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全國(guó)安全文化建設(shè)示范企業(yè)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:推薦單位:申請(qǐng)日期:年月日申請(qǐng)單位單位地址郵政編碼:隸屬關(guān)系所屬行業(yè)人電話傳真電話安全文化負(fù)責(zé)人電話傳真電話手機(jī)E-mail企業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職能部門:企業(yè)安全文化建設(shè)職能部門設(shè)置及人員情況:企業(yè)安全文化建設(shè)工作啟動(dòng)時(shí)間:近三年來事故傷害情況近三年是否有死亡或一次3人(含)以上重傷生產(chǎn)安全責(zé)任事故:今年(至月份)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)起數(shù)人數(shù)重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業(yè)基本情況(企業(yè)基本概況,安全生產(chǎn)基本情況等;可另附材料,限1000字以內(nèi))企業(yè)安全文化建設(shè)總結(jié)報(bào)告(企業(yè)安全文化建設(shè)的基本情況、方法措施步驟、方法、特點(diǎn)特色、成效、經(jīng)驗(yàn)成果等;可另附材料,限4000字以內(nèi))企業(yè)按照《全國(guó)安全文化建設(shè)示范企業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(修訂版)自評(píng)得分:企業(yè)自評(píng)意見:法定代表人(簽名):(申請(qǐng)單位蓋章)年月日(此欄中央企業(yè)填寫)中央企業(yè)集團(tuán)公司總部意見:中央企業(yè)代表人(簽名):(中央企業(yè)蓋章)年月日(此欄省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門填寫)省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察部門意見:?jiǎn)挝淮砣耍ê灻海▎?/p>
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