第十六章

醫(yī)政管理衛(wèi)生事業(yè)管理教研室何曉敏學習目的與要求掌握醫(yī)政管理的概念，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準入管理的基本內(nèi)容和重點；醫(yī)療服務質(zhì)量的涵義；醫(yī)院感染管理的內(nèi)容；醫(yī)療事故的概念與分級。熟悉護理質(zhì)量管理的內(nèi)容，熟悉醫(yī)療事故防范的具體內(nèi)容；了解醫(yī)政管理的基本職能，醫(yī)療服務質(zhì)量的控制體系和控制措施；醫(yī)療事故的鑒定程序與處理方法；第一節(jié)醫(yī)政管理概述一、醫(yī)政管理（MedicalAdministration）概念是指政府衛(wèi)生行政部門依照法律法規(guī)及有關規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療技術人員、醫(yī)療服務及其相關領域?qū)嵤┬姓芾砘顒拥倪^程。二、醫(yī)政管理的主要任務為廣大人民群眾提供優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療預防保健服務。醫(yī)政管理的行政主體醫(yī)政管理的對象三、醫(yī)政管理的主要職能擬定發(fā)展規(guī)劃、執(zhí)業(yè)標準等，并監(jiān)督實施；準入管理；醫(yī)療服務質(zhì)量管理；血液管理；醫(yī)療急救；負責相關醫(yī)療政務的綜合管理。四、醫(yī)政管理的性質(zhì)法律強制性（雙向強制）、社會公益性、職業(yè)人道性時效性五、醫(yī)政管理的基本原則與經(jīng)濟和社會發(fā)展協(xié)調(diào)的原則；正確處理社會效益和經(jīng)濟效益關系原則；公平性原則；可及性原則；分級原則;中西醫(yī)并重原則；整體效益原則。準入：根據(jù)相關法律法規(guī)政策等對執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)知識水平等的一種資格認證。市場準入：政府或其授權機構(gòu)規(guī)定公民和法人進入市場從事商品生產(chǎn)、經(jīng)營活動所必須滿足的條件和必須遵守的制度與規(guī)范總稱就業(yè)準入：根據(jù)《勞動法》等的有關規(guī)定，對從事技術復雜、通用性廣、涉及到國家財產(chǎn)、人民生命安全和消費者利益的職業(yè)的勞動者，必須經(jīng)過培訓，并取得職業(yè)資格證書后，方可就業(yè)上崗。第二節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準入管理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)準入管理（Entryadministration）內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術應用、大型醫(yī)療設備等醫(yī)療服務以及醫(yī)院藥品的準入制度。一、醫(yī)療機構(gòu)準入管理醫(yī)療機構(gòu)以保護人體健康為宗旨，從事疾病診斷、治療、康復活動的社會組織。1、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃是以衛(wèi)生區(qū)域內(nèi)居民實際醫(yī)療服務需求為依據(jù)，以合理配置利用醫(yī)療資源及公平地向全體公民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務為目的，將各級各類、不同隸屬關系、不同所有制形式的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃設置和布局。公平、整體效益、可及性、分級、公有制主導、中西醫(yī)并重原則。

2、醫(yī)療機構(gòu)的分類醫(yī)療機構(gòu)共分為綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院等12類。3、醫(yī)療機構(gòu)準入程序1）申請者提出申請；2）地方衛(wèi)生行政部門作決定，同意設置的核發(fā)《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》；3）申請者籌建醫(yī)療機構(gòu)；4）申請者提出執(zhí)業(yè)登記注冊申請；5）衛(wèi)生行政部門審核，合格的發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；6）醫(yī)療機構(gòu)依法開展執(zhí)業(yè)活動，同時接受衛(wèi)生行政部門和其他政府主管部門的監(jiān)督管理。4、醫(yī)療機構(gòu)分級管理（1）含義：依據(jù)醫(yī)院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫(yī)療服務質(zhì)量和科學管理的綜合水平，將醫(yī)院分為不同級別、等次的標準化管理和目標管理。目的：優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)整體結(jié)構(gòu)，增強其整體功能，更好地為人民健康服務。分級：將醫(yī)院分為一、二、三級，每級經(jīng)過評審又確定為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院增設特等，共分為三級十等。全國第一輪醫(yī)院評審（1989年—1998年）全國共評審17708所，占全國醫(yī)院總數(shù)26.4%強調(diào)醫(yī)院硬件設施建設1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》。以當代質(zhì)量標準評審醫(yī)療機構(gòu)整個過程以病人為中心，以該醫(yī)療機構(gòu)為統(tǒng)一的整體，旨在促進工作的改進，而不是以處罰為目的山東省1992年開始實施醫(yī)院分級管理與等級評審工作2011年11月，山東省綜合醫(yī)院等級評審（試點）工作再次正式啟動。按《醫(yī)院分級管理辦法》：一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院：是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院：是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。各級醫(yī)院的審批權如下：三級特等醫(yī)院，由衛(wèi)生部審批；二、三級甲乙丙等醫(yī)院由省/自治區(qū)/直轄市衛(wèi)生廳/局審批；一級甲、乙、丙等醫(yī)院由地（市）衛(wèi)生局審批。三級特等醫(yī)院標準（了解）：醫(yī)院對建設成績卓著。其總體水平居國內(nèi)領先行列。部分專業(yè)能體現(xiàn)國際或當代醫(yī)學發(fā)展水平，完全達到三級甲等醫(yī)院標準的要求，另外還應達到以下要求：1.各臨床學科綜合水平在國內(nèi)處領先地位，能接受其他三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。2.至少一個以上重點?？瓶缛雵H先進行列并具有一定影響。3.具有與世界衛(wèi)生組織或國外學術機構(gòu)合作的學術中心。4.在同一評審周期內(nèi)，承擔2-3項部級以上科研究項目，至少獲一項二級以上國家級科研成果獎。5.能培訓主治醫(yī)師以上的進修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。醫(yī)療機構(gòu)實施準入管理的重點：一是醫(yī)療機構(gòu)設置審批制度。即按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃設置審批醫(yī)療機構(gòu)。有利于對于醫(yī)療機構(gòu)布局不合理、重復投資設置、資源浪費的問題逐步糾正。二是醫(yī)療機構(gòu)登記制度。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)必須登記，領取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。無證不得從事醫(yī)療活動。有利于保證醫(yī)療服務質(zhì)量，也有利于對醫(yī)療機構(gòu)實行行業(yè)管理。三是醫(yī)療機構(gòu)評審制度。這是對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、服務質(zhì)量進行綜合評價的重要措施。促使醫(yī)療機構(gòu)的管理走上標準化、規(guī)范化和法制化的軌道。執(zhí)業(yè)資格準入制度是指根據(jù)國家有關法律、法規(guī)制定的、人們必須具備執(zhí)業(yè)資格才能從事與該執(zhí)業(yè)資格相關的專業(yè)工作的制度。核心：以資格作為判斷是否許可執(zhí)業(yè)的標準。醫(yī)療衛(wèi)生技術人員主要包括：醫(yī)師、護士。二、醫(yī)療衛(wèi)生技術人員準入管理1、醫(yī)師準入管理1）醫(yī)師含義是指取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)（包括計劃生育技術服務機構(gòu)）中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員。2）我國醫(yī)師分類：四類兩級四類包括：臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師。其中每個類別的醫(yī)師又分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩個級別。3）醫(yī)師行業(yè)準入制度的實施環(huán)節(jié)報名資格審定實踐技能考試、綜合筆試前兩者目的在于獲取職業(yè)醫(yī)師（助理）資格。執(zhí)業(yè)注冊內(nèi)容規(guī)定醫(yī)師執(zhí)業(yè)的地點、類別、職業(yè)范圍。注意：一般只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能獨立進行執(zhí)業(yè)活動（與該機構(gòu)設備、科室設置和批準的職業(yè)類別、服務范圍相一致的執(zhí)業(yè)活動）；但是我國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師業(yè)可從事一般執(zhí)業(yè)活動。2、護士準入管理1）護士含義是指按照有關法律規(guī)定取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》，并經(jīng)過注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)（包括計劃生育技術服務機構(gòu)）中從事護理工作的護理專業(yè)技術人員。2）執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)每年一次考試，實行一次性考試注冊。四類基礎知識；相關專業(yè)知識；專業(yè)知識；專業(yè)實踐能力護士注冊的有效期為兩年，兩年期滿繼續(xù)從事護士工作，須在期滿前60日內(nèi)進行校驗注冊（連續(xù)注冊）?？萍际前央p刃劍。2002年，以廣東作為試點，成立醫(yī)療衛(wèi)生技術應用管理專業(yè)委員會（簡稱MTA），首次應用醫(yī)療衛(wèi)生技術準入管理，參考借鑒發(fā)達國家在新技術管理方面的經(jīng)驗和模式，主要任務之一就是對醫(yī)療衛(wèi)生新技術進行嚴格的理論和技術論證。三、醫(yī)療衛(wèi)生技術準入管理（略講）醫(yī)療衛(wèi)生技術準入管理制度是指國家為保護和促進人民群眾健康，制定有一定強制性、規(guī)范性的醫(yī)療衛(wèi)生技術評估、準入和技術應用的規(guī)章制度。主要內(nèi)容：應用循證醫(yī)學評估方法，對主要方面進行系統(tǒng)評估，提出醫(yī)療衛(wèi)生技術應用、推廣或淘汰的建議。評估要點：安全、有效、經(jīng)濟和社會倫理學四個方面。同時綜合考慮醫(yī)療技術人員素質(zhì)、醫(yī)院的設備與設施條件才能技術準入。四、大型醫(yī)療設備準入管理（略講）存在的問題：使用率不高（是大型醫(yī)療設備管理的主要內(nèi)容）檢修人員能力不匹配原則：重視引進合適的大型醫(yī)療設備；設備引進配置方式符合規(guī)定；及時檢測與更新。目的在于：調(diào)整現(xiàn)有設備分布，提高使用效率。資料--超級細菌：2010年夏天，一種被稱之為“超級細菌”的病菌讓包括印度、英國、日本等國家和地區(qū)的近200人感染；截至目前，攜帶NDM-1基因的“超級細菌”致病報告絕大多數(shù)在南亞地區(qū)，另外在英國、荷蘭、澳大利亞、加拿大、美國、瑞典、日本等國也已出現(xiàn)。2010年10月28日中國疾控中心通報三起感染超級病菌病例，其中兩名為寧夏回族自治區(qū)的七個月大嬰兒，一名為福建罹患肺癌的八十三歲老人，兩名新生兒已痊愈出院，但八十三歲老翁已死亡，主要死因是晚期肺癌，還不確定超級細菌在老翁死亡發(fā)病過程是否有影響。五、醫(yī)療機構(gòu)藥品準入管理中國工程院院士鐘南山表示：濫用抗生素是產(chǎn)生“超級細菌”的關鍵原因，我國醫(yī)療上，大醫(yī)院用藥比例為30%至50%，其中用抗生素的費用所占比例近一半。浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅稱，中國真正需要使用抗生素的病人數(shù)量僅約占20%；中國的抗生素原料人均年消費量是美國的10倍。藥品監(jiān)督管理行政部門是藥品準入控制的行政執(zhí)法部門，衛(wèi)生行政部門行使對醫(yī)院藥品準入控制監(jiān)督管理職能。主要法律法規(guī)和規(guī)章：《藥品管理法》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品臨床試驗管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》；《處方藥與非處方藥監(jiān)督管理辦法》等。國務院和國家藥監(jiān)局對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、血液制品、生物制品、戒毒藥品等也制定了專門的管理辦法和管理條例。第三節(jié)醫(yī)療服務質(zhì)量管理一、醫(yī)療服務質(zhì)量（全面質(zhì)量）的涵義1）醫(yī)療質(zhì)量（終末質(zhì)量）是醫(yī)療服務效果的評價。涉及醫(yī)療安全性、診斷正確性、護理周密性、患者滿足程度、醫(yī)療工作效率和效益性等。2）工作質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）是醫(yī)院管理工作、技術工作和醫(yī)院文化對醫(yī)療質(zhì)量的保證程度，包括：A基礎管理工作質(zhì)量：涉及機構(gòu)設置與人員配置、醫(yī)院文化、醫(yī)務人員技術、規(guī)章制度、設備；后勤保障等。B醫(yī)療過程工作質(zhì)量：包括臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量取決于工作質(zhì)量，是醫(yī)療機構(gòu)各方面、各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的綜合反應。如何衡量醫(yī)療服務質(zhì)量1．安全性、2、有效性、3．價廉性、4．便捷性、5、效益性、6．舒適性、7、忠誠性如果某項醫(yī)療服務不僅達到了前四項要求，還達到了后三項要求，那么該醫(yī)療服務的質(zhì)量可判定為優(yōu)質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量管理和護士質(zhì)量管理自學案例：2011年11月，安徽省亳州市渦陽縣丹城鎮(zhèn)發(fā)生一起丙肝聚集性疫情，目前56人經(jīng)初篩檢測陽性，經(jīng)采集其中16人進行核酸檢測，13人為丙肝病毒陽性。據(jù)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)的丙肝陽性者均在某個體診所接受過靜脈推注治療，疫情因不安全注射引起。四、醫(yī)院感染管理中國內(nèi)地醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率約為8%，每例院內(nèi)感染患者平均住院時間延長14天，花費增加6542元人民幣，全國每年因醫(yī)院感染造成的直接損失超過150億元人民幣?！癕RSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）院內(nèi)感染診治策略新進展”會議2010年12月8日美國每年發(fā)生200萬起醫(yī)院感染事件，其中有8萬人死亡，每年造成超過45—57億美元的醫(yī)療費用損失；英國每年有32萬病例，其中5000例是致命的，每年造成10億英鎊損失；墨西哥每年醫(yī)院感染造成損失達15億美元?！笆澜缟蠜]有一個國家的醫(yī)院感染率為零”1、醫(yī)院感染管理（ManagementofHospitalInfection）醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，還包括醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院感染管理各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關危險因素進行的預防、診斷控制活動。2、醫(yī)院感染分類（按病原體來源）外源性感染亦即交叉感染，即病原體通過一定的媒介傳到病人而引起病人發(fā)生感染。內(nèi)源性感染亦稱自身感染，即病原體存在于病人自身體內(nèi)，由于易位或茵群失調(diào)而導致病人自身發(fā)生感染。3、醫(yī)院感染的判定診斷依據(jù)：臨床資料、各種陽性檢查結(jié)果和臨床醫(yī)生的判斷。常見的醫(yī)院感染主要有：下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染、手術部位感染、皮膚軟組織感染等。4、醫(yī)院感染的控制1、建立三級監(jiān)控體系2、建立健全各項制度并組織落實3、醫(yī)院建筑布局合理，各項設施應有利于消毒隔離4、人員控制5、合理使用抗生素6、積級開展健康教育第四節(jié)醫(yī)療急救管理急救：廣義：對日常生活中發(fā)生的危急重癥傷病，以及意外事故和災害中的受難者快速實施必要的救護，制止和降低可能發(fā)生的死亡及危害，以維持其基本生命體征和減輕痛苦，為繼續(xù)救治創(chuàng)造條件的活動。