張炳厚教授辨治便秘經驗

在“傷寒論”中，有“陽結”、“陰結”和“脾約”的名稱，然后有“風秘密”、“氣秘”、“熱秘”、“寒秘”、“濕秘”、“熱干”和“風干”。《景岳全書·秘結》認為:“此其立名太煩,又無確據,不得其要,而徒滋疑惑,不無為臨證之害也”。他主張把便秘分為陰結、陽結兩類。有火的是陽結,無火的是陰結?，F代中醫(yī)辨治便秘,多分虛實論治。實證概括有熱結、氣滯,虛證概括有氣虛、血虛、陽虛,臨床長期便秘者,常見虛實夾雜之證,不能以單一證型概括之。便秘(本文所述便秘均為無腸道器質性病變的功能性便秘)癥狀看似簡單,然其病因多端,成因復雜,是臨床常見病證,卻無通治之方。今據吾師張炳厚教授的經驗結合筆者臨證體會,采擷典型病案4例,冀對便秘的臨床辨證治療提供一些有價值的參考。通掃、溫脾湯、通掃湯合四逆湯方證患者,女,39歲,2009年9月18日初診?；颊弑忝?年,大便干結難以排出,每周1行,伴腹脹,呃逆,飲食不馨,食后胃脹,無胃痛,手足不溫。平素月經量少,血塊多。舌質紅,苔薄黃,脈沉細。辨證為脾陽不足,內有寒積,兼有胃熱血虛。治以溫脾清胃、補血活血通便為法,投以溫脾湯合通幽湯加減治療。藥用熟附片6g,干姜5g,黨參15g,炙甘草6g,生大黃10g(后下),當歸30g,生熟地各20g,桃仁12g,紅花10g,炙升麻6g,皂角子10g,晚蠶砂10g,生曬參6g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復診,患者大便日行1次,質軟成形,排便正常,其它兼癥均有所減輕,繼續(xù)在原方基礎上加減調理,鞏固療效,隨訪1月便秘未復發(fā)。按:溫脾湯出自《備急千金要方》,原書主治“治腹痛,臍下絞結,繞臍不止?！敝炝即旱取稖^歌訣詳解》云:“溫脾湯是四逆湯(姜、附、草)加人參、當歸、大黃、芒硝四藥所組成。四逆湯功能溫脾祛寒,加大黃、芒硝,是取其瀉下除積,加人參、當歸,是取其益氣養(yǎng)血。由于四逆湯性屬溫熱,可以改變硝、黃苦寒之性,所以本方功專驅逐寒積,屬于溫下的范疇?！北痉阶C雖屬寒積便秘,但脾陽不足是為致病之本,若純有攻下,必更傷中陽;單用溫補,則寒積難去。惟攻逐寒積與溫補脾陽并用,方為兩全之策。通幽湯出自《蘭室秘藏》:“治大便難,幽門不通,上沖吸門不開,噎塞不便,燥秘,氣不得下。治在幽門,以辛潤之。”兩方加減合用,以附子之大辛大熱溫壯脾陽,解散寒凝,配大黃瀉下已成之冷積;干姜溫中助陽,助附子溫中散寒;桃仁、紅花、當歸活血補血,潤腸通便;熟地、生地養(yǎng)陰補血清熱;人參(生曬參)、黨參、炙升麻補氣升脾陽,使下不傷正;甘草既助人參益氣,又可調和諸藥;皂角子、晚蠶砂是張炳厚老師治療大便初頭硬的經驗藥對(不拘于大便初頭硬時用,各型便秘均可配伍運用),皂角子味辛,能“通肺及大腸氣”,而有通便作用,《本草求原》述“原蠶砂,為風濕之專藥,凡風濕癱緩固宜,即血虛不能養(yǎng)經絡者,亦宜加入滋補藥中?！敝T藥協力,溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)?具有攻下不傷正的特點,共奏溫脾清胃、補血活血通便之功。以“麻子仁丸”組方患者,男,72歲,2009年12月1日初診?；颊叽蟊忝亟Y難解2月余,大便干結成球狀,難以排出,數日1行,口干舌燥,喜涼飲,手足心熱,時腰酸,尿頻。有糖尿病病史3年,血糖控制欠佳。舌質紅,苔薄黃欠津,脈沉細數。辨證為熱結陰虛,胃腸津虧。治以泄熱滋陰、潤腸通便為法,投以麻子仁丸合增液湯加味治療。藥用麻子仁15g,杏仁10g,郁李仁10g,白芍15g,生大黃9g(后下),枳實10g,厚樸10g,麥冬15g,玄參20g,生地15g,天花粉10g,黃精15g,蘆薈9g,當歸20g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復診,患者大便干結明顯減輕,隔日1行,口干舌燥、手足心熱諸癥均明顯減輕,血糖較前亦有所下降,繼續(xù)在原方基礎上加減治療,半個月后大便日行1次,質軟,排便轉正常。按:麻子仁丸出自《傷寒論》,原方以諸藥為末,煉蜜為丸,現代亦多作湯劑煎服。主治胃腸燥熱,脾津不足之脾約便秘證。亦稱脾約丸?！凹s者,約結之約,又約束也。經曰:脾主為胃行其津液者也,今胃強脾弱,約束津液不得四布,但輸膀胱,致小便數而大便硬,故曰其脾為約”。本例患者患糖尿病數年,平素血糖控制欠佳。所現大便硬、小便頻之脾約便秘證特點,正合用麻子仁丸以治之。因其陰虛燥熱津虧之征甚重,故合增液湯加味以加強療效。增液湯出自《溫病條辨》,由玄參、麥冬、生地三味藥組成,原方所治大便秘結為熱病耗損津液,陰虧液涸,不能濡潤大腸,“無水舟停”所致。上二方加味合用,方中麻子仁性味甘,質潤多脂,功能潤腸通便;杏仁上肅肺氣,下潤大腸;白芍養(yǎng)血斂陰;大黃、枳實、厚樸即小承氣湯,輕下熱結,除胃腸燥熱;玄參苦咸而涼,滋陰潤燥,壯水制火,啟腎水以滋腸燥;生地甘苦而寒,清熱養(yǎng)陰,壯水生津,以增玄參滋陰潤燥之力;又肺與大腸相表里,故用甘寒之麥冬,滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥;郁李仁、當歸潤腸通便;天花粉清熱瀉火生津;黃精益氣養(yǎng)陰潤燥;蘆薈泄熱通便。諸藥合用,具有下不傷正、潤而不膩、攻潤相合的特點,以達潤腸、通便、緩下之功,使燥熱去,陰液復,則大便自調。補中益氣湯、養(yǎng)血和營養(yǎng)藥患者,女,62歲,2010年1月22日初診。患者排便時間長,大便排出困難2~3日1行已一年余,雖有便意,但臨廁努掙乏力,氣短汗出,大便質地并不干硬,排便時間長,便后神疲氣怯。平素易感冒,手足不溫,時有頭暈目眩。食欲不振,脘腹痞滿,喜按,噯氣。有冠心病、高脂血癥病史數年,現服藥控制。舌質淡紅,苔薄白,脈沉細緩。辨證為脾胃氣虛,清陽不升,推動無力。治以健運脾胃、益氣通便為法,投以補中益氣湯加減治療。藥用生黃芪30g,黨參20g,炒白術12g,當歸20g,炙升麻10g,柴胡10g,炙甘草15g,厚樸15g,枳實15g,木香10g,杏仁10g,焦三仙30g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復診,患者排便困難減輕,排便時間較前縮短,氣短汗出、神疲乏力好轉。繼續(xù)在原方基礎上加減治療,3周后患者復診,訴排便順暢,每日1行,便后無疲乏感,食欲亦改善,繼以湯藥調理鞏固療效。按:本例便秘以排便時間長、大便排出困難,但糞質并不干硬為特點,兼有氣短汗出、頭暈目眩、胃脘脹滿等脾胃氣虛、中氣不足之表現,屬氣虛便秘。補中益氣湯出自李東垣《內外傷辨惑論》,原方為補氣升陽、甘溫除熱的代表方。在此以本方加減治療脾胃氣虛、中氣不足、推動無力、腸道傳導失常所致的便秘,亦能取得良好效果,這也是中醫(yī)異病同治理論的體現。脾胃運化水谷精微,脾主升,胃主降,脾胃氣虛,中氣下陷,清陽不升,濁陰不降,則糟粕不能順暢排出,故致便秘。又肺與大腸相表里,治療上應兼顧宣通肺氣,以利通便。方中重用生黃芪補中益氣固表,升陽通陽;配伍黨參(原方用人參)、炒白術、炙甘草補氣健脾,增強補益中氣之功;血為氣之母,氣虛時久,營血亦虧,故用當歸養(yǎng)血和營,協黃芪、黨參以補氣養(yǎng)血,潤腸通便;升麻、柴胡引清氣上升,升提下陷之中氣;厚樸、枳實降氣除滿導滯;木香理氣醒脾;杏仁宣發(fā)肺氣,潤腸通便;焦三仙健胃消食化積,以改善食欲,兼防食積。諸藥合用,使脾胃之氣得以內充,則胃腸傳送有力,排便通暢。濟川部分治療患者,男,80歲,2010年3月23日初診?；颊叽蟊愀蓾?、排出困難5年余,大便量少,排出不暢,3~5日1行,常年需用開塞露通便。平素喜熱飲,畏寒肢冷,腰膝酸軟,夜尿頻,小便清長,時覺小腹拘急冷痛。舌質淡暗,苔白根微厚,脈沉細遲。辨證為腎陽虧虛,精津不足,傳導失常。治以溫補腎陽、潤腸通便為法,投以濟川煎加味治療。藥用肉蓯蓉30g,當歸20g,牛膝10g,續(xù)斷15g,澤瀉15g,升麻9g,枳殼10g,熟地15g,生何首烏15g,鎖陽20g,肉桂6g,白芍15g,炙甘草12g。水煎服,日1劑。服藥7劑后復診,患者大便干澀減輕,每日1行,排便較前順暢(服藥期間囑其停用開塞露),小腹拘急冷痛明顯減輕,畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻等癥較前亦有所改善,繼續(xù)在原方基礎上加減治療,半個月后患者排便基本正常,繼以湯藥調理,以鞏固療效,改善其它兼癥。按:濟川煎出自《景岳全書》,原書認為:“凡病涉虛損而大便秘結不通,則硝、黃攻擊等劑必不可用。若勢有不得不通者,宜此主之,此用通于補之劑也”。本方在溫補之中,寓有通便之功,故名濟川煎。濟,相助也,益也;川,一作水之所聚,此處指腎,一指尾竅,此處指后陰。顧名思義,便可知本方旨在溫腎益精,以潤腸通便。腎主五液,開竅于二陰而司二便,腎陽虛弱,則下元不溫,氣化無力,五液失所主,攝納失司,開合失常,故見小便清長而大便干澀,排出困難;腰為腎之府,腎虛則腰膝酸軟;陽虛溫煦無權,故見畏寒肢冷;陽虛寒自內生,氣機阻滯,故小腹拘急冷痛。根據上述特點,辨證為腎陽虧虛、精津不足,正合以濟川煎加味治療。方中肉蓯蓉味甘咸性溫,功能溫腎益精潤腸;當歸補血潤燥,潤腸通便;牛膝補益肝腎,壯腰膝,又性