhì)量考核。二、檢查科加強(qiáng)開(kāi)展微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)工作。協(xié)同院感辦定時(shí)公布致病菌，細(xì)菌藥品實(shí)驗(yàn)及耐藥狀況，并向全院公布有關(guān)信息。臨床醫(yī)師使用抗菌藥品盡量做到以微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)為根據(jù)。三、藥劑科主動(dòng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，進(jìn)一步臨床、監(jiān)督臨床用藥，提出合理化建議，調(diào)配處方時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥品濫用應(yīng)回絕調(diào)配。協(xié)同有關(guān)部門(mén)收集、整頓抗菌藥品合理使用技術(shù)信息，定時(shí)向全院公布。四、實(shí)施抗菌藥品單品種用藥總量監(jiān)控公示制度，每季度對(duì)用量較大、用藥總金額畸形和異常增加的品種，組織臨床合理用藥監(jiān)督小組進(jìn)行全方面分析，經(jīng)認(rèn)定為不合格的品種，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行調(diào)控（限量或裁減）。對(duì)擬定為臨床需要的品種，將采用臨床科主任負(fù)責(zé)制，所屬科室醫(yī)師開(kāi)具