深刻吸取事故教訓(xùn)全面加強(qiáng)HSE治理七起典型事故案例分析集團(tuán)公司HSE委員會(huì)辦公室2022年五月十九日各位領(lǐng)導(dǎo)：為深入貫徹落實(shí)中油集團(tuán)公司油氣田企業(yè)安全環(huán)保座談會(huì)議精神，認(rèn)真吸取典型事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)HSE治理，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，依據(jù)會(huì)議安排，我對(duì)七起典型事故案例進(jìn)展分析?！舭咐凰锬舅?23井井噴事故案例分析◆案例二遼河黃26-34井井噴著火事故案例分析◆案例三西南“1.20”爆炸著火事故案例分析◆案例四克拉2氣田“6.3”爆炸事故案例分析◆案例五長(zhǎng)慶“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析◆案例六大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治觥舭咐叽蟾邸?0.12”硫化氫中毒事故案例分析井噴事故案例分析案例一塔里木塔中823井井噴事故案例分析一、根本狀況塔中823塔中823井是塔中區(qū)塊的重點(diǎn)勘探評(píng)價(jià)井，是2023年覺(jué)察的我國(guó)第一個(gè)奧陶系礁灘相億噸級(jí)油氣田，資源量達(dá)3.6億噸。該井由成功鉆井公司60130鉆井隊(duì)承鉆，2023年12月26日7時(shí)15分，在拆井口采油樹(shù)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生井噴失控事故。井噴事故案例分析二、事故經(jīng)過(guò)該井進(jìn)展裸眼試油射孔后，坐封隔器不成功，油、套管相互連通，壓力上升。打算進(jìn)展壓井，壓井之后靜止觀看時(shí)，套壓上升。再次壓井后10分鐘拆井口采油樹(shù)。當(dāng)?shù)蹰_(kāi)采油樹(shù)約2分鐘左右，井口有稍微外溢。于是搶接油管變扣接頭及旋塞，此時(shí)泥漿噴出高度已達(dá)2m左右，搶接失敗。試油監(jiān)視到現(xiàn)場(chǎng)后指揮重新?lián)屟b采油樹(shù)，再次失敗，這時(shí)井口泥漿已噴出鉆臺(tái)面以上，最終導(dǎo)致井噴失控。井噴事故案例分析1、直接緣由

三、緣由分析井噴事故案例分析在液柱壓力沒(méi)有平衡地層壓力的狀況下，進(jìn)展拆井口作業(yè)，是導(dǎo)致井噴失控事故的直接緣由。2、間接緣由違反了壓井之后再觀看8-12小時(shí)進(jìn)展作業(yè)的技術(shù)指令。壓井之后，只觀看了10分鐘。違反了正反擠壓井作業(yè)的指令，只進(jìn)展了反擠壓井。作業(yè)前，沒(méi)有將油管變扣接頭與鉆桿旋塞進(jìn)展連接，延誤了搶裝井口時(shí)間。井噴事故案例分析

3、治理緣由甲方現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視人員在夜間進(jìn)展換裝井口高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，沒(méi)有到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。乙方?jīng)]有依據(jù)規(guī)定，在進(jìn)展換裝井口高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，通知甲方監(jiān)視和技術(shù)部人員?，F(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有制定硫化氫安全防護(hù)和應(yīng)急措施，沒(méi)有配備檢測(cè)儀和呼吸器，在井噴時(shí)人員被迫逃離。60130鉆井隊(duì)的技術(shù)人員是2023年林業(yè)學(xué)院林業(yè)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的，現(xiàn)場(chǎng)閱歷嚴(yán)峻缺乏，導(dǎo)致消失簡(jiǎn)單狀況后，現(xiàn)場(chǎng)得不到應(yīng)有的技術(shù)支持。井噴事故案例分析施工前必需將變扣接頭與鉆桿旋塞連接好。起管柱前，必需要壓穩(wěn)地層。起管柱過(guò)程中，必需要按規(guī)定灌滿(mǎn)壓井液。拆裝井口前，必需要按規(guī)定時(shí)間靜止觀看。拆裝井口過(guò)程中，必需快速連續(xù)作業(yè)。在“三高”地區(qū)作業(yè)，必需制定安全防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案，配備氣體檢測(cè)儀和正壓呼吸器。井噴事故案例分析應(yīng)吸取的教訓(xùn)：案例二遼河黃26-34井井噴著火事故案例分析井噴事故案例分析一、根本狀況黃26-34井是一口生產(chǎn)井，地質(zhì)構(gòu)造位于黃5井區(qū)，屬低壓油層。遼河石油勘探局興隆工程技術(shù)處作業(yè)十五隊(duì)擔(dān)當(dāng)該井的調(diào)層作業(yè)。2023年2月4日3時(shí)05分，測(cè)井公司射孔16隊(duì)進(jìn)展電纜輸送射孔作業(yè)施工時(shí)，發(fā)生井噴失控著火事故。井噴事故案例分析二、事故經(jīng)過(guò)該井射孔通知單注明射孔層位的油氣顯示綜合解釋結(jié)果為油層及低壓油層。射孔承受電纜輸送方式，共7炮。2023年2月4日2時(shí)56分，當(dāng)完成第一炮射孔，電纜提出100米時(shí)，發(fā)生井涌，隨后進(jìn)展剪切射孔電纜、搶關(guān)放炮閘門(mén)失敗，導(dǎo)致井噴失控，3時(shí)5分左右井口著火。井噴事故案例分析1、直接緣由

三、緣由分析射孔前沒(méi)有按設(shè)計(jì)要求用鹵水進(jìn)展壓井作業(yè)。測(cè)井解釋為低壓油層，實(shí)際射開(kāi)后為氣層，致使液注壓力沒(méi)有平衡地層壓力，導(dǎo)致井噴。剪切電纜延誤時(shí)間，放炮閘門(mén)失效，導(dǎo)致井噴失控。井下地層含有自然氣，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安裝壓井管線(xiàn)和放噴管線(xiàn)，造成井噴后井口著火。井噴事故案例分析2、間接緣由射孔過(guò)程中沒(méi)有專(zhuān)人觀看井口，未能準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察井噴征兆。電纜鉗不配套，剪切電纜延誤時(shí)間。放炮閘門(mén)失效，導(dǎo)致井口關(guān)閉失敗。井噴事故案例分析

3、治理緣由作業(yè)隊(duì)未執(zhí)行施工前的申報(bào)批準(zhǔn)制度；未建立作業(yè)施工方案設(shè)計(jì)與分級(jí)審批程序；作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，沒(méi)有制定有關(guān)的防范措施和應(yīng)急措施。安全監(jiān)視人員配備缺乏，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視不到位，致使基層作業(yè)隊(duì)在未依據(jù)設(shè)計(jì)要求進(jìn)展壓井作業(yè)時(shí)，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察。井控日常演練沒(méi)有落到實(shí)處，實(shí)戰(zhàn)性差，井噴初期延誤時(shí)機(jī)，造成事故擴(kuò)大。放炮閘門(mén)沒(méi)有定期進(jìn)展檢測(cè)、試壓。井噴事故案例分析必需提高測(cè)井解釋的準(zhǔn)確性，對(duì)于已經(jīng)開(kāi)發(fā)的區(qū)塊，要充分考慮到周遍注水井以及地層漏串產(chǎn)生的影響。必需合理選擇射孔方式，對(duì)于高壓層、氣層井以及探井應(yīng)建議實(shí)行油管輸送射孔。電纜輸送射孔或測(cè)井作業(yè)必需配備電纜剪切工具，并放置于便于操作的位置。電纜射孔作業(yè)必需安裝防噴裝置，并保證完好有效。鉆井、井下、測(cè)井、射孔等施工作業(yè)必需做好坐崗觀看液面工作。井噴事故案例分析應(yīng)吸取的教訓(xùn)：案例三西南“1.20”爆炸著火事故案例分析火災(zāi)爆炸事故分析

一、根本狀況西南油氣田分公司輸氣治理處富加站位于四川省眉山市仁壽縣富加鎮(zhèn)，是集過(guò)濾、分別、調(diào)壓、計(jì)量、配氣等為一體的綜合性輸氣站。2023年1月20日，在對(duì)威青、威成線(xiàn)場(chǎng)站進(jìn)展適應(yīng)性大修、改造過(guò)程中，相繼發(fā)生三次爆炸事故，造成10人死亡、3人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失995萬(wàn)元?；馂?zāi)爆炸事故分析

二、事故經(jīng)過(guò)該工程于2023年9月1日開(kāi)工，12月15日完工，并已完成停氣碰頭、置換空氣等工作。2023年1月20日12時(shí)17分，富加站至文宮站方向距離工藝裝置區(qū)約60米處的威青線(xiàn)Φ720管線(xiàn)突然發(fā)生爆炸著火，緊接著在距離第一次爆炸點(diǎn)9.4米處發(fā)生其次次爆炸。12時(shí)20分左右，距工藝裝置區(qū)約63米處，發(fā)生第三次爆炸?；馂?zāi)爆炸事故分析

1、直接緣由

三、緣由分析由于管材螺旋焊縫存在缺陷，管道在內(nèi)壓作用下被撕裂，泄漏自然氣攜帶出的硫化亞鐵粉末遇空氣氧化自燃，引發(fā)自然氣管外爆炸。因第一次爆炸后的猛烈燃燒，使管內(nèi)自然氣產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓，造成局部高熱空氣快速回流管內(nèi)與自然氣混合，相繼引發(fā)其次次爆炸和第三次爆炸?；馂?zāi)爆炸事故分析

2、間接緣由威青線(xiàn)大修工程投產(chǎn)方案沒(méi)有承受氮?dú)庵脫Q，直接用自然氣置換，致使自然氣與空氣混合，形成爆炸氣體。富加站值班宿舍與場(chǎng)站安全距離不夠，應(yīng)急逃命通道選在管線(xiàn)上方，致使爆炸時(shí)，人員傷亡嚴(yán)峻。員工家屬違反規(guī)定住在值班宿舍，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大?；馂?zāi)爆炸事故分析

3、治理緣由安全隱患整改力度不夠。該站集輸系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施老化，長(zhǎng)期輸送含硫自然氣造成腐蝕，使管道本身存在大量隱患。在管線(xiàn)、場(chǎng)站的安全距離內(nèi)建房，管道占?jí)弘[患嚴(yán)峻。管道治理部門(mén)對(duì)管道維護(hù)狀況的監(jiān)視檢查不力，致使管道四周植物叢生，加速了管道的腐蝕破壞。關(guān)鍵作業(yè)沒(méi)有主管業(yè)務(wù)處室到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展監(jiān)視，投產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展把關(guān)?；馂?zāi)爆炸事故分析

火災(zāi)爆炸事故分析

對(duì)全部易燃易爆氣體的停氣碰頭、置換作業(yè)都必需使用氮?dú)膺M(jìn)展置換。對(duì)儲(chǔ)存、集輸、生產(chǎn)易燃易爆氣體、液體的裝置、管線(xiàn)等必需實(shí)行防化學(xué)腐蝕措施，并按要求定期進(jìn)展檢測(cè)。在易燃易爆氣體、液體的管線(xiàn)、場(chǎng)站安全距離內(nèi)制止修建房屋、宿舍，必需合理選擇應(yīng)急逃命通道。對(duì)于投產(chǎn)、大修改造等關(guān)鍵施工必需要有領(lǐng)導(dǎo)干部和現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)視進(jìn)展嚴(yán)格把關(guān)。應(yīng)吸取的教訓(xùn)：案例四克拉2氣田“6.3”爆炸事故案例分析火災(zāi)爆炸事故分析

一、根本狀況克拉2氣田中心處理廠位于新疆庫(kù)車(chē)縣以西拜城縣境內(nèi)，是亞洲最大的中心處理廠。該廠六套高壓低溫脫水脫烴裝置是自然氣處理的核心裝置，2023年12月1日以來(lái)相繼投產(chǎn)。2023年6月3日，該廠第六套低溫分別器在投產(chǎn)運(yùn)行中發(fā)生爆炸，隨后引起干氣聚攏器連鎖爆炸、著火，共造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失928.17萬(wàn)元?；馂?zāi)爆炸事故分析

第6套脫水脫烴裝置二、事故經(jīng)過(guò)2023年6月3日，該廠組織投運(yùn)第六脫水脫烴裝置。10時(shí)50分對(duì)裝置區(qū)開(kāi)頭進(jìn)氣建壓，運(yùn)行正常。15時(shí)10分，低溫分別器突然發(fā)生爆炸，爆炸碎片擊穿干氣聚結(jié)器，引起連鎖爆炸并著火?；馂?zāi)爆炸事故分析

克拉2中心處理廠爆炸示意圖主控室入口亡人點(diǎn)化驗(yàn)室6號(hào)裝置5號(hào)裝置4號(hào)裝置3號(hào)裝置首站裝置凝析油罐損毀點(diǎn)爆炸點(diǎn)損毀點(diǎn)1、直接緣由

三、緣由分析由于焊接缺陷，導(dǎo)致低溫分別器在正常操作條件下，開(kāi)裂泄漏后發(fā)生物理爆炸，爆炸裂片擊穿干氣聚結(jié)器，引起連鎖爆炸?；馂?zāi)爆炸事故分析

內(nèi)表面沒(méi)有化學(xué)爆炸的燃燒跡象干氣聚結(jié)器外殼被爆炸碎片擊穿2、間接緣由在材料選用上對(duì)低溫分別器復(fù)材和基材兩種材料制造工藝了解不夠，導(dǎo)致制造過(guò)程中基材產(chǎn)生肯定程度的脆化。焊接工藝不完善，制造工藝不成熟，造成焊接中產(chǎn)生裂紋及其他焊接缺陷。值班室與裝置安全距離不夠，爆炸時(shí)，導(dǎo)致值班人員2人死亡?；馂?zāi)爆炸事故分析

儀表接收焊接融合缺陷人工焊接夾渣處對(duì)應(yīng)斷裂面

3、治理緣由制造廠治理松懈。該廠制造過(guò)程中焊接工藝不完善，制造工藝不成熟，造成焊縫中產(chǎn)生裂紋及其它焊接缺陷；探傷檢測(cè)和審核等過(guò)程把關(guān)不嚴(yán)，造成低溫分別器存在較多質(zhì)量問(wèn)題。駐廠監(jiān)檢把關(guān)不嚴(yán)。西安鍋檢所在未嚴(yán)格依據(jù)檢驗(yàn)規(guī)定對(duì)新型材料的焊接工藝進(jìn)展評(píng)定和確認(rèn)的狀況下，發(fā)放了安全監(jiān)視檢驗(yàn)合格證書(shū)。監(jiān)造把關(guān)不嚴(yán)。監(jiān)造單位沒(méi)有認(rèn)真履行監(jiān)造職責(zé)，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察制造缺陷，并催促制造廠對(duì)缺陷進(jìn)展處理?；馂?zāi)爆炸事故分析

必需嚴(yán)格執(zhí)行選購(gòu)程序，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備生產(chǎn)廠家資質(zhì)的審查和購(gòu)置過(guò)程中的質(zhì)量掌握，從源頭上消退隱患。對(duì)于重點(diǎn)設(shè)備設(shè)施的制造，必需進(jìn)展駐廠監(jiān)造，投產(chǎn)前，必需經(jīng)地方政府部門(mén)檢測(cè)合格。重點(diǎn)工程和工程，必需在確保安全的前提下施工，不能片面追求施工進(jìn)度?；馂?zāi)爆炸事故分析

應(yīng)吸取的教訓(xùn)：案例五長(zhǎng)慶“3·30”一氧化碳中毒事故案例分析中毒事故案例分析

一、根本狀況長(zhǎng)慶盛源公司是在甘肅省慶陽(yáng)市注冊(cè)的具有獨(dú)立法人資格的公司。其股本構(gòu)成為：長(zhǎng)慶石油勘探局集體資產(chǎn)投資治理中心持股19.62%，井下技術(shù)作業(yè)處職工持股80.38%。試油171隊(duì)是該公司下屬的基層隊(duì)。2023年3月29日，該隊(duì)在西峰油田莊58-21井進(jìn)展射孔、高能氣體壓裂施工過(guò)程中，先后三人進(jìn)入計(jì)量罐內(nèi)，因CO中毒死亡。中毒事故案例分析

勘探局集體資產(chǎn)投資管理中心19.62%井下技術(shù)作業(yè)處職工持股80.38%二、事故經(jīng)過(guò)2023年3月29日，試油171隊(duì)在西峰油田莊58-21井進(jìn)展射孔、高能氣體壓裂施工過(guò)程中，因循環(huán)出口水籠帶與儲(chǔ)罐連接由壬喪失，操作工王某入罐進(jìn)展捆綁作業(yè)，由于循環(huán)壓力高，捆綁不牢，再次入罐捆綁時(shí)昏倒。兩名同班作業(yè)人員覺(jué)察后，佩戴過(guò)濾式防硫化氫面具，先后進(jìn)入罐救人，并相繼昏倒。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)其他人員的全力搶救，將三人從罐內(nèi)全部救出，送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。中毒事故案例分析

被拖倒的大罐1、直接緣由

三、緣由分析

計(jì)量罐內(nèi)因射孔、高能氣體壓裂產(chǎn)生的高濃度CO氣體，造成違章進(jìn)入計(jì)量罐內(nèi)的三人中毒死亡。中毒事故案例分析

由此進(jìn)入大罐大量CO氣體2、間接緣由罐內(nèi)管線(xiàn)連接由壬喪失，人員進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)展捆綁作業(yè)。作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)前未經(jīng)許可，在沒(méi)有對(duì)罐內(nèi)的氣體進(jìn)展檢測(cè)的狀況下，擅自進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)展作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有配備氣體檢測(cè)儀和正壓呼吸器等設(shè)施。錯(cuò)誤佩戴過(guò)濾式防硫化氫面具進(jìn)展救人，造成事故擴(kuò)大。有毒區(qū)域的氧氣占體積的18%以下、有毒氣體占總體積2%以上的地方，各型過(guò)濾式防毒面具都不能起到防護(hù)作用。中毒事故案例分析

3、治理緣由風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估不全面。該公司對(duì)長(zhǎng)期使用的高能氣體壓裂可能存在的CO中毒風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有進(jìn)展全面的HSE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，導(dǎo)致地質(zhì)、工程設(shè)計(jì)無(wú)相關(guān)防護(hù)設(shè)計(jì)內(nèi)容，更沒(méi)有編制高能氣體壓裂安全操作規(guī)程。安全培訓(xùn)不到位。員工對(duì)應(yīng)急學(xué)問(wèn)把握不扎實(shí)，關(guān)鍵時(shí)刻錯(cuò)誤選用防毒面具入罐?；鶎痈刹窟`章指揮。副隊(duì)長(zhǎng)違反“大罐未經(jīng)檢查、允許，不準(zhǔn)進(jìn)入施工”的規(guī)定，違章指揮員工進(jìn)罐作業(yè)。中毒事故案例分析

有限空間作業(yè)前必需要對(duì)罐內(nèi)氣體含量進(jìn)展全面檢測(cè)，合格前方可進(jìn)入。在進(jìn)入有限空間或有毒有害場(chǎng)所進(jìn)展應(yīng)急搶救時(shí)，必需戴正壓呼吸器。必需深入了解和把握在用工藝、技術(shù)有關(guān)化學(xué)反響機(jī)理，以及反響后產(chǎn)生物的理化性質(zhì)，有針對(duì)性地實(shí)行防范措施。應(yīng)吸取的教訓(xùn)：中毒事故案例分析

案例六大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治鲋卸臼鹿拾咐治?/p>

一、根本狀況2023年2月20日上午，大慶建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐分公司依據(jù)大慶化工集團(tuán)甲醇分公司的安排，到合成氨裝置火炬系統(tǒng)檢查蒸汽伴熱系統(tǒng)凍堵泄漏狀況。在檢查臥式阻火器水封罐罐內(nèi)是否有漏點(diǎn)過(guò)程中，三人先后進(jìn)入罐內(nèi)，因氮?dú)庵舷⑺劳?。中毒事故案例分?/p>

二、事故經(jīng)過(guò)2023年2月20日上午，大慶建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐分公司經(jīng)理馬某帶著3名員工，依據(jù)要求沿線(xiàn)檢查火炬系統(tǒng)，當(dāng)檢查到阻火器水封罐外時(shí)，覺(jué)察有一閘門(mén)凍裂，當(dāng)時(shí)分析罐內(nèi)是否也存在凍裂現(xiàn)象，于是在沒(méi)有經(jīng)任何請(qǐng)示，不了解罐內(nèi)狀況的前提下，擅自打算進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)展檢查。由于罐內(nèi)布滿(mǎn)氮?dú)?，于某?dāng)即窒息暈倒，其他二人先后盲目進(jìn)罐施救，也相繼暈倒，導(dǎo)致三人死亡。中毒事故案例分析

1、直接緣由三、緣由分析臥式阻火器水封罐內(nèi)布滿(mǎn)氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)的三人窒息并快速昏迷，導(dǎo)致死亡。中毒事故案例分析

2、間接緣由未辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)許可，未對(duì)容器內(nèi)氣體進(jìn)展檢測(cè)分析，盲目進(jìn)罐作業(yè)。消失險(xiǎn)情后，在未佩戴正壓呼吸器的狀況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。中毒事故案例分析

3、治理緣由臨時(shí)性檢修理工程生產(chǎn)組織混亂。此次作業(yè)沒(méi)有下達(dá)任務(wù)通知書(shū)，沒(méi)有進(jìn)展技術(shù)交底和告知有關(guān)安全留意事項(xiàng)，球罐公司施工前未經(jīng)許可自行組織施工。建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)治理混亂。對(duì)進(jìn)入關(guān)鍵重要部位的外來(lái)人員無(wú)人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無(wú)人監(jiān)管，罐內(nèi)布滿(mǎn)氮?dú)?，卻沒(méi)有明顯的安全標(biāo)識(shí)。施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。對(duì)施工作業(yè)中存在的危害沒(méi)有進(jìn)展識(shí)別、評(píng)估，沒(méi)有按規(guī)定辦理作業(yè)許可證。基層干部帶頭違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)展施救。中毒事故案例分析

必需對(duì)儲(chǔ)存、充裝有毒有害氣體的容器、場(chǎng)所設(shè)置警識(shí)標(biāo)志。必需加強(qiáng)對(duì)施工相關(guān)方的治理，準(zhǔn)時(shí)與相關(guān)方簽訂安全協(xié)議，進(jìn)一步明確雙方的責(zé)任義務(wù)。必需加強(qiáng)對(duì)外來(lái)施工人員治理，做好有關(guān)安全防范措施交底。在有毒有害場(chǎng)所發(fā)生事故進(jìn)展應(yīng)急搶救時(shí)，必需穿戴正壓呼吸器。應(yīng)吸取的教訓(xùn)：中毒事故案例分析

案例七大港“10.12”硫化氫中毒事故案例分析中毒事故案例分析

一、根本狀況中毒事故案例分析

1995年以來(lái)，第三修井分公司在滄州小集油田始終承受氨基磺酸除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。2023年10月5-12日，井下作業(yè)公司306隊(duì)在小6-3井進(jìn)展除垢作業(yè)前的配液作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生硫化氫中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，1人受傷。二、事故經(jīng)過(guò)2023年10月5日至12日，306隊(duì)依據(jù)甲方設(shè)計(jì)要求在小6-3井進(jìn)展換管柱作業(yè)。起管柱過(guò)程中發(fā)生油管斷裂，并進(jìn)展打撈施工。覺(jué)察井內(nèi)結(jié)垢嚴(yán)峻，12日上午向甲方進(jìn)展匯報(bào)。甲方打算先進(jìn)展除垢作業(yè)，并下發(fā)《設(shè)計(jì)變更通知單》。井下第三修井分公司生產(chǎn)技術(shù)部組織編寫(xiě)施工設(shè)計(jì)，經(jīng)審核、審批后，交作業(yè)隊(duì)組織施工。10月12日下午，該隊(duì)接到設(shè)計(jì)后，由技術(shù)員進(jìn)展技術(shù)交底，副隊(duì)長(zhǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)施工：按設(shè)計(jì)要求清理儲(chǔ)液罐內(nèi)井下返出物。將40袋除垢劑搬至罐頂平臺(tái)上。副隊(duì)長(zhǎng)帶著其他3名員工站在平臺(tái)上向罐內(nèi)倒除垢劑。19時(shí)50分，當(dāng)?shù)怪恋?4袋(每袋25千克)時(shí)，4人突然暈倒，其中3人掉入罐內(nèi)，1人倒在平臺(tái)上，現(xiàn)場(chǎng)人員覺(jué)察后：馬上將倒在平臺(tái)上的人員搶救到安全地帶。感覺(jué)有難聞氣味，疑心是有害氣體中毒，沒(méi)有貿(mào)然入罐搶救。馬上向分公司匯報(bào)，并向周邊作業(yè)隊(duì)求救。除垢劑的主要成分氨基磺酸與儲(chǔ)液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反響，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。1、直接緣由

H++S2-→H2SH2S氨基磺酸硫化亞鐵三、緣由分析中毒事故案例分析

該井含有大量硫酸根離子。地層水硫酸根離子898毫克/升；注入水硫酸根離子2402毫克/升。該井含有大量硫酸鹽復(fù)原菌。在77小時(shí)內(nèi)，其生殖量到達(dá)25000個(gè)/毫升，是SY/T5329-94標(biāo)準(zhǔn)要求“不大于1000個(gè)/毫升”的25倍。硫化亞鐵產(chǎn)生的緣由經(jīng)檢測(cè)分析：硫酸根離子在大量硫酸鹽復(fù)原菌的作用下，由正6價(jià)硫離子被復(fù)原成負(fù)2價(jià)硫離子，負(fù)2價(jià)硫離子與亞鐵離子發(fā)生化學(xué)反響，產(chǎn)生硫化亞鐵。硫化亞鐵在洗井時(shí)返出地面，滯留在配液罐中，返出物中硫化亞鐵含量高達(dá)62.4%。S+6S-2通過(guò)生物復(fù)原作用S+4S-2+Fe+2=FeS2、間接緣由配液罐底未清理潔凈。罐底存有洗井作業(yè)時(shí)的返出物，其中含有大量硫化亞鐵。配液罐構(gòu)造不合理。罐底有三道高5CM左右的加強(qiáng)筋，僅有一個(gè)排放口，罐內(nèi)殘泥不便于去除潔凈；罐頂工作面小，未安裝防護(hù)格柵?，F(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)特別氣味沒(méi)有警覺(jué)，連續(xù)盲目作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不利于有毒氣體集中。當(dāng)日天氣無(wú)風(fēng)、空氣潮濕，硫化氫氣體不易集中，導(dǎo)致濃度急劇增高，人員在短時(shí)間內(nèi)中毒暈倒。中毒事故案例分析

3、治理緣由風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面。沒(méi)有對(duì)成熟工藝在特定環(huán)境條件下的風(fēng)險(xiǎn)引起足夠重視，沒(méi)有識(shí)別出配液作業(yè)會(huì)產(chǎn)生硫化氫風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)章制度不落實(shí)。制度和設(shè)計(jì)明確要求配液前