穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建策略

1.穩(wěn)定型勞力性心絞痛；2.既往已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；3.有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰癥狀起病的缺血性心肌病患者）。2013年ESC穩(wěn)定性冠心病定義穩(wěn)定性冠心病的治療方案生活方式改變

運(yùn)動，體重控制，戒煙，情緒管理危險因素控制

血脂、血壓、糖尿病“三高”控制藥物治療抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛

B受體阻滯劑RAS抑制劑:ACEI/ARB他汀類藥物

抗心絞痛治療:CCBs/硝酸酯類/尼可地爾/曲美他嗪

再血管化治療2012GuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithSIHD穩(wěn)定性冠心病的驗(yàn)前概率穩(wěn)定性冠心病的治療策略2013ESCSCAD

guideline藥物Vs.再血管化臨床研究COURAGEBARI-2DJSAPFAME-2患者招募1999~20042001~20052002~20042010~2012樣本量22872360384888平均年齡61626464CCS分級0~III0~II0~III~IV負(fù)荷誘導(dǎo)缺血（%）NANANA100MI史（%）39381537平均LVEF（%）62NA65NA血運(yùn)重建PCIPCI或CABGPCIPCI主要終點(diǎn)（PEP）死亡/MI死亡死亡/ACS死亡/MI/急診血運(yùn)重建血運(yùn)重建改善主要終點(diǎn)否否是是COURAGE

trialBodenWetal.NEnglJMed2007;356:1503-16.COURAGE：生存曲線BodenWetal.NEnglJMed2007;356:1503-16.COURAGE：無心絞痛患者比例PCI+OMTOMTP值基線12%13%NS1年66%58%0.0013年72%67%0.025年74%72%NSPCI（裸支架）和OMT組間5年時的結(jié)果無明顯差異OMT：optimalmedicaltherapy,最佳藥物治療BodenWetal.NEnglJMed2007;356:1503-16.COURAGE：

再次血運(yùn)重建率PCI組藥物治療組21.1%32.6%P<0.001,HR=0.60BodenWetal.NEnglJMed2007;356:1503-16.COURAGE研究結(jié)論作為穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（CAD）患者的初始治療策略，在最佳藥物治療(OMT)基礎(chǔ)上加用PCI并不降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件的發(fā)生危險。隨訪期間，PCI組的心絞痛發(fā)生率和再次血運(yùn)重建率均低于藥物治療組，但是在隨訪5年時，兩組間的無心絞痛患者比例沒有明顯差異。與OMT治療比較，PCI+OMT作為穩(wěn)定性CAD患者的首選治療方案，但費(fèi)用更高。BodenWetal.NEnglJMed2007;356:1503-16.BARI2Dtrial研究納入2368例有已證實(shí)穩(wěn)定性冠心病和2型糖尿病的患者，隨機(jī)分配接受快速血運(yùn)重建vs.初始藥物治療結(jié)論：再血管化(CABGorPCI)與藥物治療相比，并不能降低2型糖尿病合并穩(wěn)定型心臟病患者的死亡風(fēng)險NEnglJMed2009;360:2503-15BARI2D亞組分析低危高危低危高危PCI+MEDVs.MEDCABG+MED

Vs.

MED在伴有廣泛冠脈病變或左室功能受損的糖尿病患者中，即刻CABG策略可顯著降低死亡/心梗/卒中發(fā)生率；但未發(fā)現(xiàn)PCI有類似益處。Circulation.2012;126:2115-2124NEnglJMed2012;367:991-1001FAME

II

trial研究終點(diǎn)：

研究的終點(diǎn)是主要心臟不良事件，包括各種原因?qū)е碌乃劳?，記錄在案的心肌梗死，以及緊急血運(yùn)重建導(dǎo)致的再次入院等。隨訪時間包括1個月、6個月、1年、2年、3年、4年和5年。FAMEII試驗(yàn)在試驗(yàn)開始后2012年1月提前結(jié)束!主要原因是在隨機(jī)研究組中，實(shí)施PCI聯(lián)合MT的患者，恢復(fù)效果明顯優(yōu)于單純藥物治療組，出于人道主義和醫(yī)學(xué)倫理的考慮，試驗(yàn)提前結(jié)束。NEnglJMed2012;367:991-1001..FAME

II

trialNEnglJMed2012;367:991-1001..FAME

II

trialNEnglJMed2012;367:991-1001..FAME

II

trial試驗(yàn)平均隨訪7月只因“differenceintheendpointofurgentrevascularization”提前結(jié)束?？傮w觀察到很少“hard”events,只有4例死亡(藥物治療組3例，PCI組1例)和29例心肌梗死(藥物治療組14例，PCI組15例).死亡和心肌梗死“硬終點(diǎn)”比較上是中性的結(jié)果。而且并未觀察到6月以上顯著減少心絞痛發(fā)作的證據(jù)。NEnglJMed2012;367:1059-1061.FAME

II

trial的局限性PCI-basedinvasivestrategymayimprovelong-termsurvivalcomparedwithamedicaltreatment-onlystrategyinpatientswithstablecoronaryarterydisease.PCI,ascomparedwithOMT,didnotreducetheriskofmortality,cardiovasculardeath,nonfatalmyocardialinfarction,orrevascularization.PCI,however,providedagreateranginarelief

comparedwithOMTalone.JACC2008;52:894–904Percutaneouscoronaryinterventionwasassociatedwithgreaterfreedomfromanginacomparedwithmedicaltherapy,butthisbenefitwaslargelyattenuatedincontemporarystudies.CircCardiovascInterv2012;5;476-490AnnInternMed.2010;152:370-379.Evidences

from

Meta-analysis1.2014年Windecker等發(fā)表的一項(xiàng)大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入了93553例臨床試驗(yàn)患者，結(jié)果表明PTCA、金屬裸支架、第一代藥物洗脫支架不能顯著降低死亡率，而新型藥物洗脫支架則有了質(zhì)變，新一代藥物洗脫支架較單純藥物治療降低死亡率。2.對21項(xiàng)臨床研究（n=27000）的分析發(fā)現(xiàn)，第二代藥物洗脫支架與優(yōu)化藥物治療相比可顯著降低死亡率達(dá)25%~35%；與單純藥物治療相比，接受第二代藥物洗脫支架治療的穩(wěn)定性冠心病患者全因死亡率顯著降低。新型藥物洗脫支架的地位藥物Vs.再血管化前期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：與OMT相比較，再血管化治療并不能減少SCADs患者死亡和MI，只能改善患者心絞痛癥狀和減少急診再血管化。為什么再血管化治療并不能使減少SCADs硬終點(diǎn)事件的發(fā)生？A、獲益人群未確定？（COURAGE/BARI

2D研究患者未行缺血評估，COURAGE研究排除了左主干病變），需要危險分層評估，高?；颊攉@益？B、COURAGE研究使用的是裸支架，藥物支架更好？1.ISCHEMIA研究（TheInternationalStudyofComparativeHealthEffectivenesswithMedicalandInvasiveApproaches）是一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，將為中－重度缺血的穩(wěn)定性冠心病的最佳起始治療策略提供進(jìn)一步的證據(jù)。該研究將納入8000例合并中－重度心肌缺血的穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）患者，隨機(jī)分為心導(dǎo)管檢查＋最佳血運(yùn)重建治療，并輔以O(shè)MT的侵入性治療（INV）策略組，與單用OMT的保守治療（CON）策略組，平均隨訪4年，以確定INV與CON相比，能否降低該類患者心血管死亡及非致死性心肌梗死的復(fù)合事件的發(fā)生率。2.EXCEL研究將為我們提供重要證據(jù)。該研究將入選2600名SYNTAX積分≤32的無保護(hù)左主干病變患者，隨機(jī)分為PCI組和CABG組，PCI組使用EES并輔以FFR/IVUS進(jìn)行優(yōu)化。

期待的研究2012ACCFSCAD無創(chuàng)檢查進(jìn)行風(fēng)險分層高危（年死亡或MI風(fēng)險＞3%）重度靜息左室功能不全（LVEF＜35%）（非冠脈病變不能解釋的）靜息心肌顯像灌注缺損＞10%（無明確心梗病史）低負(fù)荷心電圖ST段壓低≥2mm或ST抬高或室速/室顫負(fù)荷誘導(dǎo)重度左室功能不全（運(yùn)動峰值時LVEF＜45%或較基礎(chǔ)下降≥10%）負(fù)荷心肌顯像灌注缺損＞10%或負(fù)荷階段積分提示多支血管供血區(qū)域灌注缺損負(fù)荷誘導(dǎo)左室擴(kuò)張心室壁運(yùn)動異常（包含2個階段或2支血管床區(qū)域）低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷（≤10mg/kg/min）或心率＜120bpm下心室壁運(yùn)動異常鈣化積分＞400冠脈CTA顯示多支血管狹窄（≥70%）或左主干狹窄（≥50%）中危（年死亡或MI風(fēng)險＞1%-3%）輕中度靜息左室功能不全（LVEF35%～49%）（非冠脈病變不能解釋的）靜息心肌顯像灌注缺損5%～9.9%（無明確心梗病史）負(fù)荷心電圖ST段壓低≥1mm伴勞力性心絞痛發(fā)作負(fù)荷心肌顯像灌注缺損5%～9.9%或負(fù)荷階段積分提示單支血管供血區(qū)域灌注缺損但無左室擴(kuò)張輕度心室壁運(yùn)動異常（包含1-2個階段或1支血管床區(qū)域鈣化積分100～399冠脈CTA顯示單支血管狹窄（≥70%）或多支血管狹窄（50%～69%）低危（年死亡或MI風(fēng)險＜1%）負(fù)荷運(yùn)動峰值時平板運(yùn)動積分（＞5）或無ST段改變或心絞痛發(fā)作非冠脈病變不能解釋的）靜息心肌顯像正?；蜉p度灌注缺損或負(fù)荷情況下心肌灌注缺損＜5%負(fù)荷下無心室壁運(yùn)動異?；蜉^靜息時無明顯改變鈣化積分＜100冠脈CTA顯示血管狹窄≤50%Highrisk(>3%annualdeathorMI)1.

SevererestingLVdysfunction(LVEF

<35%)notreadilyexplainedbynoncoronarycauses2.

Restingperfusionabnormalities

≥10%ofthemyocardiuminpatientswithoutpriorhistoryorevidenceofMI3.

StressECGfindingsincluding

≥2mmofST-segmentdepressionatlowworkloadorpersistingintorecovery,exercise-inducedST-segmentelevation,orexercise-inducedVT/VF4.

Severestress-inducedLVdysfunction(peakexerciseLVEF

<45%ordropinLVEFwithstress

≥10%)5.

Stress-inducedperfusionabnormalitiesencumbering

≥10%myocardiumorstresssegmentalscoresindicatingmultiplevascularterritorieswithabnormalities6.

Stress-inducedLVdilation7.

Induciblewallmotionabnormality(involving>2segmentsor2coronarybeds)8.

Wallmotionabnormalitydevelopingatlowdoseofdobutamine(≤10mg/kg/min)oratalowheartrate(<120beats/min)9.

CACscore>400Agatstonunits10.

MultivesselobstructiveCAD(≥70%stenosis)orleftmainstenosis(≥50%stenosis)onCCTAIntermediaterisk(1%to3%annualdeathorMI)1.

Mild/moderaterestingLVdysfunction(LVEF35%to49%)notreadilyexplainedbynoncoronarycauses2.

Restingperfusionabnormalitiesin5%to9.9%ofthemyocardiuminpatientswithoutahistoryorpriorevidenceofMI3.

≥1mmofST-segmentdepressionoccurringwithexertionalsymptoms4.

Stress-inducedperfusionabnormalitiesencumbering5%to9.9%ofthemyocardiumorstresssegmentalscores(inmultiplesegments)indicating1vascularterritorywithabnormalitiesbutwithoutLVdilation5.

Smallwallmotionabnormalityinvolving1to2segmentsandonly1coronarybed6.

CACscore100to399Agatstonunits7.

OnevesselCADwith

≥70%stenosisormoderateCADstenosis(50%to69%stenosis)in

≥2arteriesonCCTALowrisk(<1%annualdeathorMI)1.

Low-risktreadmillscore(score

≥5)ornonewSTsegmentchangesorexercise-inducedchestpainsymptoms;whenachievingmaximallevelsofexercise2.

Normalorsmallmyocardialperfusiondefectatrestorwithstressencumbering

<5%ofthemyocardium?3.

Normalstressornochangeoflimitedrestingwallmotionabnormalitiesduringstress4.

CACscore

<100Agastonunits5.

Nocoronarystenosis>50%onCCTAACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS2017AppropriateUseCriteriaforCoronaryRevascularizationinPatientsWith

StableIschemicHeart

Disease

病變≠缺血冠脈病變的解剖和功能學(xué)評價FractionalFlowReserve,FFR2013

ESCguidelinesonthe

management

of

SCAD

.2013ESCSCADFFR/IVUS/OCT在血運(yùn)重建中的推薦如無缺血證據(jù)，推薦FFR用于評估冠脈血流（I/A）患者如有心絞痛癥狀或負(fù)荷試驗(yàn)陽性，F(xiàn)FR<0.8者推薦行血運(yùn)重建（I/B）;IVUS/OCT推薦用于評估斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)支架植入（IIb/B）；FFR>0.8者不推薦血運(yùn)重建（III/B）2013ESCSCADFFR/IVUS/OCT在血運(yùn)重建中的推薦2014

ESC

myocardial

revascularization

guideline.推薦FFR用于多支血管病變的評估（IIa/B）IVUS可用于無保護(hù)左主干病變的評估和治療（IIa/B）2014版ESC指南心肌血運(yùn)重建指南2014版ESC指南心肌血運(yùn)重建指南2013ESCSCAD血運(yùn)重建推薦2013

ESCguidelinesonthe

management

of

SCAD

.2016中國PCI指南SCAD血運(yùn)重建推薦中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）2013ESCSCAD血運(yùn)重建總體策略2013

ESCguidelinesonthe

management

of

SCAD

.2013ESCSCAD非左主干病變血運(yùn)重建策略2013

ESCguidelinesonthe

management

of

SCAD

.2013ESCSCAD左主干病變血運(yùn)重建策略2013

ESCguidelinesonthe

management

of

SCAD

.UPLM

CABGIB

PCIIIa—ForSIHDwhen

both

ofthefollowingarepresent:?

AnatomicconditionsassociatedwithalowriskofPCIproceduralcomplicationsandahighlikelihoodofgoodlong-termoutcome(e.g.,alowSYNTAXscoreof

≤22,ostialortrunkleftmainCAD)?

Clinicalcharacteristicsthatpredictasignificantlyincreasedriskofadversesurgicaloutcomes(e.g.,STS-predictedriskofoperativemortality

≥5%)BIIa—ForUA/NSTEMIifnotaCABGcandidateBIIa—ForSTEMIwhendistalcoronaryflowisTIMIflowgrade

<3andPCIcanbeperformedmorerapidlyandsafelythanCABGCIIb—ForSIHDwhen

both

ofthefollowingarepresent:?

AnatomicconditionsassociatedwithalowtointermediateriskofPCIproceduralcomplicationsandanintermediatetohighlikelihoodofgoodlong-termoutcome(e.g.,low-intermediateSYNTAXscoreof

<33,bifurcationleftmainCAD)?

Clinicalcharacteristicsthatpredictanincreasedriskofadversesurgicaloutcomes(e.g.,moderate—severeCOPD,disabilityfrompriorstroke,orpriorcardiacsurgery;STS-predictedoperativemortality>2%)BIII:Harm—ForSIHDinpatients(versusperformingCABG)withunfavorableanatomyforPCIandwhoaregoodcandidatesforCABGBACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS2017AppropriateUseCriteriaforCoronaryRevascularizationinPatientsWith

StableIschemicHeart

Disease3-vesseldiseasewithorwithoutproximalLADarterydisease

CABGIBIIa—ItisreasonabletochooseCABGoverPCIinpatientswithcomplex3-vesselCAD(e.g.,SYNTAXscore>22)whoaregoodcandidatesforCABG.B

PCIIIb—OfuncertainbenefitB2-vesseldiseasewithproximalLADarterydisease

CABGI

B

PCIIIb—Ofuncertainbenefit

B2-vesseldiseasewithoutproximalLADarterydisease

CABGIIa—WithextensiveischemiaBIIb—Ofuncerta